細(xì)菌性痢疾醫(yī)學(xué)

細(xì)菌性痢疾 概述 細(xì)菌性痢疾 簡稱菌痢 由志賀菌屬細(xì)菌引起的常見腸道傳染病以發(fā)熱 腹痛 腹瀉 里急后重感及粘液膿血便為特征 嚴(yán)重者可以出現(xiàn)感染性休克和 或 中毒性腦病里急 常有下腹不適和便意 肛門重墜感明顯后重 排便后癥狀無明顯改善以直腸 乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹饕±碜兓?病原學(xué) 一 抗原結(jié)構(gòu)痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬 革蘭陰性桿菌 無鞭毛 莢膜 不形成芽胞 有菌毛 需氧菌 兼性厭氧 不活動依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同 分為A B C D四群 即痢疾志賀菌 福氏志賀菌 鮑氏志賀菌及宋內(nèi)志賀菌B群感染易轉(zhuǎn)為慢性 D群感染癥狀輕 不典型 A群感染癥狀嚴(yán)重 病原學(xué) 二 抵抗力痢疾桿菌對外界環(huán)境有一定抵抗力 D群 B群 A群在蔬菜 瓜果及被污染物品上可存活1 3周在陰暗 潮濕 冰凍條件下能生長數(shù)周在糞便中存活時間的長短同氣溫 糞便中雜菌有關(guān)日光照射30min 加熱至60 10min或100 1min殺滅 對酸及一般消毒劑均很敏感 5 三 毒素各型痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素 endotoxin 是引起發(fā)熱 全身毒血癥及休克的主要原因 痢疾志賀菌 A群和個別D群 還產(chǎn)生外毒素 exotoxin 具有神經(jīng)毒 細(xì)胞毒與腸毒素作用 從而引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn) 外毒素與內(nèi)毒素的主要區(qū)別 了解 流行病學(xué) 傳染源 患者和帶菌者傳播途徑 糞 口途徑 食物型傳播 水型傳播 痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出 通過污染的手 食品 水源或生活接觸 或蒼蠅 蟑螂等間接方式傳播 流行病學(xué) 人群易感性 普遍易感學(xué)齡前兒童患病多 與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān) 成人患者同機(jī)體抵抗力降低 接觸感染機(jī)會多有關(guān) 病后可獲得一定的免疫力 但持續(xù)時間短 不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫可重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病 流行病學(xué) 流行特征 全年散發(fā) 夏秋多見氣溫條件適合痢菌生長繁殖蒼蠅多 傳播媒介多天熱易感者喜冷飲及生食瓜果蔬菜等食品胃腸道防御功能降低 如大量飲水后胃酸等消化液被稀釋 抵御痢菌能力下降 部隊因流動性大 衛(wèi)生條件及設(shè)施差時易致流行 發(fā)病機(jī)理與病理變化 發(fā)病機(jī)理痢疾桿菌胃胃酸殺滅未被殺滅的細(xì)菌腸道 正常人腸道菌群對外來菌有拮抗作用 腸粘膜表面可分泌特異性IgA 阻止細(xì)菌吸附侵襲 機(jī)體抵抗力 病原菌數(shù)量多 致病力強(qiáng) 菌痢 痢菌菌毛貼附 侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖基底膜固有層增殖 裂解 釋放內(nèi)毒素 外毒素局部炎癥反應(yīng)小血管循環(huán)障礙全身毒血癥 大部分細(xì)菌在固有層被單核 巨噬細(xì)胞噬殺滅 少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié) 也很快被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消滅 因此痢疾桿菌菌血癥少見 發(fā)病機(jī)理 當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙水腫 滲出 上皮細(xì)胞變性 壞死淺表性潰瘍等炎性病變 刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動增加腹痛 腹瀉 里急后重 粘液膿血便 粘液 細(xì)胞碎屑 中性粒細(xì)胞 滲出液和血液 感染細(xì)菌釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱和毒血癥 釋放血管活性物質(zhì) 引起急性微循環(huán)衰竭 導(dǎo)致感染性休克 DIC及重要臟器功能衰竭 表現(xiàn)為中毒性菌痢感染A群菌釋放外毒素 不可逆性地抑制蛋白質(zhì)合成 導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷 引起出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征 可出現(xiàn)水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 病理變化 急性期菌痢 累及整個結(jié)腸 以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著 呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥 充血 水腫 出血點或粘膜下斑片狀出血 腸腔充滿粘膿血性滲出液 粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍 很少并發(fā)腸出血和腸穿孔 重癥病例可見潰瘍修復(fù)過程中呈干涸的爛泥坑改變慢性期菌痢 可有輕度充血和水腫 粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀 血管紋理不清潰瘍修復(fù)過程中呈凹陷性疤痕 周圍粘膜呈息肉狀但少見腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄中毒型 結(jié)腸局部病變輕 但全身可有多臟器的微血管痙攣及通透性增加 突出的病理改變?yōu)榇竽X及腦干水腫 神經(jīng)細(xì)胞變性 臨床表現(xiàn) 潛伏期 一般為1 4天 數(shù)小時至7天 病前多有不潔飲食史急性菌痢 普通型 典型 輕型 非典型 重型中毒性菌痢慢性菌痢 臨床表現(xiàn) 普通型 急性典型 病程約1 2周左右起病急 畏寒 發(fā)熱 多為39 以上伴頭昏 頭痛 惡心等全身中毒癥狀腹痛 腹瀉 粘液膿血便 伴里急后重腸鳴音亢進(jìn) 左下腹壓痛明顯少數(shù)患者可因嘔吐嚴(yán)重 補(bǔ)液不及時脫水 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 發(fā)生繼發(fā)性休克 尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼兒 可有生命危險極少數(shù)患者病情加重可能 轉(zhuǎn)成中毒型菌痢 臨床表現(xiàn) 輕型 急性非典型 一般不發(fā)熱或有低熱 腹痛輕 腹瀉次數(shù)少 每日10次以內(nèi) 粘液多 一般無肉眼膿血便 無里急后重 病程一般為一周左右重型 年老體弱 營養(yǎng)不良患者 腹瀉30次 日以上 稀水膿血便 腹痛 里急后重明顯 常伴嘔吐 后期嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹 外周循環(huán)衰竭 急性中毒型 此型多見于2 7歲健壯兒童起病急驟 進(jìn)展迅速 病情危重 病死率高突然畏寒 高熱起病 全身中毒癥狀嚴(yán)重 腸道癥狀不明顯依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型 臨床表現(xiàn) 休克型 周圍循環(huán)衰竭型 較常見 以感染性休克為主要表現(xiàn) 面色蒼白 口唇或甲紫紺 四肢濕冷 血壓下降 脈壓差變小 20mmHg 脈搏細(xì)速 心率快 心音弱 尿少或無尿 意識障礙 臨床表現(xiàn) 腦型 呼吸衰竭型 早期 劇烈頭痛 頻繁嘔吐 典型呈噴射狀嘔吐 面色蒼白 口唇發(fā)灰 伴嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙晚期 反復(fù)驚厥 血壓下降 脈細(xì)速呼吸節(jié)律不齊 深淺不勻中樞性呼吸衰竭瞳孔不等大 忽大忽小 對光反應(yīng)遲鈍甚至消失肌張力增高 腱反射亢進(jìn) 可出現(xiàn)病理反射意識障礙明顯加深甚至昏迷 臨床表現(xiàn) 混合型 以上兩型同時或先后存在是最為嚴(yán)重的一種臨床類型 病死率極高 90 可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭 臨床表現(xiàn) 慢性菌痢 菌痢反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈超過2個月以上者稱作慢性菌痢 多與急性期治療不及時或不徹底 細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 也常因飲食不當(dāng) 受涼 過勞或精神因素等誘發(fā)依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型 臨床表現(xiàn) 慢性遷延型 發(fā)生率約10 常有腹部不適或隱痛 腹脹 腹瀉 粘膿血便等 消化道癥狀時輕時重 遷延不愈可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)病程久之可有失眠 多夢 健忘等神經(jīng)衰弱癥狀伴乏力 消瘦 食欲下降 貧血等表現(xiàn)左下腹壓痛 可捫及條索狀乙狀結(jié)腸 臨床表現(xiàn) 慢性痢疾急性發(fā)作型 此型約占5 其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢但程度輕 發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史 除外同群痢菌再感染 或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染慢性隱匿型 此型發(fā)生率約2 3 一年內(nèi)有菌痢史 臨床癥狀消失2個月以上 但糞培養(yǎng)可檢出痢菌 乙狀結(jié)腸鏡檢查 并發(fā)癥及后遺癥 并發(fā)癥痢疾桿菌菌血癥 主要見于營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者 發(fā)病后1 2天病死率高 46 及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率溶血性尿毒癥綜合征 hemolyticuremicsyndrome HUS 為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥 主要見于痢疾志賀菌感染 可能與內(nèi)毒素血癥 細(xì)胞毒素 免疫復(fù)合物沉積有關(guān)常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿 尿呈醬油色 而被發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血 高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭 出血傾向及血小板減少皮質(zhì)激素治療有效關(guān)節(jié)炎 菌痢后2周內(nèi) 可能為變態(tài)反應(yīng) 累及大關(guān)節(jié) 激素治療可迅速緩解 后遺癥 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 可有耳聾 失語及肢體癱瘓等癥狀 實驗室檢查 血常規(guī) 急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加中毒型菌痢可達(dá)15 30 109 L以上 可見核左移慢性菌痢常有輕度貧血象糞便常規(guī) 鏡檢 可見較多白細(xì)胞 15個 高倍視野 或成堆膿細(xì)胞少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞血水便者紅細(xì)胞可滿視野細(xì)菌培養(yǎng) 檢出痢菌可確診應(yīng)取早期 新鮮 勿與尿液混合 多次送檢 可提高檢出陽性率 實驗室檢查 乙狀結(jié)腸鏡檢查 急性期 可見腸粘膜明顯充血 高度水腫 點片狀出血 糜爛 潰瘍大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變慢性期 腸粘膜多呈顆粒狀 血管紋理不清 粘膜呈蒼白肥厚 可見息肉或瘢痕等改變 診斷 流行病學(xué)資料 菌痢多發(fā)生于夏秋季節(jié)多見于學(xué)齡前兒童病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史主要臨床表現(xiàn)實驗室檢查 鑒別診斷 鑒別診斷 其他細(xì)菌性腸道感染 空腸彎曲菌腸炎 臨床 糞便難鑒別 分離病原菌大腸埃希菌感染 分離病原菌細(xì)菌性胃腸型食物中毒 急性腸套疊 急性壞死性出血性小腸炎 鑒別診斷 中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別高熱驚厥 此癥多見嬰幼兒既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史 有引起高熱驚厥的病因及誘發(fā)因素一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退中毒性肺炎 多有受涼史 多伴感染性休克肺炎癥狀與體征胸部X光片提示肺部感染證據(jù)無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)糞便 包括肛試 檢查無特殊發(fā)現(xiàn) 鑒別診斷 流行性乙型腦炎 乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程 其極重型亦需2 3天 較中毒型菌痢為晚 循環(huán)衰竭少見 意識障礙和腦膜刺激征明顯糞便 包括肛試與灌腸 鏡檢無異常糞便細(xì)菌培養(yǎng)陰性腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值其他細(xì)菌引起的感染性休克 血液及糞便細(xì)菌培養(yǎng) 鑒別診斷 慢性菌痢直腸癌 結(jié)腸癌 慢性血吸蟲病 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病原學(xué)檢查 病理和結(jié)腸鏡 預(yù)后 急性菌痢 一般預(yù)后良好 發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力 2周左右可痊愈少數(shù)急性菌痢患者可因治療不當(dāng)或不及時 或因體質(zhì)衰弱等因素 轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂中毒型菌痢 因診治不及時 病死率高極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重 可發(fā)生中毒性腦病可遺留不同程度的神經(jīng)精神癥狀 急性菌痢的治療 急性菌痢的治療一般治療 臥床休息 消化道隔離易消化 高熱量 高維生素飲食退熱 止痙 口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液中毒癥狀嚴(yán)重時用氫化可的松100mg 急性菌痢的治療 病原治療由于耐藥菌株增加 最好應(yīng)用 2種抗菌藥物 可酌情選用下列各種藥物 1 喹諾酮類 氟哌酸0 2 0 4Tid作用于細(xì)菌DNA 阻止DNA合成 有殺菌效果 此外組織滲透性強(qiáng) 少有耐藥產(chǎn)生2 磺胺類 復(fù)方新諾明 SMZco 2 次Bid 首次加倍 兒童酌減 連用5 7日3 慶大霉素 8萬uimBid 小兒3000 5000u kg 日 丁胺卡那霉素 磷霉素等4 黃連素 0 4gTid 中毒性菌痢的治療 抗感染 選擇敏感抗菌藥物 聯(lián)合用藥 靜脈給藥控制高熱與驚厥 1 物理降溫2 躁動不安或反復(fù)驚厥者 采用冬眠療法 氯丙嗪和異丙嗪1 2mg kg 肌注 2 4小時可重復(fù)一次 共2 3次循環(huán)衰竭的治療 基本同感染性休克的治療擴(kuò)充有效血容量 糾酸強(qiáng)心解除血管痙攣 維持酸堿平衡應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 治療 防治腦水腫與呼吸衰竭 山莨菪堿的應(yīng)用 既改善微循環(huán) 又有鎮(zhèn)靜作用脫水劑 20 甘露醇1 0 kg 次 4 6小時一次 可與50 葡萄糖交替使用地塞米松 0 5 1 0mg kg 次 可靜推 必要時4 6小時重復(fù)一次吸氧 1 2立升 分慎用呼吸中樞興奮劑必要時氣管內(nèi)插管與氣管切開 用人工呼吸機(jī) 治療 慢性菌痢的治療尋找誘因 對癥處置避免過度勞累 勿使腹部受涼 勿食生冷飲食當(dāng)出現(xiàn)腸道菌群失衡時 切忌濫用抗菌藥物 立即停止耐藥抗菌藥物使用 改用酶制劑或乳酸桿菌制劑 以利腸道厭氧菌生長加用B族維生素 維生素C 葉酸等灌腸 預(yù)防 管理好傳染源早期