危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)登記表.doc

附件1 危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)登記表 時(shí)間： 所屬鎮(zhèn)街企業(yè)名稱企業(yè)地址主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否配備注安師是（ ）否（ ）主要產(chǎn)品行業(yè)分類企業(yè)規(guī)模是否經(jīng)安全評(píng)價(jià)是（ ）否（ ）安評(píng)時(shí)間安評(píng)機(jī)構(gòu)是否索取msds、安全標(biāo)簽是（ ）否（ ）是否發(fā)生事故是（ ）否（ ）排查內(nèi)容（一）從業(yè)人員基本情況主要負(fù)責(zé)人學(xué)歷1.本科及以上（）專業(yè)1.化工及相關(guān)（）2.?？疲ǎ?.其他專業(yè)（）3.專科以下（）3.無(wú)專業(yè)（）安全管理員（ ）人學(xué)歷1.研究生（ ）人專業(yè)1.化工及相關(guān)（）人2.本科（）人2.安全工程（）人3.專科（）人3.其他專業(yè)（）人4.?？埔韵拢ǎ┤?.無(wú)專業(yè)（）人倉(cāng)庫(kù)管理員（ ）人學(xué)歷1.本科及以上（）人專業(yè)1.化工及相關(guān)（）人2.?？疲ǎ┤?.其他專業(yè)（）人3.高中及以下（）人3.無(wú)專業(yè)（）人危化品使用員（ ）人學(xué)歷1.本科及以上（）人專業(yè)1.化工及相關(guān)（）人2.?？疲ǎ┤?.其他專業(yè)（）人3.高中以下（）人3.無(wú)專業(yè)（）人排查內(nèi)容（二）使用危險(xiǎn)化學(xué)品名錄?；访?物理危險(xiǎn)性是否劇毒或易制毒使用場(chǎng)所年使用量是否有儲(chǔ)存及存量危化品名2物理危險(xiǎn)性是否劇毒或易制毒使用場(chǎng)所年使用量是否有儲(chǔ)存及存量?；访?物理危險(xiǎn)性是否劇毒或易制毒使用場(chǎng)所年使用量是否有儲(chǔ)存及存量危化品名4物理危險(xiǎn)性是否劇毒或易制毒使用場(chǎng)所年使用量是否有儲(chǔ)存及存量?；访?物理危險(xiǎn)性是否劇毒或易制毒使用場(chǎng)所年使用量是否有儲(chǔ)存及存量排查內(nèi)容（三）是否涉及危險(xiǎn)化工工藝1.是（ ）2.否（ ）3.如涉及，是（ ）（ ）危險(xiǎn)工藝排查內(nèi)容（四）是否涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品1.是（ ）2.否（ ）3.如涉及，有（ ）種重點(diǎn)監(jiān)管化學(xué)品?；访??；访?危化品名3?；访?危化品名5?；访?排查內(nèi)容（五）是否涉及危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源1.是（ ）2.否（ ）3.如涉及，有（ ）種危險(xiǎn)化學(xué)品涉及重大危險(xiǎn)源危化品名1最大儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存地點(diǎn)?；访?最大儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存地點(diǎn)?；访?最大儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存地點(diǎn)排查內(nèi)容（六）是否涉及壓力容器或壓力管道1.是（ ）2.否（ ）3.如涉及，有（ ）種危險(xiǎn)化學(xué)品壓力容器或壓力管道壓力容器1介質(zhì)及最大儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存地點(diǎn)壓力容器2介質(zhì)及最大儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存地點(diǎn)壓力容器3介質(zhì)及最大儲(chǔ)存量?jī)?chǔ)存地點(diǎn)壓力管道1介質(zhì)及正常輸送量經(jīng)過(guò)地點(diǎn)壓力管道2介質(zhì)及正常輸送量經(jīng)過(guò)地點(diǎn)排查內(nèi)容（七）是否編制危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急預(yù)案并定期演練是否編制預(yù)案1.是（ ）2.否（ ）預(yù)案頒布時(shí)間是否定期演練1.是（ ）2.否（ ）預(yù)案演練時(shí)間排查內(nèi)容（八）可燃爆場(chǎng)所電氣線路是否防爆是否存在可燃爆場(chǎng)所1.是（ ）2.否（ ）是否安裝可燃?xì)怏w報(bào)警裝置1.是（ ）2.否（ ）是否安裝消除靜電設(shè)施1.是（ ）2.否（ ）電器設(shè)施設(shè)備是否進(jìn)行防爆處理1.是（ ）2.否（ ）可燃爆場(chǎng)所名稱場(chǎng)所1. 場(chǎng)所2. 場(chǎng)所3. 排查內(nèi)容（九）特殊作業(yè)是否實(shí)現(xiàn)作業(yè)票制度是否存在特殊作業(yè)1.是（ ）2.否（ ）是否執(zhí)行作業(yè)票1.是（ ）2.否（ ）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（簽字）： 時(shí)間： 年 月 日 企業(yè)名稱（蓋章）：鎮(zhèn)街分管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）： 安全生產(chǎn)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人(簽字)： 時(shí)間： 年 月 日 鎮(zhèn)街（蓋章）：備注：1、 本檢查表主要用于危險(xiǎn)化學(xué)品使用單位調(diào)查摸底使用，取證單位不涉及；行業(yè)分類參照2、 “行業(yè)分類”請(qǐng)嚴(yán)格按照涉及危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)品種目錄規(guī)定的“類別名稱”填寫，涉及危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)品種目錄沒(méi)有的行業(yè)，請(qǐng)?zhí)顚憽捌渌薄?、 “是否索取msds、安全標(biāo)簽”是指企業(yè)購(gòu)買、使用的危險(xiǎn)化學(xué)品是否向銷售方索要化學(xué)品技術(shù)說(shuō)明書，危險(xiǎn)化學(xué)品包裝上是否張貼安全標(biāo)簽。4、 “?；访薄ⅰ笆欠駝《净蛞字贫尽闭?qǐng)嚴(yán)格按照危險(xiǎn)化學(xué)品名錄（2015版）和易制毒化學(xué)品目錄填寫，使用品種超過(guò)5種，按照格式另附匯總表。5、 “危險(xiǎn)化工工藝”請(qǐng)嚴(yán)格按照重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝目錄填寫；6、 “重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品”請(qǐng)嚴(yán)格按照重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄填寫；7、 “危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源”請(qǐng)嚴(yán)格按照危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)(gb18218-2009)；8、 特殊作業(yè)指的是動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、高處作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、吊裝作業(yè)、斷路作業(yè)、動(dòng)土作業(yè)。9、 “是否有儲(chǔ)存及存量”填寫格式“是/5t”或者“否”10、 “企業(yè)規(guī)模”請(qǐng)?zhí)顚懸?guī)上或者規(guī)下- 4 -附件2 危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)基本情況匯總表科辦、社區(qū)（蓋章） 填寫日期 2016 年 月 日序號(hào)企業(yè)名稱企業(yè)地址主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式使用危險(xiǎn)化學(xué)品名稱年使用量(噸)規(guī)上/規(guī)下是否涉及重大危險(xiǎn)源是否涉及重點(diǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品