小兒膀胱再植術(shù)的護(hù)理查房 (1) - 副本.ppt

病例討論小兒輸尿管膀胱再植術(shù)的護(hù)理查房 2014 04 25 病情介紹 患兒葉梓辰 男 4歲5月 病程一周余 因檢查發(fā)現(xiàn)右腎輸尿管全程擴(kuò)張積水一周余 于2014年3月10日入院 既往史 無 查體T 36 5 P 92次 分 R 20次 分 BP 94 54mmHg 輔查 湘雅二醫(yī)院CT尿路造影 右腎積水 右側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張積水 右側(cè)輸尿管末端梗阻 入院診斷 右側(cè)巨輸尿管癥 右腎積水 3月13日在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù) 術(shù)中置入D J管 術(shù)畢留置傷口引流管及導(dǎo)尿管 傷口引流管引流血性液體約20ml 導(dǎo)尿管引流淡紅色尿液約1000ml 術(shù)后第一天訴腹脹囑繼續(xù)禁食 第二天腹脹好轉(zhuǎn)囑進(jìn)流食 第三天因腹瀉10余次 為少量糞渣樣稀便 肛周紅腫 指導(dǎo)家屬及時清潔肛周 涂以鞣酸軟膏 3月21日拔傷口引流管 肛周紅腫痊愈 3月27日拔導(dǎo)尿管 3月28日出院 囑術(shù)后2 3月復(fù)查 拔出D J管 一 病情介紹 什么是巨輸尿管癥 由于輸尿管末端肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)育異常 環(huán)形肌增多 縱形肌缺乏 導(dǎo)致輸尿管末端功能性梗阻 輸尿管甚至腎盂嚴(yán)重擴(kuò)張 積水 該病的特點是輸尿管末端功能性梗阻而無明顯的機(jī)械性梗阻 梗阻段以上輸尿管擴(kuò)張并以盆腔段為最明顯 又稱為先天性輸尿管末端功能性梗阻 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 臨床表現(xiàn) 大多以腰酸 脹痛為主訴就診 偶有因腰部包塊 血尿 頑固性尿路感染 腎功能不全就診者 輔助檢查 1 尿液檢查2 膀胱鏡檢查3 X射線尿路造影4 B超 可見患側(cè)輸尿管擴(kuò)張 有或無明顯腎積水5 CTU及MRI CTU可見到全程輸尿管擴(kuò)張 可有不同程度的腎積水 輸尿管膀胱交界處可見到狹窄 MRI可見到擴(kuò)張輸尿管全貌 下端狹窄 可伴有腎積水 治療 巨輸尿管癥的治療取決于輸尿管擴(kuò)張和腎功能損害的程度 1 對輸尿管擴(kuò)張程度較輕而腎積水不明顯者可定期觀察 2 如輸尿管擴(kuò)張明顯而腎功能尚好者可行輸尿管裁剪整形后膀胱再植術(shù) 3 對重度腎積水 腎功能損害嚴(yán)重者應(yīng)行腎輸尿管切除術(shù) 伴有感染時可先行腎造瘺引流 待控制感染后再行腎輸尿管切除術(shù) 4 小兒病例宜盡早手術(shù)治療 以減輕或避免腎功能的損害 腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù) 適應(yīng)癥 1 各種原因所致的盆腔以下的輸尿管狹窄或閉鎖性梗阻2 輸尿管異位開口 輸尿管陰道瘺3 輸尿管囊腫和部分梗阻性巨輸尿管患者4 度 度膀胱輸尿管反流 腎盂積水嚴(yán)重 輸尿管迂曲擴(kuò)張的小兒患者禁忌癥 輸尿管下端腫瘤或膀胱腫瘤引起的輸尿管膀胱連接部梗阻 輸尿管膀胱再植術(shù)的并發(fā)癥 1 尿外滲或尿漏 保持腹腔或腹膜外引流管及導(dǎo)流管引流通暢 延遲拔管時間 2 吻合口腔狹窄 輸尿管狹窄 由輸尿管剪裁過多 縫合后口徑太細(xì)或尿路反復(fù)感染致纖維增生引起 術(shù)中應(yīng)注意輸尿管剪裁適宜 視具體情況選擇腔內(nèi)擴(kuò)張或內(nèi)切開 必要時開放手術(shù)探查3 腹部血腫或積血 注意加強(qiáng)引流和抗感染治療4 嚴(yán)重感染5 輸尿管壞死 臨床表現(xiàn)為尿瘺及切口感染 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)輸尿管外膜層血管 縫合的輸尿管口徑不能太細(xì) 一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥可采取引流手術(shù)區(qū) 延長支架管拔除時間 必要時可作暫時性腎造瘺分流尿液 術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理 患兒方面 與患兒建立良好的關(guān)系 要注意觀察患兒的性格特點 特別是首次接觸時應(yīng)熱情 關(guān)心 體貼 增強(qiáng)其信任感 家長方面爭取家長的支持與配合 多與家長進(jìn)行交流溝通 講明此術(shù)式的優(yōu)點和可靠性 介紹麻醉方式手術(shù)過程及大致時間 使其有充分的心理準(zhǔn)備緩解手術(shù)前的焦慮心理 對家長提出的問題給予耐心解釋 理解和指導(dǎo) 2 充分做好術(shù)前各項準(zhǔn)備 對患兒進(jìn)行常規(guī)及血型 血生化 凝血常規(guī) 肝腎功能 心電圖 胸片等檢查 已確認(rèn)患者能否耐受麻醉及手術(shù) 術(shù)前明確診斷 皮膚清潔 重點注意臍孔清潔 預(yù)防切口感染 并做好備血 皮試及通知患者禁食 禁飲常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理問題 1 有窒息的危險 2 有體液不足的危險3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量4 有皮膚完整性受損的危險5 潛在并發(fā)癥 出血 脫管 皮下氣腫等6 疼痛7 知識缺乏8 焦慮與恐懼9 溝通障礙10 活動受限 術(shù)后護(hù)理 病情觀察 1 注意觀察患兒的生命體征 神志和循環(huán)的變化 聽取麻醉師介紹術(shù)中情況 通過觀察患兒的瞳孔 神經(jīng)反射 脈搏 呼吸等情況估計麻醉深度 如瞳孔大或正常 睫毛反射存在 呼吸淺速 表示患兒即將蘇醒 護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)護(hù) 監(jiān)測患兒體溫 心率 呼吸 血壓和血氧飽和度 每30min監(jiān)測一次 直至患兒完全蘇醒 注意觀察患兒的面色 保證氧氣的供給 向醫(yī)生了解患兒術(shù)中情況 2 注意觀察各種引流管是否通暢