200例冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的護理體會.docx

200例冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的護理體會青海省心腦血管病專科醫(yī)院 810012李玉蓉冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)是將支架置入冠狀動脈內(nèi)，通過導絲將裝有支架的球囊導管送入病變部位，緩慢撤出球囊導管，支架被留在原處并支撐于血管壁上，用于預防球囊擴張后急性閉塞及再狹窄1。本文總結(jié)冠狀動脈支架植入術(shù)200例，通過在臨床中建立PCI術(shù)后嚴格的護理及觀察程序，即對患者進行心理疏導，加強抗凝治療，嚴格支架內(nèi)血栓的預防和監(jiān)護，嚴格穿刺部位的壓迫止血、包扎、制動，注重術(shù)后的迷走反射及低血壓的補液治療，能預防急性和亞急性血栓形成，明顯減少拔除股動脈鞘管時可能發(fā)生的血腫、心律失常、低血壓或休克及冠脈痙攣等術(shù)后并發(fā)癥。 1 臨床資料 自2009年10月2012年10月共收治冠心病病人568例，其中行冠狀動脈支架植入術(shù)200例，男123例，女77例，年齡3787歲。其中急性心肌梗死112例，不穩(wěn)定心絞痛78例，冠狀動脈病變情況為單支病變91例，雙支病變72例，三支病變37例。以上患者均在局麻下，經(jīng)皮穿刺右（或左）股動脈，行冠狀動脈造影后，用球囊導管預擴張病變部位，再將支架送至病變部位，以1016個大氣壓在816s內(nèi)植入支架。支架將永久地嵌入患者冠狀動脈內(nèi)膜。 術(shù)后在普通病房觀察24h，嚴密心電監(jiān)護；監(jiān)測部分凝血酶原時間（KPTT），嚴密觀察有無心絞痛復發(fā)、股動脈傷口出血、足背動脈搏動1。2 護理21 預防支架內(nèi)血栓 211 嚴格抗凝治療 支架植入術(shù)最重要的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成，一般在植入支架后24h內(nèi)及2周內(nèi)發(fā)生。術(shù)后注意使用合理的抗凝治療。凡術(shù)中支架擴張未達到理想造影結(jié)果者、高凝狀態(tài)、植入多個支架者，需嚴密監(jiān)測KPTT，加強抗凝治療。有效抗凝指標是：術(shù)后24hKPTT要達到并維持在正常值的2倍。我們根據(jù)KPTT 檢測結(jié)果，合理使用抗凝藥物：（1）低分子肝素：術(shù)后6h開始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h 1次，持續(xù)714天。（2）替羅非班：不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15g/kg/min的速率維持滴注。本品維持量滴注應持續(xù)36小時。以后，停用肝素。如果病人激活凝血時間小于180秒應撤掉動脈鞘管。（3）對于高危病變患者可酌情加用血小板ba受體拮抗劑。 在抗凝藥物使用過程中要注意以下幾方面：（1）注意觀察癥狀的變化，尤其是胸痛是否得到緩解，胸痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間，用藥后是否出現(xiàn)副作用。（2）觀察有無皮膚黏膜及注射部位出血。（3）對于靜脈應用者，應注意輸液速度，并注意觀察輸液肢體有無疼痛及異常感覺，皮下注射者注射部位選擇腹壁臍周皮下，注射者用左手拇、食二指捏起腹壁皮膚形成皺褶，固定注射器針頭垂直插入，進針約1cm左右，回抽無回血，將藥液緩慢注入皮下脂肪組織內(nèi)，注射完畢后，順進針角度拔針，局部壓迫1min，每次更換注射部位，以防止皮下出血，注射時嚴格無菌操作；（4）心理護理：抗凝治療前，向病人說明抗凝藥物的作用及應用目的，消除病人的各種不良心理因素。皮下注射者，特別是局部有出血斑者，往往有擔心及恐懼感，因此，治療前及治療過程中需對患者耐心細致講解該藥應用的重要性及必要性，同時講解可能出現(xiàn)的局部輕度出血副作用，告訴患者這種局部輕度出血不會影響全身，可慢慢消退。這樣才能使病人愉快的接受治療，消除病人的擔心和恐懼情緒。術(shù)后指導患者堅持按醫(yī)囑服用阿司匹林、氯比格雷等抗凝劑312個月。 212 密切監(jiān)護病情變化 此階段患者情緒緊張是導致冠脈痙攣的常見誘因。持續(xù)劇烈的冠脈痙攣可導致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成或血管閉塞。因此，要注重術(shù)前術(shù)后的健康教育及心理護理。術(shù)前采取講解、放錄像、發(fā)放資料、請手術(shù)成功的患者介紹親身體會等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、方法、過程、注意事項及安全性；術(shù)后患者入CCU病房，立即行心電及生命體征監(jiān)測，1h內(nèi)每15min測生命體征1次，正常后可改為每30min或每1h測生命征1次2。常規(guī)記錄24h護理記錄并密切觀察患者的生命體征變化情況3。嚴密監(jiān)護心悸、疼痛等心絞痛癥狀及心電圖S-T、T的變化。心絞痛復發(fā)，預示支架血栓形成或冠脈急性再閉塞，須高度重視。要嚴密觀察心電監(jiān)護，經(jīng)常詢問病人有無胸悶、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀或感不適，立即采取必要措施及向醫(yī)生匯報病情，必要時行溶栓治療，做好緊急PCI或冠脈搭橋術(shù)的各項準備。22 傷口出血的預防及護理221 拔管的護理 術(shù)畢保留股動脈鞘管期間存在鞘管斷裂引起出血等危險因素，因此，術(shù)后須拔除股動脈鞘管。護理實踐證明，術(shù)后46h多數(shù)患者病情均能恢復平穩(wěn)，凝血功能部分恢復，即可進行拔管。222 拔管后護理 傷口采用“8”字繃帶加壓法。本組前102例拔管后持無菌紗布加壓傷口30min1h，用寬膠布固定加沙袋壓迫8h，其中發(fā)生傷口滲血6例、皮下血腫3例，占手術(shù)例數(shù)的4.5。后88例壓迫止血后改用 “8”字繃帶加壓法固定24h，有5例發(fā)生皮下血腫（因過早活動），占手術(shù)例數(shù)的2.5。通過以上拔管方法的改進，有效預防了出血的發(fā)生。223 延長臥床時間 以往術(shù)后24h即下地或過早活動，易發(fā)生穿刺部位皮下血腫。因此采取拔管后8h內(nèi)手術(shù)肢體完全制動，絕對平臥24h，48h內(nèi)可在床上活動，48h后可在床旁輕微活動，72h后可下床活動，此后無一例皮下血腫發(fā)生。23 低血壓、心律失常的防治及護理231 預防血容量不足 本組前102例觀察顯示，術(shù)后發(fā)生低血壓14例，占7%?？紤]與患者緊張、禁食水1418h、術(shù)中失血、術(shù)中及術(shù)后應用血管擴張劑、鈣通道阻滯劑等有關(guān)，因此采取如下預防措施：（1）針對患者緊張的原因，進行心理護理；（2）術(shù)前禁食4h；（3）術(shù)后立即恢復進食;（4）24h內(nèi)至少保證兩條靜脈通道，及時補足血容量。其后低血壓發(fā)生率明顯降低。232 嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量，觀察有無傷口出血 對于高血壓、高齡、心功能患者，須認真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓，綜合分析整體狀況，準確判斷血壓情況。一般術(shù)后3h內(nèi)，需觀察是否出現(xiàn)惡心、大汗，此癥狀常為低血壓或休克先兆。不明原因的低血壓，排除血容量不足外，如患者心電圖無明顯變化，要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血、冠狀動脈穿孔。發(fā)生出血時，立即調(diào)整抗凝劑劑量并對癥處理。 233 預防拔除股動脈鞘管時可能發(fā)生的心律失常、低血壓或休克及冠脈痙攣 嚴格抗凝治療后，股動脈傷口止血難度很大。拔管后須立即壓迫止血，但若用力過度、或雙側(cè)傷口同時按壓，右冠脈病變，可致迷走神經(jīng)反射性心動過緩，使回心血量減少發(fā)生休克。傷口劇痛，可使心率增快，或發(fā)生冠脈痙攣，故須根據(jù)病情，備好抗心律失常、升壓、解痙、擴血管的藥物，必要時備尿激酶。本組5例拔除鞘管壓迫止血時，突發(fā)心動過緩或休克，心電監(jiān)護示心率3040次/min，測血壓60-90/40-50mmhg立即靜脈注射阿托品1mg，靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺各4060mg，同時減輕按壓傷口力度，患者血壓、心率迅速恢復正常，脫離危險。 針對以上出現(xiàn)的問題，采取了如下措施：（1）按壓傷口力度以能觸摸到足背動脈搏動為準；（2）兩側(cè)股動脈穿刺時，嚴禁同時拔管、按壓；（3）緊張、傷口劇痛的患者，必須使患者身心放松，同時在傷口處皮下注射利多卡因50100mg。此后未再發(fā)生拔管時病情異常改變。3 小結(jié)本次觀察200例患者，經(jīng)術(shù)后密切觀察及護理，出現(xiàn)股動脈穿刺部位血腫16例（其中假性動脈瘤形成3例），經(jīng)徒手及超聲導引下壓迫均吸收，低血壓14例，心動過緩5例，經(jīng)及時補液、阿托品等抗心律失常藥