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醫(yī) 療 機 構(gòu) 校 驗 申 請 書申 請 單 位： （章）法 定 代 表 人： （主要負(fù)責(zé)人）聯(lián) 系 電 話：登 記 號 （醫(yī)療機構(gòu)代碼）申 請 日 期： 年 月 日4醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況表1醫(yī)療機構(gòu)名稱：開業(yè)日期登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）: 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 村屬 其他 （ ）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì) 政府辦非營利性 非政府辦非營利性 營利性 （ ）服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會境外 （ ）醫(yī)療機構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名: 性別：男 女主要負(fù)責(zé)人姓名: 性別：男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù)： 職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他備注： 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；3、各科室專業(yè)技術(shù)人員資格證書（職稱證書或畢業(yè)證）原件及復(fù)印件；4、法人身份證明復(fù)印件；5、現(xiàn)場檢查記錄。上級主管部門簽署意見 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日窗口意見 接件人簽字: 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見簽字 (公章) 年 月 日核 準(zhǔn) 校 驗 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 核 準(zhǔn) 效 驗 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目備注主審

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