急性腦損傷與保護治療.doc

急性腦損傷與保護治療 復旦大學兒科醫(yī)院 王 藝 急性腦損傷是指由于缺血 缺氧 感染 創(chuàng)傷 出血 中毒等各種原因引起的腦部損傷 在 ICU 病房與神經(jīng)科病房中 有文獻報道約占住院病人的40 75 一 引起急性腦損傷的病因 一 顱內(nèi)因素 1 感染 腦炎 腦膜炎 腦膿腫 2 外傷 腦震蕩 腦挫傷 外傷性顱內(nèi)出血 硬膜下出血 硬膜外出血 3 血管病變 a 顱內(nèi)出血 VitK 缺乏 動靜脈畸形 動脈瘤破裂 b 蛛網(wǎng)膜下腔出血 c 腦梗塞 栓塞 脈管炎 瘧疾 4 腫瘤 原發(fā)性 轉(zhuǎn)移性 5 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥與非驚厥狀態(tài) 二 系統(tǒng)性因素 1 代謝性腦病 低血糖 低鈉 酮癥酸中毒 肝性腦病 尿毒癥 2 缺血 缺氧 HIE 休克 敗血癥 嚴重的先心病 高血壓腦病呼喚衰竭 肺性腦病等 3 中毒 毒素 CO 重金屬 藥物 如安眠藥 巴比妥 可卡因 4 物理因素 心臟驟停 體溫過低 先心術后在ICU 病房常見的病因 CNS 感染 腦病 缺氧 缺血腦病 代謝性腦病 中毒性腦病 癲癇持續(xù)狀態(tài) 外傷 頭顱或復合傷累及CNS 二 顱腦損傷的機制 各種引起腦損傷的病因通過多個環(huán)節(jié)對顱腦及神經(jīng)細胞造成損害 主要有 1 缺血 再灌注損傷 2 血糖的改變與酸中毒 3 NF kB 和細胞因子 4 花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物 5 興奮性氨基酸與細胞內(nèi)鈣 6 一氧化氮與一氧化氮合酶 7 氧自由基與鐵依脂質(zhì)過氧化作用 三 急性腦損傷的診斷與監(jiān)護 1 急性腦損傷的診斷監(jiān)護包括 顱內(nèi)壓監(jiān)測 意識狀態(tài)改變的評估 腦電活動監(jiān)測 心肺監(jiān)護 代謝異常的評估 CNS 輔助診斷 顱內(nèi)壓增高 intracranial hypertension ICH 水平側(cè)位情況下 新生兒 0 78KPa 5 9mmHg 80mmH2O 3 歲 0 98KPa 7 35mmHg 100mmH2O 3 歲 1 96KPa 14 7mmHg 200mmH2O 顱腔容積代償臨界線 5 腦疝形成 ICP 腦灌注壓 CPP MAP ICP 腦水腫 腦組織水分含量 腦容積 為引起 ICP 的最常見原因 分類見表 1 表 1 腦水腫的分類與特點 類型病因主要部位水腫液成分細胞外液 量 BBB 通透 性 細胞內(nèi)水 腫 常見疾病 血管源性血管通透性 白質(zhì)血漿為主 腫瘤 創(chuàng)傷 化腦 等 細胞性細胞代償障礙 鈉泵 鈣泵衰 竭 白質(zhì)和灰 質(zhì) 細胞內(nèi)水 鈉鈣 腦缺氧 缺血 化腦 病腦 間質(zhì)性CSF 吸收 阻 塞 腦室周圍CSF 腦積水 良性 ICH 感染性BBB 通透性 白質(zhì)和灰 質(zhì) 水鈉 有血漿 各種顱內(nèi)外感染 缺血缺血 性 窒息 腦動脈 阻塞 全腦 病 灶區(qū) 細胞內(nèi)水鈉 鉀 開始不 開始不 窒息 肺炎 CO 中 毒 低滲性血漿低滲狀態(tài) 白質(zhì)和灰 質(zhì) 細胞內(nèi)水 水中毒 抗利尿激 素 流體靜力 壓 動脈 靜脈壓 白質(zhì)細胞外水鈉 高血壓 靜脈壓 Reye Syn 線粒體功能障 礙 白質(zhì)和灰 質(zhì) 細胞內(nèi)水鈉 Reye Syn 中毒性藥物 食物白質(zhì)和灰 質(zhì) 水鈉 有血漿 藥物 食物中毒 局灶性局部 BBB 通透 性 白質(zhì)為主水鈉 有血漿 腦外傷 腦瘤 表 2 小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓的常見癥狀 1970 1988 臨床表現(xiàn)85 例 190 例 52 例 呼吸節(jié)律不齊90 623 7100 意識障礙82 050 097 0 驚厥77 071 659 6 瞳孔改變57 936 669 7 嘔吐54 163 255 8 高血壓 年齡 2 100mmHg 40 463 560 0 視乳頭水腫3 039 023 5 頭痛7 021 67 7 前囟隆起39 166 0不詳 甘露醇有效 4h 為主要指征 呼吸節(jié)律不齊 驚厥 部分或全身性發(fā)作 加重缺氧 代謝 呼吸性酸中毒 低血壓 ICP 氧耗 5 倍 意識狀態(tài) Degree of mental status 清醒 awake 嗜睡 Lethargy 昏睡 stupor 昏迷 coma Glasgow Coma Scale score 瞳孔反應 雙側(cè)皮層損害 不影響瞳孔大小 excep 安非他命 瞳孔散大 鴉片 安眠藥類 瞳孔縮小 中腦受損 瞳孔擴大 橋腦受損 針尖樣瞳孔 延髓病變 不影響瞳孔 其他表現(xiàn) 肌張力改變 顱縫分離 頭圍增大 顱神經(jīng)麻痹 突發(fā)高熱 腦疝綜合癥 昏迷 驚厥 RR 不規(guī)則 BP 瞳孔改變 前囟隆起 三 急性腦損傷的輔助檢查 顱內(nèi)壓的測定 Table 3 Intracranial pressure monitoring devices for CNS region monitored and complications Device TypeArea MonitoredInfection RiskIncident Ventriculostomy Ventricles 65 72 Fiberoptic tipped Intraparenchymal catheter Brain tissue ventricucles or any other area Rare 48 65 Subdural bolt Subdural space 5 24 Subdural epidural Subdural epidural 10 15 catheterspace External devices Fontanelle No infection Rare 血及腦脊液的實驗檢測 CSF 常規(guī) 生化 及病原檢測 細胞因子 IL 1 6 8 10 TNF TGF 興奮性氨基酸 谷 aa 天門冬 aa 及花生四烯酸代謝產(chǎn)物 細胞內(nèi)離子的測定 神經(jīng)細胞相關性的酶學檢測 NSE CK BB S 100 電解質(zhì) 血糖 血氣分析 肝腎功能 血滲透壓 其他 ANP GFAP 乳酸 肌苷比值 線粒體 DNA 電生理檢查 Table 4 Use of electroencephalography and sensory evoked potential monitory in acute brain damage EEGSSEPABRVEP CNS Structures assessed Cerebral cortexPeripheral nerve spinal cord brain stem sensory cortex Brain stemRetina visual cortex UseDepth of coma seizure detection brain death Cerebral ischemia increased ICP mass lesions Brain steem injury uncal herniation deep coma increased ICP optic nerve injury ProblemsScalp injuries metabolic disorders affected by drugs Peripheral nerve and spinal cord injury External auditory injuries Ocular injury 放射及影像學檢測 CT 腦水腫 顱內(nèi)出血 鈣化 腦梗塞 MRI MRA DWI SPECT TCD 頭顱 B 超 良性顱內(nèi)壓增高癥 Benign intracranial hypertension pseudotumor crebri 原因 顱內(nèi)靜靜竇回流障礙 中耳炎 24 3 非特異性感染 13 9 輕微腦損傷 4 4 激素撤除 1 2 VitA 缺乏 攝入過量 VitD 中毒 藥物 氯四環(huán)素 四環(huán)素 慶大霉素 新諾明 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 內(nèi)分泌代謝失調(diào) 肥胖的青春前期女孩 皮質(zhì)激素功能不足 雌激素水平增加 甲狀旁腺功能不足 其他 嚴重的缺鐵性貧血 半乳糖血癥 幼兒急疹 充血性心力衰竭 鑒別要點 2 3 在 4 10 歲 4m 14 5 無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 CSF 壓力 但常規(guī) 生化正常 CT MRI 眼底檢查與視力檢查 治療 病因治療 脫水劑 激素 Diamox 腦室外引流 手術 反復腰穿放液 已不主張 四 急性腦損傷的保護治療 一般治療 維持生命體征 保證能量供給 治療原發(fā)病 降低 ICP 一線藥物 甘露醇甘油速尿地塞米松白蛋白亞低溫 用法0 5 1g kg iv0 5 1g kg ivgtt 0 5 1mg kg Iv 0 5 1mg kg iv 3 次 0 4g kg iv 35 370C 間隔 t3 4h4h4 6h 2 6 次 d 6h1 2 次 d持續(xù) 12h 開始作用 t5 10 2 5 12 24h數(shù)分鐘 1h 持續(xù) t3 6h 10h4 8h3 5d數(shù)小時低溫期 ICP 反跳 對 CSF 影響 對腦血管擴張 血粘度 血粘度 擴張 血粘度 血管收縮 對 CSF 生成 40 70 作用優(yōu)點快而強較快快 無反跳持續(xù) t 長快 無反跳快 無反 跳 副作用 缺點反跳 心衰 水電解質(zhì) 紊亂 顱內(nèi)出血 惡心 嘔 吐 水電解質(zhì) 紊亂 消化道出血 免疫力降低 作用緩慢 少心律不齊 肺部感染 需監(jiān)護 其他藥物 強心甙類藥物 CSF 生成 三羥甲基氨基甲烷 THAM 乳酸性酸中毒 二甲亞砜 DMSO 抗腦水腫 利尿 改善腦微循環(huán) 腦血流量 血小板粘附 穩(wěn)定細胞膜 清除自由基 川弓嗪 過度通氣療法 PCO2 30 35mmhg 液體療法 邊脫邊補 量出為入 及時糾酸 維持正常血糖 控制驚厥發(fā)作 神經(jīng)保護劑與