【醫(yī)學(xué)ppt課件】肺結(jié)核

肺結(jié)核 第七節(jié)肺結(jié)核 目的和要求 了解肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制 熟悉其病因 臨床分型 輔助檢查 護(hù)理評(píng)估 預(yù)防 治療要點(diǎn) 掌握肺結(jié)核病人的臨床表現(xiàn) 常用護(hù)理診斷及其護(hù)理措施 1 肺結(jié)核 PulmonaryTuberculosis 由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部的慢性傳染病2 流行病學(xué) 全球范圍內(nèi)流行 一 概述 一 病因 1 結(jié)核桿菌 1 特性 抗酸桿菌 生長(zhǎng)緩慢對(duì)外界抵抗力強(qiáng) 對(duì)熱和消毒劑敏感 結(jié)核菌菌壁成分 脂質(zhì) 蛋白質(zhì) 多糖類(lèi)參與致病性和免疫反應(yīng) 二 病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核結(jié)節(jié) 脂質(zhì)引起單核細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 過(guò)敏反應(yīng) 蛋白質(zhì)引起中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn) 免疫反應(yīng) 多糖類(lèi)參與 二 病因和發(fā)病機(jī)制 2 病灶中包括數(shù)種生長(zhǎng)速度不同的結(jié)核菌 A群 生長(zhǎng)繁殖旺盛 致病力強(qiáng) 傳染性大 B群 巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境生長(zhǎng) 繁殖緩慢C群 偶爾繁殖 干酪壞死灶內(nèi) 呈休眠態(tài) D群 休眠菌 B C群為頑固菌 日后復(fù)發(fā)的根源 二 病因和發(fā)病機(jī)制 2 感染途徑 主要是呼吸道 飛沫 塵埃 其次消化道 傳染源 排菌的肺結(jié)核患者的痰液 感染結(jié)核菌后一定致病嗎 二 病因和發(fā)病機(jī)制 二 發(fā)病機(jī)制 免疫力 細(xì)胞免疫變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入人體后4 8周 對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng) 二 病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核菌數(shù)量 毒力 機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng) 基本病理變化 滲出 增生 變質(zhì)滲出為主 早期或病灶?lèi)夯瘯r(shí) 表現(xiàn)為充血 水腫 白細(xì)胞浸潤(rùn) 增生為主 結(jié)核結(jié)節(jié) 發(fā)生在菌量較少 細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)時(shí) 不易找到結(jié)核菌 變質(zhì)為主 干酪壞死 多發(fā)生在抵抗力低 菌量多 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí) 三 病理 結(jié)核病的特征性表現(xiàn) 外圍 類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周?chē)?淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑 為0 1至數(shù)毫米 可相互融合 肺結(jié)核病 結(jié)核結(jié)節(jié) 五 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 并發(fā)癥 結(jié)核中毒癥狀 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困難 體征 自發(fā)性氣胸膿氣胸 支氣管擴(kuò)張 肺心病 肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀 3 咯血 hemoptysis 1 定義 喉以下呼吸道和器官出血經(jīng)口咳出 2 分型 痰中帶血 少量咯血 500ml d或300 500ml 次 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第九節(jié) 六 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 結(jié)核菌檢查 2 影像學(xué)檢查 3 結(jié)核菌素試驗(yàn) 特異性最強(qiáng) 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主最重要依據(jù) 痰涂片 痰集菌檢查 痰培養(yǎng) 硬結(jié)病灶浸潤(rùn)性病灶干酪樣病變空洞 六 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 方法 1 2000OT或PPD液0 1毫升 5單位 左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射 48 72h測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑 六 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性 4mm弱陽(yáng)性5 9mm陽(yáng)性10 19mm 強(qiáng)陽(yáng)性 20mm或局部出現(xiàn)水泡與壞死 3 結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陰性 無(wú)結(jié)核菌感染 不能排除結(jié)核感染 陽(yáng)性 曾有結(jié)核感染 并不一定現(xiàn)在患病 強(qiáng)陽(yáng)性 活動(dòng)性結(jié)核病2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從 10mm增加至10mm以上 并增加6mm以上 認(rèn)為有新感染 六 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 A 變態(tài)反應(yīng)尚未建立 B 免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)激素或營(yíng)養(yǎng)不良等 臨床表現(xiàn)痰結(jié)核菌檢查X線(xiàn)檢查 七 診斷要點(diǎn) 七 診斷要點(diǎn) 肺結(jié)核類(lèi)型 病變范圍及空洞部位 痰菌檢查 活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸 第2 4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上 中 下肺野 右側(cè)在橫線(xiàn)上 左側(cè)在橫線(xiàn)下 無(wú)病變 空洞以 0 痰菌陽(yáng)性 或陰性 以 涂 集 培 無(wú)痰或未查 七 診斷要點(diǎn) 鑒別診斷 一 肺癌1 中央型肺癌與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核鑒別2 周?chē)头伟┡c結(jié)核球鑒別 二 肺炎1 肺炎球菌肺炎與干酪性肺炎鑒別2 支原體肺炎 病毒性肺炎 過(guò)敏性肺炎與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別 化學(xué)藥物治療 對(duì)癥治療 手術(shù)治療 八 治療要點(diǎn) 1 原則 早期 聯(lián)用 適量 規(guī)律 全程 2 目的 殺菌 滅菌 防止耐藥菌產(chǎn)生 1 藥物 異煙肼 INH H 利福平 RFP R 鏈霉素 SM S 吡嗪酰胺 PZA Z 乙胺丁醇 EMB E 對(duì)氨水楊酸鈉 PAS P 八 治療要點(diǎn) 藥物與結(jié)核菌全殺菌劑 異煙肼 利福平 細(xì)胞內(nèi)外 半殺菌劑 鏈霉素 偏堿環(huán)境 吡嗪酰胺 偏酸環(huán)境 抑菌劑 乙胺丁醇 對(duì)氨基水楊酸鈉 八 治療要點(diǎn) 2 化療方法療程 標(biāo)準(zhǔn) 12 18個(gè)月短程 6 9個(gè)月用藥 間歇 每周用藥3次兩階段 前1 3個(gè)月 每天用藥 強(qiáng)化階段 后3次 w用藥 鞏固階段 八 治療要點(diǎn) 1 異煙肼 機(jī)制 抑制結(jié)核菌DNA的合成 并阻礙細(xì)胞壁的合成 殺菌力強(qiáng) 通過(guò)血腦屏障用法 成人4 8mg kg d 小兒5 10mg kg d不良反應(yīng) 周?chē)窠?jīng)炎 中樞神經(jīng)損害 肝臟損害等 八 治療要點(diǎn) 2 利福平 廣譜抗生素機(jī)制 抑制菌體細(xì)菌RNA聚合酶 阻礙mRNA合成 不良反應(yīng) 消化道不適 流感癥候群 短暫性肝功能損害 用法 空腹口服450 600mgqd 八 治療要點(diǎn) 3 鏈霉素 廣譜氨基甙類(lèi)抗生素機(jī)制 抑制結(jié)核菌核糖體蛋白 阻礙蛋白質(zhì)的合成不良反應(yīng) 第8對(duì)顱神經(jīng)損害 腎功能損害 過(guò)敏反應(yīng) 用法 0 75 1 0gimqd 八 治療要點(diǎn) 4 吡嗪酰胺 機(jī)制 殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi) 酸性環(huán)境中的結(jié)核菌 不良反應(yīng) 偶見(jiàn)高尿酸血癥 關(guān)節(jié)痛 胃腸不適及肝損害 用法 0 5gtidpo 八 治療要點(diǎn) 5 乙胺丁醇 E 抑菌劑與其它藥物聯(lián)用 延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 25mg kgqdpo 偶有胃腸不適 球后視神經(jīng)炎 6 對(duì)氨基水楊酸 P 干擾細(xì)菌葉酸代謝 延緩細(xì)菌耐藥 8 12g d分2 3次口服 胃腸道反應(yīng) 八 治療要點(diǎn) 四 化療方案1 初治方案A 初治涂陽(yáng)方案2S E HRZ 4HR或2HSP E 10HP E B 初治涂陰方案2SHRZ 2H2R2或3H2R2Z2 2H2R2粟粒性肺結(jié)核 有明顯空洞用涂陽(yáng)方案 八 治療要點(diǎn) 二 對(duì)癥治療 一 毒性癥狀 有效抗癆治療1 2周消失 高熱 干酪性肺炎 急性粟粒性肺結(jié)核 有效抗癆治療同時(shí) 加糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素?zé)o抑菌作用 對(duì)已形成的胸膜肥厚及粘連無(wú)作用 八 治療要點(diǎn) 二 咯血少量咯血 對(duì)癥治療 酌情應(yīng)用止血藥物 中等或大量咯血 1 藥物 垂體后葉素 收縮小動(dòng)脈 子宮平滑肌 不良反應(yīng) 注射過(guò)快引起惡心 便意 心悸 面色蒼白等 八 治療要點(diǎn) 2 內(nèi)鏡下3 手術(shù)4 預(yù)防窒息 窒息是咯血致死的主要原因 八 治療要點(diǎn) 1 知識(shí)缺乏結(jié)核病治療 傳染 預(yù)防的知識(shí)2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與機(jī)體消耗增加 食欲減退有關(guān)3 潛在并發(fā)癥咯血 九 護(hù)理診斷 1 基礎(chǔ)護(hù)理 飲食 高蛋白1 5 2 0g kg d 高熱量 高維生素 補(bǔ)充足夠水份 病情觀(guān)察 窒息 2 心理護(hù)理 十 護(hù)理措施 3 用藥護(hù)理 化療藥物嚴(yán)格按療程 遵醫(yī)SM 耳窩聽(tīng)N EMB 視N類(lèi) 消化道反應(yīng) PAS PZA RFP肝損 INH RFP PZA PAS腎損 SM咯血者垂體后葉素緩慢靜脈注入 十 護(hù)理措施 副作用 4 癥狀體征的護(hù)理 咳 痰 血咯血 大量咯血者平臥位 胸部放置冰袋 頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位 先兆癥狀 咽癢 喉部作響 胸部發(fā)熱 聽(tīng)診水泡音 十 護(hù)理措施