口腔大病歷-牙源性角化囊腫.doc

口腔大病歷一般項目姓名 吉同新 性別 男 住址 贛州市建國路25號 年齡 48歲 入院日期 2010-04-18 婚否 未 病史采取日期 2010-04-18 籍貫 贛州市 病史記錄日期 2010-04-18 民族 漢 工作單位 贛州市氣壓機廠工人 退休 病情陳述者 本人 可靠主訴：右下頜無痛性腫大一年半?，F(xiàn)病史：2008年9月他人無意中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，未引起重視，也未作任何治療。去年3月因面部兩側(cè)不對稱，曾到本院口腔科就診，CT片檢查診斷為“右側(cè)下頜骨體部良性占位，考慮為牙源性囊腫，角化囊腫可能性大”，建議手術(shù)治療。今年4月18日再次來我科住院部求診?？谇粰z查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬，無壓痛，膚色正常。結(jié)合CT片所見，擬診為“右下頜角化囊腫”，待床入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲一般，睡眠、大小便正常，無明顯體重減輕。既往史： 平素身體一般，無重大外傷史手術(shù)史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。無藥物、食物和其他接觸物過敏史等。系統(tǒng)回顧五官器：眼無畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。血液系：無反復皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛，運動障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無其他外傷及手術(shù)史。中毒及藥物過敏史：無中毒史、無藥物過敏史。個人史： 出生于贛州市，順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。7歲上學，未到過外省市，教育程度初中。童年時期營養(yǎng)較差，成年后在氣壓機廠從事繁重體力勞動，工作環(huán)境相對惡劣。平時不甚注意口腔衛(wèi)生。時有牙痛，左側(cè)后牙已拔除，吸煙一天半包，無嗜酒，無毒物接觸史，無冶游史，未患過下疳及淋病等?；橛罚?已婚，配偶健在，非近親結(jié)婚，無生殖系統(tǒng)疾病。育有一男，身體健康。家族史： 母親健在，71歲，平時有“胃痛史”，父親患腦出血已過世。有一兄一妹，均健康。否認家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。體格檢查生命體征：體溫36.5，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（138/90mmHg），一般情況 身高170cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。皮膚： 色澤及彈性一般，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌，無黃染及皮疹。全身毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)： 全身淺表淋巴結(jié)均未觸及，亦無觸痛及壓痛。頭部頭顱：大小正常，無畸形，無瘡癤、外傷及疤痕。眼部：兩側(cè)對稱，大小正常，眼球運動自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對光反應存在。耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓痛。口咽：扁桃體不大，咽部無充血。口腔情況見頜面外科情況。頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管性雜音。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。 右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 左鎖骨中線距前正中線810cm聽診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹部 視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝下緣在右緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無壓痛。膽囊未觸及。雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸鳴音活躍，78/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，無壓痛。附睪無結(jié)節(jié)及壓痛。精索不增粗。陰囊膚色正常，無脫屑、皸裂及水腫。肛門無外痔及肛裂。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無畸形及運動障礙。股動脈及肱動脈無槍擊音。橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。橈動脈可觸及，搏動有力。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性?？谇活M面外科情況：面部兩側(cè)不對稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無壓痛，邊界不清，膚色正常。下唇無麻木感?？趦?nèi)檢查：張口無障礙，下頜無偏斜。右側(cè)下頜體部頰側(cè)出現(xiàn)隆起，波及至6|，后達磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質(zhì)隆起，壓迫有乒乓球樣感覺，87|松動度，咬合無異常。|6拔除，|57牙齦萎縮，牙根暴露，松動，上頜后牙松動度，頰側(cè)多見牙石附著，牙齦輕度紅腫，探易出血。唇及口腔粘膜色澤與形態(tài)均無異常。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無異常，周圍粘膜無破潰及糜爛。舌運動、感覺運動均無障礙，舌系帶正常，居中。硬腭、軟腭均無異常，軟腭運動無障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導管開口分泌物正常，無阻塞。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)，均未觸及。實驗室及器械檢查血細胞分析：紅細胞4.21012/L。血紅蛋白100g/L。白細胞計數(shù)4.2109/L，中性粒細胞70%，淋巴細胞24%，單核細胞4%，嗜酸性粒細胞 2%，血小板 240109/L肝腎功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶 27U/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 16U/L 堿性磷酸酶 73U/L 膽堿酯酶 9398 g/L 總蛋白 80 g/L白蛋白 50.7 g/L 球蛋白 29.3 直接膽紅素 8.9mol/L 間接膽紅素 27.1mol/L 尿素氮 5.11 mmol/L 尿酸 408 mol/L 血糖血脂未見明顯異常乙肝三對：HBsAb(+) HBsAg(-) HBeAg(-) HBcAb(-) HBeAb(-) HBV Pre S1(-)凝血四項正常尿常規(guī)：陰性。糞：黃，軟，成形，鏡觀未見蛔蟲卵。X線胸透：陰性。心電圖：竇性心律，正常心電圖。CT片示：右側(cè)下頜骨體部膨大，局部骨皮質(zhì)變薄，可見一大小為40mm*20mm骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)可見氣體及液體密度，三維重建見破壞區(qū)邊緣尚規(guī)則，周圍未見明確骨質(zhì)增生硬化帶，右側(cè)下頜骨周圍軟組織腫脹。雙側(cè)下頜角及左下頜體未見異常。雙側(cè)腮腺對稱，大小及形態(tài)正常，呈均勻低密度，未見局灶性密度異常，雙側(cè)頜下腺對稱無異常，雙側(cè)顳下窩結(jié)構(gòu)正常。摘要患者男性，48歲，右下頜體部無痛性膨隆一年半。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動度，但無移位，CT線片右側(cè)下頜骨體部膨大，局部骨皮質(zhì)變薄，可見一大小為40mm*20mm骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)可見氣體及液體密度，三維重建見破壞區(qū)邊緣尚規(guī)則，周圍未見明確骨質(zhì)增生硬化帶，右側(cè)下頜骨周圍軟組織腫脹。腫瘤區(qū)牙根吸收，骨皮質(zhì)向外膨脹且變薄，但質(zhì)硬，有乒乓球樣感覺。下唇無麻木感。咬合關(guān)系正常，張、閉口運動無異常。心、肺、肝、脾無特殊發(fā)現(xiàn)。最后診斷（2010-4-19） 初步診斷 1.右下頜骨牙源性角化囊腫 1.右下頜骨牙源性角化囊腫 2. 成人慢性牙周炎 2成人慢性牙周炎3. 6缺失 6缺失 診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴和癥狀的臨床表現(xiàn) 患者半年前無意中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無明顯臨床癥狀。2. 根據(jù)?？茩z查 面部兩側(cè)不對稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無壓痛，邊界不清，膚色正常。下唇無麻木感?？趦?nèi)檢查：張口無障礙，下頜無偏斜。右側(cè)下頜體部頰側(cè)出現(xiàn)隆起，波及至6|，后達磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質(zhì)隆起，壓迫有乒乓球樣感覺，87|松動度，咬合無異常。|6拔除，|57牙齦萎縮，牙根暴露，松動，上頜后牙松動度，頰側(cè)多見牙石附著，牙齦輕度紅腫，探易出血。根據(jù)各種輔助檢查CT片示：右側(cè)下頜骨體部膨大，局部骨皮質(zhì)變薄，可見一大小為40mm*20mm骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)可見氣體及液體密度，三維重建見破壞區(qū)邊緣尚規(guī)則，周圍未見明確骨質(zhì)增生硬化帶，右側(cè)下頜骨周圍軟組織腫脹。雙側(cè)下頜角及左下頜體未見異常。雙側(cè)腮腺對稱，大小及形態(tài)正常，呈均勻低密度，未見局灶性密度異常，雙側(cè)頜下腺對稱無異常，雙側(cè)顳下窩結(jié)構(gòu)正常?？紤]為牙源性囊腫，角化囊腫可能性大。鑒別診斷：1.成釉細胞瘤 臨床表現(xiàn)為頜骨膨隆及面部畸形，下頜骨發(fā)病較上頜骨多，好發(fā)于磨牙區(qū)域及下頜角部，生長緩慢，初期無自覺癥狀，頜骨的膨隆變形常為患者就診時主訴。腫瘤波及牙槽骨可致牙松動吸收、移位。骨質(zhì)破壞多時可出現(xiàn)病理性骨折。 咬合關(guān)系錯亂，牙移位無松動或脫落，偶有病理性骨折。 頜骨膨隆，表面結(jié)節(jié)狀，凹凸不平，有時伴有乒乓球樣壓彈感X線攝片示頜骨膨隆，不規(guī)則多房性囊性透光影像，此影像邊緣不光滑，有半月狀切跡，分房大小懸殊，波及牙槽骨者可有明顯的“根尖浸潤征”-牙根尖的牙槽突骨質(zhì)呈不規(guī)則的破壞與吸收，牙根可呈鋸齒狀或截斷樣吸收。如有迅速長大同時伴疼痛潰瘍等癥狀，X線表現(xiàn)骨間隔破壞消失，呈斑點狀影時，應疑有惡性變。穿刺囊液常為褐色，有時可有膽固醇結(jié)晶，但無角化上皮。2. 含牙囊腫 發(fā)病年齡在1039歲。大多數(shù)含牙囊腫侵犯下頜第三磨牙，其次是上頜恒尖牙、下頜前磨牙和上頜第三磨牙。生長緩慢，初期無自覺癥狀，囊腫較大可引起頜骨膨大。往往是因為牙齒沒有萌出、缺失、傾斜或錯位，在攝取X線片時被發(fā)現(xiàn)。含牙囊腫偶爾引起疼痛，尤其是合并感染時。囊腫穿刺可抽出草黃色或淡黃色囊液。X線表現(xiàn)在X線片上表現(xiàn)為單房透亮區(qū)，伴有未萌出牙的牙冠。囊壁清晰，有骨白線，合并感染時邊界不清。3.骨纖維異常增殖癥 多見于上頜骨，呈進行性腫大，X線表現(xiàn)為多形型，囊性骨纖維異常增殖癥低密度影像比頜骨囊腫稍高。診療計劃 1. 由于該病多為良性腫瘤，故