業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)直腸癌.docVIP

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個(gè)難題，也是手術(shù)方法上爭(zhēng)論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。 病因直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。臨床表現(xiàn)1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。檢查1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時(shí)可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)。可觸及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準(zhǔn)確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術(shù)還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對(duì)直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移。診斷一般在臨床上應(yīng)對(duì)大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內(nèi)痔”等，必須進(jìn)一步檢查以排除癌腫的可能性。對(duì)直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。通過鏡檢可獲得病理診斷。治療直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。（一）手術(shù)治療分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)適用于距肛緣711cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長(zhǎng)。（三）化學(xué)治療直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年。（四）轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療1.局部復(fù)發(fā)的治療如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實(shí)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，不論是與原發(fā)灶同時(shí)存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時(shí)候再行切除，可達(dá)到同樣的效果。對(duì)部分患者而言，即使強(qiáng)烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度，則行姑息性化療。無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，采用全身化療。如果有轉(zhuǎn)移部位導(dǎo)致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應(yīng)的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術(shù)等。直腸癌的護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)：（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗等因素有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人維持目前體重不再下降，營養(yǎng)狀況逐步得到改善。（2）知識(shí)缺乏：缺乏配合手術(shù)及術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后自我護(hù)理造瘺等方面的知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)：病人主要了解配合手術(shù)及術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理造瘺的知識(shí)。（3）有感染的危險(xiǎn)：與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)后留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：留置尿管期間未發(fā)生泌尿系感染。（4）自我形象紊亂：與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)后，須永久留置人工肛門有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，能夠面對(duì)疾病和現(xiàn)實(shí)，依從護(hù)理人員的指導(dǎo)，改變不健康的生活方式。（5）潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等。1、焦慮、恐懼或絕望與癌癥威脅、個(gè)人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。根據(jù)：心煩、失眠、憂郁、無助感。2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、手術(shù)創(chuàng)傷或化療反應(yīng)有關(guān)。根據(jù)：消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。3、自我形象紊亂與人工肛門病人對(duì)自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。根據(jù)：自卑、孤獨(dú)、失落感。4、潛在并發(fā)癥排尿異常，與手術(shù)損傷盆腔神經(jīng)叢有關(guān)。根據(jù)：尿潴留。5、潛在并發(fā)癥排便異常，與排便方式改變(人工肛門)有關(guān)。根據(jù)：排便失禁。6、潛在并發(fā)癥感染，與術(shù)中術(shù)后污染、引流不暢、吻合口瘺及抵抗力低下有關(guān)。根據(jù)：傷口感染、盆腔感染、腹腔感染、尿道感染等。7、潛在并發(fā)癥瘺口周圍皮膚糜爛、瘺口腸粘膜水腫、缺血壞死、外翻脫出或內(nèi)陷，與糞便污染刺激及瘺口腸管血供不良或手術(shù)操作等因素有關(guān)。8、知識(shí)缺乏與缺乏大腸癌知識(shí)和疾病經(jīng)歷有關(guān)。5、精神愉快，保持良好的心情。給予病人鼓勵(lì)與關(guān)懷。6、飲食護(hù)理：（）.進(jìn)食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、軟飯、魚、清肉湯等，避免進(jìn)食硬、粗糙、辛辣、油膩的食物。（）.腹瀉時(shí)避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){、番薯等產(chǎn)氣的食物，避免增加腸蠕動(dòng)和增加排便的次數(shù)，可進(jìn)食米湯、粥等，并按醫(yī)生囑咐服止瀉藥，每天喝水2500ml以上；（）.惡心、嘔吐、食欲下降時(shí)少量多餐進(jìn)食，注意休息，每次放療前、后半小時(shí)避免進(jìn)食，放療后臥床半小時(shí)，以減輕反應(yīng)。7、疼痛的護(hù)理：（）、解釋疼痛原因，予以心理護(hù)理。（）、協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力。（）、指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力（）、保持病房環(huán)境安靜舒適。8、造口護(hù)理：作好人工肛門的護(hù)理,保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油,造瘺口開放前，用凡士林紗布或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口處，觀察造口處周圍腸粘膜的血運(yùn)情況，造口處腸管有無回縮、出血壞死，保持造口處皮膚清潔，用生理鹽水進(jìn)行清洗，保持造口處皮膚周圍干燥，在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等，防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸、刺激皮膚，防止局部皮膚炎癥、糜爛、發(fā)生造口周圍皮膚炎，同時(shí)觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水泡、破潰等。指導(dǎo)患者及家屬正確使用造口袋，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理根據(jù)患者情況及造口大小選擇適宜的造口袋，結(jié)腸造口及周圍皮膚并待其干燥后，除去肛門袋底盤處的粘紙，對(duì)準(zhǔn)造瘺口貼緊周圍皮膚，袋邊的凹槽與底盤扣牢，袋囊朝下，尾端反折，并用外夾關(guān)閉，必要時(shí)，用彈性的腰帶固定人工肛門袋，當(dāng)肛門袋內(nèi)充滿三分之一的排泄物時(shí)，要及時(shí)更換清洗，使用過的袋子可用中性洗滌劑和清水洗凈擦干，晾干備用。三、潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：保持皮膚清潔、干爽，每周全身擦浴12次，受壓部位皮膚每日用溫開水擦洗1次，但忌用刺激性強(qiáng)的清潔劑。對(duì)皮膚易出汗的部位如腋窩、腘窩、腹股溝等應(yīng)經(jīng)常擦洗，保持干燥；對(duì)有大、小便失禁者，應(yīng)及時(shí)擦洗，及時(shí)更換潮濕的衣被，并保持床單位的平整，兩小時(shí)更換體位一次，協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩。、造口感染：造口開放前，造口周圍皮膚用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)，造口開放后，及時(shí)清洗造口分泌物、滲液，保護(hù)周圍皮膚，更換敷料，避免感染。觀察腸造口處腸粘膜的色澤，腸管有無回縮、出血、壞死。、腸造口狹窄：術(shù)后由于疤痕攣縮，可引起造口狹窄，故應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停止肛門排氣、排便等腸梗阻的癥狀，為避免造口狹窄，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理在造口開放后予以開始擴(kuò)肛，擴(kuò)肛時(shí)用戴手套的食指及中指涂石蠟油緩慢插入造口至23指關(guān)節(jié)處，至造口內(nèi)停留35分鐘，開始每天一次，710天后改為隔天一次，造口擴(kuò)張時(shí)，動(dòng)作輕柔，手指插入造口不宜過深，以手指通過腹壁肌層至腹膜層為宜。、腸脫垂：由于切口縫合過于松弛，手術(shù)后腹內(nèi)脹氣，可使腸袢從造口旁突出，或全部脫出，故手術(shù)后要保持有效的胃腸減壓，防止腹脹，扎緊腹帶、防止脫出。、糞堵塞：由于手術(shù)后排便反射尚未建立，排便機(jī)能未完全恢復(fù)，有時(shí)糞便不能排出，結(jié)腸內(nèi)存積糞便，積累多時(shí)，可發(fā)生糞堵塞，故術(shù)后觀察患者的排便情況，若進(jìn)食34天患者仍未排便，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，多飲水，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)適當(dāng)?shù)墓嘞春妥⑷胗蛣?，同時(shí)可口服石蠟油或麻仁丸，使糞便稀軟，排出通暢。、下肢靜脈血栓：抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌、墜積性肺炎：要協(xié)助患者翻身及叩背，每2小時(shí)1次，將床頭抬高，利于排痰及呼吸道分泌物的引流。特別是早晚患者陣咳前，鼓勵(lì)患者做深呼吸，以便將痰液咳出，病室加強(qiáng)通風(fēng)，蒸汽吸入，可濕潤咽喉，稀釋痰液，有利于排痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)囑給與進(jìn)食時(shí)適當(dāng)飲水，飲食以清淡為主，避免著涼，預(yù)防感冒，加強(qiáng)口腔護(hù)理，一般用生理鹽水進(jìn)行口腔擦拭，以達(dá)到改變口腔酸堿環(huán)境，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖的作用?？谇蛔o(hù)理時(shí)棉球不可過濕，不可遺留患者口腔。、吻合口瘺：注意觀察病人有無腹膜炎的表現(xiàn)，有無腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)膿腫的表現(xiàn)，有無從切口滲出或引流管引流出稀糞樣腸內(nèi)容物等。對(duì)有大腸吻合口手術(shù)后的病人，術(shù)后日內(nèi)嚴(yán)禁灌腸，以免影響吻合口的愈合。若發(fā)生嘍，應(yīng)保持充分的、有效的引流，若引流不暢，必要時(shí)可手術(shù)重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；給予以加強(qiáng)營養(yǎng)支持。若嘍口大、滲漏糞液較多，伴有腹膜炎和盆腔膿腫者，則必須再次手術(shù)。、腸粘連：協(xié)助病人在床上翻身活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)包括鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)服用一些活血化瘀、行氣的中藥如扶正理氣湯、各種自擬的粘連松解湯或應(yīng)用一些促進(jìn)腸蠕動(dòng)的西藥如垂體后葉素、新斯的明等對(duì)防止術(shù)后早期粘連有一定幫助。10、尿路感染：導(dǎo)尿管約放置2周，必須保持其通暢，防止扭曲、受壓；觀察尿液情況，詳細(xì)記錄。每日二次進(jìn)行尿道口護(hù)理。拔管前先試行夾管，可每46小時(shí)或病人有尿意時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能，防止排尿功能障礙。四、健康教育：、飲食指導(dǎo)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食，以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多的食物。多食豆制品、蛋、魚類等，使大便干燥，便于清潔處理；出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等。、教會(huì)病人適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過度活動(dòng)增加腹壓而引起人工肛門粘膜脫出。、指導(dǎo)病人掌握人工肛門的應(yīng)用方法及護(hù)理：a保護(hù)瘺口周圍皮膚:排便后即時(shí)清洗,外涂氧化鋅軟膏。b造口周未愈時(shí)用敷料保護(hù)，愈合后用肛袋,用肛袋前應(yīng)先以清水將周圍皮膚洗凈，肛袋松緊適宜，隨時(shí)清洗，避免感染和減少臭氣。c定時(shí)指擴(kuò)，若發(fā)現(xiàn)狹窄或排便困難，及時(shí)到