「肝癌肝硬化病歷」.doc

201姓名：姓名病 區(qū)：病區(qū)性別：性別出 生 地：年齡：年齡地 址：民族：入院日期：住院日期婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：主 訴：右上腹不適4個(gè)月，腹脹、雙下肢浮腫9天。88-5內(nèi)科現(xiàn)病史：患者于4個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹不適，納差、消瘦，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無反酸、噯氣，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，曾到湛江附屬醫(yī)院診斷為肝癌一直服用中草藥治療，近9天來出現(xiàn)腹脹、雙下肢浮腫，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無黃疸、便血，無呼吸困難、意識(shí)障礙，未作任何治療，今日來本院門診就診，門診擬“肝癌”收治入院。發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠、體力欠佳，體重減輕約5kg，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否認(rèn)有“高血壓病”“糖尿病”“高脂血癥”病史，否認(rèn)有 “結(jié)核”病史，否認(rèn)有中毒及藥物、食物過敏史，否認(rèn)有重大外傷、手術(shù)、及輸血史。個(gè)人史：出生長大于原籍，50年代初到本農(nóng)場參加農(nóng)墾工作，現(xiàn)已退休在家，否認(rèn)外地久居生活，否認(rèn)有疫區(qū)旅居史，南方飲食習(xí)慣，無特殊不良嗜好?；橛罚?5歲結(jié)婚，育2男2女，均體健，夫妻關(guān)系好。月經(jīng)史： 經(jīng)量中，質(zhì)正常，無痛經(jīng)史。絕經(jīng)后否認(rèn)陰道內(nèi)有異常流血及分泌物。家族史：家族成員中無類似病史，否認(rèn)家族中有類似遺傳病、免疫病及傳染病病人。體 格 檢 查體溫：36.8；脈搏：80次/分；呼吸：22次/分；血壓：130/90 mmHg，神志清楚，發(fā)育正常,步行入院，營養(yǎng)良好，體型呈正力型，慢性病容，精神可，面色紅潤，對(duì)答切題，語言通暢，主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚濕、彈性正常、無水腫、無黃疸、無皮疹、無出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛。毛發(fā)分布正常。頭顱五官端正無畸形、無腫塊。雙側(cè)眼瞼無水腫及下垂，雙側(cè)眼球無震顫，雙側(cè)結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳廓無畸形，外耳道通暢、無分泌物。雙側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無畸形，鼻腔通氣好，無分泌物。額竇、篩竇、上頜竇無壓痛?？诖綗o紫紺，齒齦無出血、無溢膿。伸舌居中，舌尖無震顫，口腔黏膜無出血點(diǎn)、無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟、雙側(cè)對(duì)稱，無頸淺靜脈怒張、無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙無增寬，兩乳房對(duì)稱。兩側(cè)語音震顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音呈清音、兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起、凹陷及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在左鎖骨中線與第5肋間隙交界點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)范圍約2.0cm，觸診無震顫，心濁音界正常，心率80次分,心律整齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，外形對(duì)稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、無腸型、無局限性隆起。全腹柔軟，無壓痛、無反跳痛，無振水音。膽囊未觸及，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音，外生殖器無畸形，肛門未查。脊柱生理彎曲度正常，無畸形，活動(dòng)自如，各棘突無壓痛、無叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無紅腫熱痛征，無肌肉萎縮，活動(dòng)自如；雙下肢無水腫。雙膝腱及跟腱反