住院病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)則.xls

醫(yī)醫(yī)院院住住院院病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)分分細(xì)細(xì)則則 20162016年年試試行行 扣分需標(biāo)注扣分理由 總標(biāo)準(zhǔn)分扣完為止 不倒扣分 一一 病病案案首首頁(yè)頁(yè) 5 5分分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目 檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 評(píng) 級(jí) 病案首頁(yè) 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整 正確 規(guī)范 首頁(yè)中姓名 性別 身份證號(hào)碼 聯(lián)系人及聯(lián)系方式 地址 血型等重要 信息錯(cuò)寫(xiě)或漏寫(xiě) 2 診斷 手術(shù)操作名稱未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤5 首頁(yè)及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果丙級(jí) 錯(cuò)寫(xiě)或漏寫(xiě)重要的次要診斷 診斷排序不當(dāng) 診斷不完整1 2 項(xiàng) 缺科主任或治療組長(zhǎng)簽名 其他欄目缺經(jīng)治醫(yī)師簽名1 欄目中有 的 應(yīng)在 內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字 欄目中有沒(méi)有 可填寫(xiě)內(nèi)容的 填寫(xiě) 不得空項(xiàng) 0 5 處 藥物過(guò)敏情況漏寫(xiě)或錯(cuò)寫(xiě)1 2 項(xiàng) 其他項(xiàng)目未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤或不規(guī)范0 2 項(xiàng) 二二 入入院院記記錄錄 2020分分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 評(píng) 級(jí) 入院記錄 入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 書(shū)寫(xiě) 形式符合要求 缺入院記錄 或未在24小時(shí)內(nèi)完成 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 丙級(jí) 書(shū)寫(xiě)形式不符合要求1 1 一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全 準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 2 主訴 1 不超過(guò)20個(gè)字能導(dǎo)出第一診斷超過(guò)20個(gè)字 未導(dǎo)出第一診斷1 2 癥狀及持續(xù)時(shí)間 原則上不用診斷名稱代替 主訴不規(guī)范 或用診斷代替而在現(xiàn) 病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀 1 3 現(xiàn)病史 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū) 癥狀 可能的原因或誘因 缺一項(xiàng)內(nèi)容1 項(xiàng) 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順 序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解 或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 缺一項(xiàng)內(nèi)容1 項(xiàng) 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥 狀之間的相互關(guān)系 缺一項(xiàng)內(nèi)容1 項(xiàng) 4 發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)和結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院 前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果 對(duì) 患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加以引導(dǎo)號(hào) 以示區(qū)別 一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求0 5 項(xiàng) 5 發(fā)病以來(lái)一般情況 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀 態(tài) 睡眠 飲食 大小便 體重等情況 一項(xiàng)不符合要求0 5 項(xiàng) 6 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病 情況 在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 一項(xiàng)不符合要求0 5 項(xiàng) 4 既往史 記錄一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過(guò)敏史等 缺內(nèi)容1 項(xiàng) 記錄有缺陷0 5 項(xiàng) 5 個(gè)人 史 婚 育史 月經(jīng)史 家族 史 1 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 生活習(xí)慣及有無(wú)煙酒藥 物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物 粉塵 放 射性物質(zhì)接觸史 有無(wú)冶游史 缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人 史 1 項(xiàng) 記錄有缺陷0 5 項(xiàng) 2 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無(wú)子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)天數(shù) 間隔天數(shù) 末次 月經(jīng) 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育情況 缺婚育史 月經(jīng)史1 項(xiàng) 記錄有缺陷0 5 項(xiàng) 3 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無(wú)與患者類似疾病 有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 缺家族史1 項(xiàng) 缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述原因0 5 項(xiàng) 6 體格 檢查 1 項(xiàng)目齊全 填寫(xiě)完整 內(nèi)容包括 體溫 脈搏 呼 吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及五官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝脾等 直腸 肛門(mén) 外生殖器 脊柱 四 肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 頭 頸 胸 腹 脊柱 四肢 神 經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄 0 5 1 項(xiàng) 2 與主述現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述 且與鑒 別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2 項(xiàng) 3 專科檢查情況全面 正確 與鑒別診斷有關(guān)的體征 記錄詳細(xì) 漏寫(xiě)重要的陽(yáng)性體征 漏寫(xiě)有鑒別 診斷意義的陰性體征 2 項(xiàng) 7 輔助 檢查 記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 寫(xiě)明檢查日期 院外檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào) 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺 陷 1 項(xiàng) 8 初步 診斷 入院診 斷 診斷合理 疾病名稱規(guī)范 主次分明 對(duì)待查病例應(yīng)列 出可能性較大的診斷 缺初步診斷2 診斷不合理 不規(guī)范 排序有缺陷 僅以癥狀或體征代替診斷 1 患者入院后48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師入院診斷 缺入院診斷 或未在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成 4 9 醫(yī)師 簽名 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名無(wú)醫(yī)師簽名1 三三 病病程程記記錄錄 3030分分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 評(píng) 級(jí) 1 首次 病程記 錄 1 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 缺首次病程記錄或未在入院8小時(shí)內(nèi) 完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫(xiě)首次病程記 錄 丙級(jí) 2 病例特點(diǎn) 對(duì)病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面 分析 歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 要求重點(diǎn)突出 邏輯性強(qiáng) 缺一項(xiàng)或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納 提煉 2 項(xiàng) 3 診斷依據(jù)及鑒別診斷 擬診分析 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診 斷并進(jìn)行分析 對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)有缺陷 分析討論 鑒別 診斷不夠 診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容 無(wú)評(píng)估內(nèi)容等 2 項(xiàng) 4 診療計(jì)劃 提出具體的檢查及治療措施安排 2 日常 病程記 錄 1 病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě) 每天至少一次 時(shí)間記錄到分鐘 病重患者至少2天記錄一次 病情穩(wěn)定 的患者 至少3天記錄一次 危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄2 次 病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定病程記錄1 次 2 新病人入院后連續(xù)3天病程記錄 新患者入院后未連續(xù)記錄3天病程記 錄 2 次 3 記錄患者的病情變化情況 包括患者自覺(jué)癥狀 體 征 分析其原因 未及時(shí)記錄病情變化 觀察記錄無(wú) 針對(duì)性 對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及 處理 1 次 4 記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 未記錄重要 異常檢查結(jié)果或無(wú)分 析 判斷 處理 1 次 5 記錄所采取的診療措施 醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由 未記錄所采用的診療措施 未對(duì)更 改藥物 治療方式進(jìn)行說(shuō)明 1 次 6 記錄向患者及其近親家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿 必要時(shí)請(qǐng)患方簽字 未記錄向患者告知情況1 次 7 實(shí)習(xí)的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病程記錄必須由上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定 的時(shí)限簽改 未能在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)簽改0 5 次 8 輸血當(dāng)天病程記錄輸血適應(yīng)證 輸血種類及量 有 無(wú)輸血反應(yīng) 病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1 次 9 抗菌藥物的使用及變更要有分析 有記錄病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1 項(xiàng) 6 體格 檢查 1 項(xiàng)目齊全 填寫(xiě)完整 內(nèi)容包括 體溫 脈搏 呼 吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及五官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝脾等 直腸 肛門(mén) 外生殖器 脊柱 四 肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 頭 頸 胸 腹 脊柱 四肢 神 經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄 0 5 1 項(xiàng) 10 激素的大劑量或長(zhǎng)期使用要有記錄有分析病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1 項(xiàng) 11 患者出院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師評(píng)估并同意出 院的病程記錄 無(wú)出院病程記錄或評(píng)估內(nèi)容2 次 3 上級(jí) 醫(yī)師首 次查房 記錄 1 患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患 者入院48小時(shí)內(nèi)完成 乙級(jí) 2 記錄上級(jí)醫(yī)師姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 補(bǔ)充的病史和 體征 分析其原因 未記錄上級(jí)醫(yī)師查房 或記錄中對(duì) 病史 體征無(wú)補(bǔ)充內(nèi)容 缺病情評(píng) 估內(nèi)容 2 項(xiàng) 3 記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療 計(jì)劃等 無(wú)必要的分析討論 無(wú)鑒別診斷2 項(xiàng) 分析討論不夠或復(fù)制首次病程記錄 內(nèi)容 1 2 項(xiàng) 4 日常上 級(jí)醫(yī)師查 房記錄 記錄查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對(duì)病情的分析和 診療意見(jiàn)等 查房無(wú)內(nèi)容 無(wú)分析 無(wú)診療意見(jiàn)1 2 次 5 有創(chuàng) 診療操 作記錄 在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括操作名稱 操作時(shí)間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 激記錄過(guò)程是否順 利 有無(wú)不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明 操作醫(yī)師簽名 有創(chuàng)診療操作無(wú)記錄乙級(jí) 記錄不及時(shí)或記錄不全面0 1 項(xiàng) 6 會(huì)診 記錄 1 常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng) 并 在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)會(huì)診記錄單乙級(jí) 2 申請(qǐng)會(huì)診記錄 應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要記載患者病情及診療情況 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等 會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)或有缺陷1 2 次 3 會(huì)診記錄 包括會(huì)診意見(jiàn) 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或 者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等 4 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情 況 未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行 情況 1 2 次 7 疑難 病例討 論記錄 對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論 內(nèi)容包括 討論日期 主持人 科主任或副高以上職稱 參加人 員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意 見(jiàn)等 對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn) 行討論 乙級(jí) 記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明 顯缺陷 1 2 次 8 搶救 記錄 在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成 內(nèi)容包括病情變化情況 搶救 時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 等 時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘 有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)完成 乙級(jí) 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷1 次 危重癥搶救后缺對(duì)患者緊急病情評(píng) 估 2 次 9 交接 班記錄 轉(zhuǎn)科 記錄 階段小 結(jié) 交接班記錄 交班和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情 況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié) 交班記錄在交班前完成 接班記錄在 接班后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容符合要求 缺交接班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小 結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班 轉(zhuǎn) 出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同 2 次 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成 入科記錄在患者入 科后24小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容符合要求 階段小結(jié) 患者住院時(shí)間較長(zhǎng) 經(jīng)治醫(yī)師每月必須對(duì)患 者的病情進(jìn)行總結(jié) 內(nèi)容包括 入院日期 出院日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 目前情況 目前診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名 等 缺階段小結(jié)乙級(jí) 缺病情評(píng)估內(nèi)容或書(shū)寫(xiě)有缺陷1 2 次 10 病 重 病危 患者護(hù) 理 1 由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)缺病重 病危 患者護(hù)理記錄丙級(jí) 2 日常 病程記 錄 2 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 床位號(hào) 頁(yè)碼 記錄日期和時(shí)間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù) 士簽名等 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 11 術(shù)前 小結(jié) 1級(jí)及1級(jí)以上手術(shù)在患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病 情所作的總結(jié) 包括簡(jiǎn)要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和手術(shù)方式 擬施麻醉方式 注意事項(xiàng) 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 缺術(shù)前小結(jié)5 有缺陷 漏項(xiàng)等0 5 次 12 術(shù)前 討論記 錄 1 1級(jí)及1級(jí)以上手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)前討論 1 2級(jí)手術(shù)根據(jù)情況由治療組進(jìn)行術(shù)前討論 3 4級(jí)及 以上和危重 致殘 新手術(shù) 特殊手術(shù)等全科討論 疑 難復(fù)雜者在全科討論的前提下進(jìn)行全院討論 并要求手 術(shù)者參加 未按規(guī)定要求進(jìn)行術(shù)前討論或手術(shù) 者未參加 丙級(jí) 2 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措 施進(jìn)行討論 對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題 及應(yīng)對(duì)措施討論不夠 2 次 3 內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可 能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業(yè)技 術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 討論日期 記錄者的簽名等 有漏項(xiàng)或記錄有缺陷0 5 次 4 特殊 重大 新手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)科處 審批 缺批文乙級(jí) 5 請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處 審批 缺批文乙級(jí) 13 手術(shù) 記錄 1 由手術(shù)者書(shū)寫(xiě) 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 特殊情況下由 第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí) 必須有手術(shù)者簽名 缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24h內(nèi)完成丙級(jí) 第一助手書(shū)寫(xiě)缺手術(shù)者簽名5 次 2 包括一般項(xiàng)目 患者姓名 性別 年齡 科別 病 房 床號(hào) 住院號(hào) 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過(guò) 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 3 使用人體植入物者病歷中應(yīng)填有植入醫(yī)療器械使用登 記表 含條形碼 缺植入醫(yī)療器械使用登記表 含條 形碼 丙級(jí) 14 術(shù)后 首次病 程記錄 1 由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成 并連續(xù)記 錄三天 缺術(shù)后首次病程記錄乙級(jí) 術(shù)后缺連續(xù)3次術(shù)后病程記錄2 次 2 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方 式 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 術(shù)后處理措施 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意 觀察的事項(xiàng)等 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 15 麻醉 術(shù)前訪 視記錄 1 1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成麻醉術(shù)前訪視 并進(jìn)行麻醉前評(píng)估 缺麻醉術(shù)前訪視記錄丙級(jí) 缺麻醉評(píng)估記錄2 2 包括姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 患者一般 情況 簡(jiǎn)要病史 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果 擬行手 術(shù)方式 擬行麻醉方式 麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的 問(wèn)題 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 16 麻醉 記錄 1 1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成 并進(jìn)行麻醉中病 情評(píng)估 缺麻醉記錄丙級(jí) 10 病 重 病危 患者護(hù) 理 缺麻醉中病情評(píng)估2 2 內(nèi)容包括患者一般情況 術(shù)前特殊情況 麻醉前用 藥 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間 麻醉期間用藥 名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 手術(shù)起止時(shí)間 麻醉醫(yī)師簽名等 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 17 麻醉 術(shù)后訪 視記錄 1 1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成 并進(jìn)行麻醉 后病情評(píng)估 缺麻醉術(shù)后訪視記錄丙級(jí) 缺麻醉后病情評(píng)估記錄2 2 包括姓名 性別 年齡 科別 住院號(hào) 患者一般 情況 麻醉恢復(fù)情況 清醒時(shí)間 術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除 氣管插管等 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄 麻醉醫(yī)師簽字 并填寫(xiě)日期 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 18 手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估記錄 1 由手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在術(shù)前24小 時(shí)內(nèi)對(duì)病情進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中 簽名 缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估紀(jì)錄丙級(jí) 2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度 麻醉 分級(jí) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間這3個(gè)變量進(jìn)行計(jì)算其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分 級(jí) 項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范0 5 項(xiàng) 19 手術(shù) 安全核 查記錄 1 由手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在患者麻醉實(shí) 施前 手術(shù)開(kāi)始前和離室前進(jìn)行核對(duì) 確認(rèn)并簽名 缺手術(shù)安全核查記錄丙級(jí) 2 核對(duì)患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉及手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 輸血 的患者還應(yīng)對(duì)血型 用血量進(jìn)行核對(duì) 缺一方核查者簽名或核查項(xiàng)目不全 或記錄不規(guī)范 0 5 項(xiàng) 20 手術(shù) 物品器械 清點(diǎn)記錄 體腔內(nèi)手術(shù)必須有手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄 由手術(shù)者 器械護(hù)士 巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)后即時(shí)完成 手術(shù)護(hù)理記錄單中缺手術(shù)物品器械 清點(diǎn)記錄 丙級(jí) 21 病危 重 通知書(shū) 病危 重 通知書(shū)各項(xiàng)填寫(xiě)完整 1式2份 1份交給患者 1份歸入病歷保存 有病危 重 醫(yī)囑無(wú)病危 重 通 知書(shū) 乙級(jí) 填寫(xiě)不規(guī)范或漏項(xiàng)0 2 處 四四 出出院院記記錄錄 8 8分分 死死亡亡病病例例按按 死死亡亡病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)分分細(xì)細(xì)則則 評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分值 評(píng)級(jí) 1 出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成缺出院記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成丙級(jí) 2 出院記錄內(nèi)容包括入院日期 入院時(shí)間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑等 含病理號(hào) MRI CT X線等重要信息 缺項(xiàng)或不規(guī)范0 5 項(xiàng) 出院醫(yī)囑不具體 出院帶藥未寫(xiě)明 藥名 劑量 用法 帶藥總量及隨 訪要求和注意事項(xiàng)膠帶等 1 2 項(xiàng) 3 出院診斷依據(jù)充分 診斷全面 明確 出院醫(yī)囑合理規(guī)范記錄有缺陷1 2分 4 出院記錄應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名缺上級(jí)醫(yī)師簽名2 五五 知知情情同同意意書(shū)書(shū) 1010分分 書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值 評(píng)級(jí) 知情同 意書(shū) 1 手術(shù) 麻醉 輸血 放療 化療 特殊檢查 治療 等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 患者拒 絕檢查治療措施 自動(dòng)出院等 均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并 簽名的知情同意書(shū) 缺知情同意書(shū)丙級(jí) 僅有患方簽名 無(wú)患方簽署意見(jiàn)5 2 手術(shù) 麻醉 輸血 放療 化療 特殊檢查 治療 等 知情同意書(shū)記錄規(guī)范 內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱 可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥 風(fēng)險(xiǎn) 患方意見(jiàn)并簽名 醫(yī)師簽名等 缺項(xiàng)或內(nèi)容不全 書(shū)寫(xiě)不規(guī)范1 2 項(xiàng) 3 具備民事行為能力的患者 因保護(hù)性醫(yī)療制度限制 患者本人無(wú)法簽知情同意書(shū)者 必須有授權(quán)委托人簽署 知情同意書(shū) 同時(shí)必須有授權(quán)委托書(shū) 缺必備的授權(quán)委托書(shū)丙級(jí) 信息填寫(xiě)欠完整 規(guī)范2 項(xiàng) 親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書(shū) 簽名不一致 乙級(jí) 六六 醫(yī)醫(yī)囑囑 輔輔助助檢檢查查報(bào)報(bào)告告單單及及體體溫溫單單 1212分分 16 麻醉 記錄 1 1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成 并進(jìn)行麻醉中病 情評(píng)估 書(shū)寫(xiě)項(xiàng) 目 檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分分值 評(píng) 級(jí) 醫(yī)囑單 1 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確 清楚 規(guī)范 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包 含一個(gè)內(nèi)容 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 一處不符合要求0 5 處 2 每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具 停止 執(zhí)行時(shí)間 有醫(yī)師 護(hù)士 電子簽名 每頁(yè)醫(yī)囑均有醫(yī)師護(hù)士手寫(xiě)總簽名 缺簽名乙級(jí) 3 取消醫(yī)囑時(shí) 用紅色墨水標(biāo)注 取消 字樣并簽名取消醫(yī)囑不規(guī)范0 5 處 輔助檢 查報(bào)告 單 1 輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相符 報(bào)告單完整無(wú)遺漏不相符或缺有重要價(jià)值的報(bào)告單乙級(jí) 2 認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果 病歷中應(yīng)有報(bào)告單 原件或復(fù)印件 缺少一張報(bào)告單1 3 已輸血 包括備血 病例應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目 血常規(guī) 肝功能 血型 肝炎項(xiàng)目 HIV抗體 梅毒抗體 缺輸血 備血前常規(guī)檢查項(xiàng)目丙級(jí) 4 手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目 血尿糞常規(guī) 出凝學(xué)時(shí)間 病毒功能 肝功腎功 心電圖 胸片等 未完成常規(guī)檢查項(xiàng)目0 5 項(xiàng) 5 輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全 內(nèi)容規(guī)范 黏貼規(guī)范報(bào)告單不全或內(nèi)