肛腸科術(shù)后換藥.docx

肛腸科術(shù)后換藥肛腸疾病術(shù)后換藥技術(shù)操作是否得當(dāng)，直接影響傷口修復(fù)的速度，因此對(duì)整個(gè)治療過程起著重要的作用。在眾多的教科書中，對(duì)換藥一節(jié)論述較簡(jiǎn)，筆者結(jié)合臨床實(shí)踐我院實(shí)際情況，對(duì)術(shù)后換藥作一討論。 1 創(chuàng)傷的修復(fù)生理由于肛腸術(shù)后每天排便，肛門局部受到污染，肛腸手術(shù)切口屬類切口，創(chuàng)面呈開放性生長(zhǎng)，亦即以期愈合的方式修復(fù)。傷口的修復(fù)可分為三個(gè)階段：炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期。全程約11-30天。1.1 炎癥期：炎癥期實(shí)質(zhì)是機(jī)體抵抗創(chuàng)傷的一種防御反應(yīng)。組織因手術(shù)受損傷后，使組織內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生嚴(yán)重破壞，包括出血、血管收縮、凝血及損傷后壞死組織、膿性細(xì)胞等，從而使組織中釋放出組胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，接著，受創(chuàng)傷組織的刺激、巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞進(jìn)入組織傷口區(qū)，分泌蛋白溶酶，溶解壞死組織蛋白，并吞噬壞死細(xì)胞及異物，起到清理創(chuàng)面的作用，為下期纖維組織的生長(zhǎng)打下基礎(chǔ)。此期約需3-5天。1.2 纖維增殖期：炎性期過后，創(chuàng)面結(jié)締組織所產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞及由新生毛細(xì)血管而來的內(nèi)皮細(xì)胞形成幼稚結(jié)締組織，以肉芽形式在創(chuàng)面中自下而上、自創(chuàng)緣向中心生長(zhǎng)，逐漸填補(bǔ)缺損部，當(dāng)填滿創(chuàng)腔時(shí)，此期則告結(jié)束而進(jìn)入上皮覆蓋期。纖維增殖期對(duì)愈合創(chuàng)面有著重要作用。纖維增殖期約需5-20天。1.3 上皮覆蓋期：是通過創(chuàng)緣表皮細(xì)胞增生并向傷口內(nèi)遷徙而達(dá)到。創(chuàng)緣的表皮先向下伸延達(dá)到真皮的結(jié)締組織層，然后出現(xiàn)大量的核分裂和細(xì)胞增生。于是，上皮增厚并向新生長(zhǎng)的結(jié)締組織內(nèi)伸入，最后完全覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面愈合。此期約需3-5天。2 肛腸術(shù)后換藥分期根據(jù)創(chuàng)面愈合的生理過程，對(duì)肛腸術(shù)后換藥可分三期進(jìn)行。2.1 早期（壞死組織脫落期）：為術(shù)后3-5d，傷口以炎性滲出為主，此期換藥的原則是清潔傷口，去除異物和膿液，使傷口引流通暢，減少細(xì)菌的繁殖和分泌的刺激，防止并發(fā)感染。原則上，換藥以水劑類藥物，用水紗覆蓋創(chuàng)面為主，如雙氧水沖洗后黃連水或呋喃西林水紗濕敷等，以起到清潔、滲透、消炎、吸附等作用，促進(jìn)炎癥吸收。2.2 中期（肉芽生長(zhǎng)期）：為術(shù)后第5-20天，傷口分泌物極少，以肉芽組織增生為主。由于肉芽組織對(duì)外界理化刺激抵抗較弱，易受損傷，故本期應(yīng)著重保護(hù)肉芽組織以免影響創(chuàng)傷的愈合。換藥應(yīng)以油膏類藥物覆蓋創(chuàng)面，借以保護(hù)新聲肉芽，免受外界刺激。此期應(yīng)盡量少用消毒劑，因其不僅有制菌作用，同樣亦有破壞組織作用不利于創(chuàng)面生長(zhǎng)。2.3 后期（爬皮期）：為術(shù)后第8-25天。傷口創(chuàng)腔已被肉芽組織填平。創(chuàng)緣上皮細(xì)胞向創(chuàng)面中心遷徙，最后覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)口愈合。此期處理原則：應(yīng)減少對(duì)創(chuàng)面刺激，保護(hù)上皮生長(zhǎng)，并防止肉芽過長(zhǎng)，換藥時(shí)應(yīng)少清洗或不清洗，保護(hù)好創(chuàng)面表層的有促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的纖維膜。施行間斷換藥為宜，創(chuàng)面可用油紗敷裹。3 肛腸術(shù)后換藥的作用及要點(diǎn)3.1 引導(dǎo)患者良性的心理。換藥前須重視病人的內(nèi)在狀況和思想狀況，讓病人了解換藥的目的和意義，向病人說明換藥對(duì)傷口愈合的重要性以及換藥的操作步驟，并給予安慰和同情，消除病人的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和恐懼或厭惡心理，增加病人對(duì)恢復(fù)健康的信心并充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。換藥時(shí)態(tài)度要和藹、操作要輕柔細(xì)致，切不可因病人呻吟、埋怨而感到厭煩，應(yīng)避免出現(xiàn)驚奇的聲音和表情，以免病人產(chǎn)生恐懼、懷疑和增加顧慮，實(shí)踐證明：操作輕柔，不僅能減少患者的痛苦，且使患者易于接受治療，操作粗暴，則會(huì)出現(xiàn)相反的結(jié)果。3.2 傷口的清洗：傷口的清洗一般是以生理鹽水清洗，清洗傷口原則上要有中心向外洗，要把傷口內(nèi)外分開，洗傷口外面的棉球不能再洗里面，洗傷口里面的棉球也不能洗傷口的外面，以免內(nèi)外相互污染。一般應(yīng)按自上而下、先里后外的規(guī)律清洗傷口，對(duì)普通傷口，膿性分泌物不多者，可不必清洗，對(duì)腔道較深較大、分泌物及壞死組織多者，應(yīng)進(jìn)行沖洗。沖洗液可用生理鹽水、雙氧水及甲硝唑液等，可起到清潔膿性分泌物、減少傷口表現(xiàn)的細(xì)胞及藥物的持續(xù)消炎殺菌作用。3.3傷口的觀察和處理：在換藥時(shí)，應(yīng)善于觀察傷口的變化，根據(jù)不同的情況采取不同的措施。對(duì)出現(xiàn)全身癥狀的情況時(shí)，不僅對(duì)局部處理同時(shí)亦應(yīng)采取整體的治療，從而解除妨礙傷口生長(zhǎng)的不利因素，保證局部創(chuàng)面有良好的生長(zhǎng)。應(yīng)清除腐壞組織，去除無活力的組織，減少細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)，加速愈合過程。對(duì)較深較大的傷口，每天換藥需用棉簽通暢傷口，并用引流條填充至創(chuàng)底，使其從基底向上生長(zhǎng)，防止假性愈合的形成。對(duì)炎性潮紅、水腫的肉芽，應(yīng)以抗菌藥物水紗濕敷，通過藥液滲透到肉芽組織中去，起到充分的消炎殺菌作用。對(duì)局部循環(huán)不良、缺氧的暗紅色肉芽，可用活血消炎藥物敷裹，如萬花油紗條等，促進(jìn)局部循環(huán)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而促進(jìn)組織修復(fù)。對(duì)新生健康肉芽應(yīng)加以保護(hù)，表面覆蓋凡士林油紗即可，勿予過多刺激，使局部安靜，以免受損及感染。對(duì)生長(zhǎng)不均勻及過長(zhǎng)的肉芽，應(yīng)予修剪，以免影響創(chuàng)面引流及上皮覆蓋困難。4 特殊傷口的處理4.1 高位肛瘺掛線切口的處理：高位復(fù)雜性肛瘺一般都采取掛線治療。在術(shù)后換藥有一定難度。對(duì)這類傷口的處理，目的是及時(shí)清除膠線引流出來的分泌物及切割出的組織殘?jiān)?，并防止?chuàng)面基底過早愈合及膠線上方組織的假愈合。因此，換藥時(shí)要盡量暴露創(chuàng)面的同時(shí)，清潔膠線上下創(chuàng)面，松動(dòng)膠線，使分泌物盡量排出，并于創(chuàng)底及膠線上方填充凡士林紗，使創(chuàng)面不致過早粘合而成橋形愈合。對(duì)感染嚴(yán)重，分泌物較多的肛瘺術(shù)創(chuàng)，應(yīng)用沖洗來清潔創(chuàng)面，使創(chuàng)面清潔、通暢，為膠線脫落后的組織生長(zhǎng)打下良好的基礎(chǔ)。4.2 復(fù)雜肛瘺曠置管道的處理：其機(jī)理主要是通過主管道原發(fā)灶清除后，支管粘連，壞死組織吸收而達(dá)到愈合的目的。因此，對(duì)感染較輕、腔小、壞死組織少的曠置管道，在術(shù)后48h，便可拉出曠置水紗。對(duì)曠置管道稍加按壓即可，不能對(duì)曠置管口過多刺激，不可在管道內(nèi)涂入油膏，以不利于管道的粘連。亦不宜沖洗管道，因灌洗后藥液留在傷口內(nèi)，非但無益，反會(huì)刺激腔道影響粘連，甚則滲至正常組織中引起刺激或造成感染。對(duì)感染較甚、腔道壞死組織多的曠置管道，在術(shù)后48h拔掉曠置水紗后，可對(duì)曠置管道沖洗2-3天，以清除壞死組織及腔內(nèi)細(xì)菌，是感染降至最低限度，消除管道粘連愈合的不良因素。但是，沖洗后，應(yīng)盡量將沖洗液吸排出來，免于腔內(nèi)刺激組織。以后每天換藥只需對(duì)曠置管道稍加按壓即可，不要過多地刺激，影響粘連愈合。5 換藥中的操作誤區(qū)杜絕“三猛”的錯(cuò)誤操作，“三猛”是指“猛擦、猛捅、猛塞”?！叭汀笨墒箓麆?shì)加重而經(jīng)久不愈，并可增加患者的不適感，在臨床換藥中應(yīng)予杜絕。5.1 猛擦：不僅指擦洗時(shí)用力過大，也指擦拭遍數(shù)過多。猛擦不僅會(huì)損壞新生的組織，且增加患者的痛苦，使患者對(duì)換藥產(chǎn)生厭惡感；同時(shí)，因過大刺激，易使肉芽組織產(chǎn)生水腫。因此，清潔傷口時(shí)動(dòng)作須很輕，既使創(chuàng)面清潔，又不致新生組織受損。5.2 猛捅：是指處理傷口時(shí)往肛內(nèi)或傷口，用力過大或次數(shù)過多地擦捅，刺激及損傷傷口內(nèi)新生組織，甚至流出鮮血。因此，在換藥時(shí)應(yīng)充分暴露創(chuàng)面，不能往肛內(nèi)亂擦捅，要順應(yīng)患者肛門舒縮規(guī)律輕柔地探入使藥物到達(dá)創(chuàng)面。對(duì)肛裂、肛瘺術(shù)