神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)修訂.doc

一 缺血性腦卒中（腦梗塞）護理常規(guī)相關(guān)知識缺血性腦卒中即腦梗死，是指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管疾病（CVD）的最常見類型，通常分腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。護理問題/關(guān)鍵點1軀體移動障礙2吞咽困難3交流障礙4顱內(nèi)壓增高5.腦疝6抑郁7肺部感染8消化道出血9尿路感染10.壓瘡11下肢深靜脈血栓形成12外傷墜床13氣切護理14經(jīng)鼻胃管/胃腸造瘺管飼護理15教育需求即刻評估早期識別腦卒中（FAST）1 檢查面部（Face）：讓患者笑或者露出牙齒，觀察有無面部肌肉減弱，出現(xiàn)一側(cè)面癱，或者笑臉不對稱2 檢查肢體（Arm）：讓患者將雙手抬起，觀察有無一側(cè)肢體麻木，無力，行走困難3 檢查說話（Speech）：讓患者說話或重復(fù)一句話，注意有無口齒不清，言語困難或不能理解4 起病時間（time）：詢問有無意識模糊或意識障礙，以及突發(fā)無法解釋的頭痛，了解癥狀、體征最早出現(xiàn)的時間即刻處理1 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，考慮患者為新發(fā)腦卒中。立即匯報醫(yī)生。2 吸氧測生命體征，脈搏氧飽和度。3 開通靜脈（健側(cè)肘正中留置18#-20#靜脈留置針）。4 根據(jù)醫(yī)囑抽血查PT、APTT，聯(lián)系做頭顱CT。5 暫時禁食，床頭抬高30。6 如CT提示為急性缺血性卒中，患者年齡在18-75歲，腦功能損害的體征持續(xù)，發(fā)病4-5小時內(nèi)，可考慮靜脈溶栓治療。發(fā)病4.56小時的患者可考慮行動脈溶栓，后循環(huán)梗塞伴意識障礙者時間可延至12小時內(nèi)。7 rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）靜脈溶栓治療護理：raPA劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。治療中按醫(yī)囑進行神經(jīng)功能評估，血壓監(jiān)測。24小時內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥，避免放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管?；颊叱霈F(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，報告醫(yī)生，緊急進行頭顱CT檢查，排除腦出血。8 動脈溶栓治療護理：常規(guī)腦血管介入檢查及治療術(shù)前準備（苯巴比妥針0.lg，阿托品針0.5mg），會陰部備皮及留置導(dǎo)尿等。術(shù)后觀察生命體征、神志、瞳孔、言語、運動及穿刺局部情況?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、出汗、視物模糊、言語障礙、肢體肌力下降、穿刺局部出血、血腫等臨床表現(xiàn)，須報告醫(yī)生，以及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦出血、腦梗死、腦血管痙攣、穿刺點出血等常見并發(fā)癥。初始評估1 生理狀態(tài)1.1 生命體征、心律、呼吸形態(tài)、脈搏氧飽和度、呼吸音。測血壓時須測雙上肢血壓，左右相差20mmHg，報告醫(yī)生1.2 GCS、瞳孔大小及對光反應(yīng)、肌力、肌張力、言語功能、視覺、頭痛情況1.3 腹部體征1.4 大小便1.5 皮膚情況1.6 指測血糖水平2 進食、營養(yǎng)狀況2.1 是否需要營養(yǎng)科會診2.2 能否自行進食，吞咽功能、胃納及飲食情況3 活動能力3.1 是否需要康復(fù)科會診3.2 有無跌倒/墜床的風(fēng)險4 實驗室檢查，CT或MRI結(jié)果5 心理/社會狀態(tài)：家庭支持，經(jīng)濟狀況，宗教信仰6 過去疾病、手術(shù)史，用藥情況7 出院計劃持續(xù)評估1 GCS、生命體征、瞳孔大小及對光反應(yīng)、肌力及肌張力變化、言語功能2 注意有無意識障礙加深、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)3 脈搏氧飽和度、面色、呼吸頻率、節(jié)律及呼吸音變化，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染及呼吸衰竭4 有無心律失常，特別是致命性心律失常5 監(jiān)測血壓。發(fā)病一周內(nèi)，如血壓不超過220/l20mmHg，一般不作降壓處理6 血糖（空腹+三餐后2小時x3天），隨后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖。血糖11.1mmol/l，需通知醫(yī)生7 注意有無面舌癱及視物障礙8 檢查咽反射，評估吞咽功能，了解飲水試驗結(jié)果9 有無精神、情感障礙10 大小便情況：有無大小便失禁、尿潴留、便秘11 了解輔助檢查結(jié)果：如胸片(CXR)、EKG、頭顱CT、CTA、MRl、MRA、DSA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）、下肢深靜脈彩超、心臟彩超等報告及陽性意義；實驗室檢查：如血常規(guī)、出凝血常規(guī)、血生化、D二聚體(DDI)、血同型半胱氨酸、葉酸、VitB12、血液流變學(xué)等12 評估有無卒中高危因素：如高血壓(HNT)、糖尿?。―M）、高血脂、TTA反復(fù)發(fā)作、吸煙、飲酒史、心臟疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的腦梗塞病史、高同型半胱氨酸血癥及代謝綜合征等13 注意有無肺部感染、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、顱內(nèi)壓增高、癲癇、上消化道出血、抑郁等并發(fā)癥14 關(guān)注患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學(xué)習(xí)的需要15 日常生活自理能力評估16 康復(fù)的介入及效果干預(yù)措施1 心理護理 對有抑郁的患者按醫(yī)囑予抗抑郁藥物。2 飲食2.1 吞咽功能正常患者給予低鹽低脂飲食，糖尿病患者予糖尿病飲食，戒煙酒。2.2 輕度吞咽困難患者，給予半流質(zhì)糊狀飲食。2.3 中重度吞咽困難患者，予留置胃管，按醫(yī)囑鼻飼。2.4 一月后仍有吞咽困難，建議胃造瘺，管飼營養(yǎng)液。3 體位與活動3.1 急性期一周內(nèi)臥床休息為主，每2小時翻身，CPF（有禁忌癥除外）。3.2 偏癱側(cè)肢體處于良肢位，抬高患肢，促進血液回流，防止腫脹（不建議在患肢輸液）。3.3 雙下肢盡量避免輸液，以免增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。3.4 指導(dǎo)患者及家屬進行有計劃的肢體功能鍛煉。4 基礎(chǔ)護理4.1 保持口腔、會陰清潔，必要時口腔、會陰護理每日2次。4.2 保持皮膚清潔、干燥、完整。4.3 留置導(dǎo)尿管護理。5 呼吸道護理5.1 不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時改面罩吸氧。5.2 協(xié)助翻身、拍背（無禁忌時），鼓勵做有效的咳嗽咳痰。5.3 對年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負壓吸引裝置，及時吸痰。必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)，按氣管插管或氣管切開護理常規(guī)護理。6 保持大便通暢。7 安全護理：床欄拉起，家屬陪護，預(yù)防跌倒/墜床、拔管、燙傷等意外事件。8 根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血壓、血糖，按缺血性腦卒中臨床路徑要求，及時匯報處理。9 用藥注意事項：9.1 抗凝藥與抗血小板聚集藥的副作用：如消化道出血、皮下及皮膚出血、牙齦及鼻出血等。使用華法令時，注意藥物與食物的相互作用，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測PT，根據(jù)INR調(diào)整劑量（卒中治療指南建議INR維持在2-3，75歲以上1.6-2.5為宜）。9.2 抗凝藥皮下注射在腹部臍周5cm以外，注射時不排氣、不回抽回血，注射后多按壓。9.3 降纖藥物如巴曲酶注射液，用藥后可能有出血或止血延緩現(xiàn)象。用藥時間需1小時。治療前及治療期間，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測纖維蛋白原（FG），并注意臨床癥狀。9.4 阿司匹林在飯后半小時服用，減少胃腸道反應(yīng)。9.5 甘露醇快速滴注，防止?jié)B出，按醫(yī)囑記尿量或進出量，監(jiān)測血電解質(zhì)等。9.6 高同型半胱氨酸血癥患者使用葉酸、甲鈷銨、VB6治療。9.7 腦保護治療：銀杏達莫或銀杏葉提取物、吡拉西坦、依達拉奉、馬來酸桂哌齊特等，掌握各種藥物使用的要求、作用和副作用。銀杏達莫配置后6小時內(nèi)用完。吡拉西坦如用于降顱壓，應(yīng)于10分鐘內(nèi)快速滴注。馬來酸桂哌齊特注射液須緩慢滴注，100ml/小時。9.8 胰島素：注射后關(guān)注患者進餐情況，密切注意低血糖反應(yīng)。9.9 降脂藥如阿伐他汀鈣片：同時有穩(wěn)定動脈粥樣斑塊作用。使用時需監(jiān)測肝功能，注意胃腸道反應(yīng)。教育1 戒煙酒，有規(guī)律生活，合理飲食：如低鹽、低脂、糖尿病飲食。2 防誤吸，見預(yù)防吸入性肺炎的護理常規(guī)。3 正確擺放良肢位，被動關(guān)節(jié)運動，主動運動，康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進、持之以恒。4 安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類管道管理、約束具的使用。5 常用藥物作用及副作用：如抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥、降壓藥、降糖藥、降脂藥等。按醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥或改藥。6 定期門診復(fù)查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發(fā)。7 出現(xiàn)頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，及時就診。8 需要配備的儀器及使用方法：如血壓計、血糖儀、胰島素筆等。 二 高血壓性腦出血護理常規(guī)護理問題/關(guān)鍵點1顱內(nèi)壓增高2肢體癱瘓3語言障礙4腦神經(jīng)損傷5再出血6呼吸道管理7氣管切開護理8康復(fù)9其他并發(fā)癥護理10教育需求 初始評估1 基礎(chǔ)的生命體征、疼痛2 基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識（GCS）、瞳孔、運動、語言、腦神經(jīng)、感覺、反射3 CT或MRI的結(jié)果，血常規(guī)、出凝血功能檢驗報告。4 過去史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等5 服藥情況：有無服用降壓藥、抗凝藥，所用藥物的種類、用法、時間等6 病程及此次發(fā)病的誘因：有無精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動、用力排便等持續(xù)評估1 生命體征2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：意識、瞳孔、肌力、肌張力、言語、感覺等3 營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況4 患者及家屬對疾病的認識程度，有無焦慮、恐懼5 家庭支持情況6 病情及主要癥狀：主要取決于出血的部位和出血量6.1 殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位。殼核出血可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，病灶在主側(cè)半球時有失語、偏側(cè)忽視。大量出血可有意識改變、腦疝等表現(xiàn)。6.2 丘腦出血時對側(cè)輕偏癱，深淺感覺同時障礙?？沙霈F(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺及情緒低落，還會有言語、智能方面的改變。6.3 腦橋出血：臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、吞咽障礙、一側(cè)面部發(fā)麻、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等癥狀。出血量大時，患者很快進入昏迷，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、呼吸困難、有去大腦強直發(fā)作、中樞性高熱、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物等臨床表現(xiàn)，提示病情危急。6.4 小腦出血：發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛。出血量不大時出現(xiàn)小腦癥狀，如病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩樣語言，無偏癱。出血量增加時意識逐漸模糊或昏迷，呼吸不規(guī)則，最后枕骨大孔疝死亡。6.5 腦葉出血：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作較其它部位出血常見，而昏迷較少見；根據(jù)累及的腦葉不同，出現(xiàn)局灶性定位癥狀。如額葉出血可有偏癱、Broca失語（能理解、發(fā)音，但言語產(chǎn)生困難或不能）等；顳葉出血可有Wernicke失語（聽力正常，但不能理解他人和自己的言語）、精神癥狀；枕葉出血則有視野缺損等。6.6 腦室出血：出血量少時，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺失癥狀，血性CSF。出血量大者，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深，病理反射陽性，常出現(xiàn)下丘腦受損癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、呼吸不規(guī)則等，預(yù)后差，大多迅速死亡。7 實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CSF等。8 特殊檢查結(jié)果：頭顱CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。9 用藥情況，藥物的作用及副作用。10 康復(fù)的介入及效果。干預(yù)措施本病的基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。1 體位與活動：根據(jù)病情決定活動方式。1.1 早期安靜臥床休息，盡量減少搬動。1.2 保持病房安靜，減少探視，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動。1.3 病情允許時抬高床頭15-30，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。1.4 加強安全護理：意識障礙、肌力下降、年老體弱等患者，囑家人24小時陪護并做好交接班工作；對煩躁不安或有精神癥狀者，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或減輕精神癥狀的藥物，必要時使用約束具，防止墜床、跌倒、燙傷及拔管等意外發(fā)生。2 飲食2.1 清醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化的食物。2.2 昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。2.3 保持大便通暢，3天無大便患者可用輕瀉劑，忌高壓大劑量灌腸。3 心理護理3.1 合理安排病房，為患者創(chuàng)造合適的治療、康復(fù)環(huán)境（盡量避免偏癱側(cè)肢體靠墻）。3.2 向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。3.3 幫助患者得到更多的社會和家庭的支持。4 藥物管理4.1 使用脫水藥物：用藥期間注意觀察進出量是否平衡，有無脫水、低血鉀等水、電解質(zhì)紊亂情況；定時監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能等。4.2 正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓：血壓過高時，容易增加再出血的危險性，血壓過低時，易造成腦灌注壓不足，預(yù)后差。目前國際公認可接受的血壓上限是180/l05mmHg。收縮壓低于90mmHg，應(yīng)補充血容量，必要時謹慎使用升壓藥。5 監(jiān)測生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。6 遵醫(yī)囑監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識（GCS）、瞳孔、肌力、語言、反射。7 呼吸道管理7.1 不推薦常規(guī)吸氧，但有下列情況：如脈搏氧飽和度低于95%、意識障礙、呼吸困難、胸悶等，給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時改面罩吸氧。7.2 協(xié)助翻身、拍背（無禁忌時），鼓勵有效的咳嗽咳痰。7.3 對年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負壓吸引裝置，及時吸痰，必要時行氣管切切開術(shù)。8 氣管切開護理 見氣管切開護理常規(guī)。9 對癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時給予對癥處理。禁止使用嗎啡、哌替啶。10.指導(dǎo)患者避免做使顱內(nèi)壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。11.加強基礎(chǔ)護理11.1 眼睛護理：眼瞼閉合不全的患者，可引起角膜損傷，可使用眼藥水滴眼或眼膏涂于眼部，再用無菌紗布覆蓋。11.2 口腔護理：對于張口呼吸者，可用生理鹽水紗布覆蓋囗鼻以濕潤吸入空氣，并及時清除口腔內(nèi)分泌物。面癱患者在做好口腔護理的同時，關(guān)注患者心理感受。囑患者進食要緩慢，避免用力咀嚼，面部受涼。11.3 導(dǎo)尿管護理：尿失禁者，留置導(dǎo)尿管，定時夾放，做好會陰護理。必要時根據(jù)醫(yī)囑予膀胱沖洗。11.4 皮膚護理：壓瘡預(yù)報評估表12分的患者使用氣墊床；臥床患者每2小時協(xié)助翻身一次，檢查受壓部位皮膚。保持床單位平整和干燥。12.加強康復(fù)功能鍛煉：對于肌力下降、失語、吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請康復(fù)科會診，進行康復(fù)功能鍛煉（神經(jīng)損傷在最初3個月內(nèi)進行康復(fù)效果最明顯）。13.并發(fā)癥的觀察及處理13.1 腦水腫：腦出血后48小時腦水腫達高峰，維持3-5天或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。內(nèi)科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脫水降顱壓。病情加重者，做好術(shù)前準備，行外科手術(shù)治療。詳見神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)。13.2 中樞性高熱：主要由干丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)體溫迅速上升，出現(xiàn)39-40高熱。解熱鎮(zhèn)痛劑無效，物理降溫有效。13.3 水、電解質(zhì)紊亂：由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其應(yīng)用脫水劑治療時，可出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，應(yīng)及時處理。關(guān)注進出量、電解質(zhì)化驗結(jié)果，注意正確補鉀、補鈉，低鈉血癥患者補鈉速度不能過快。13.4 吞咽困難：給予飲食前，可先作做飲水試驗（醫(yī)生操作），評估患者是否存在吞咽困難、誤吸的危險。中重度吞咽困難患者，給予插胃管鼻飼營養(yǎng)液；需長期鼻飼者（超過4周），應(yīng)考慮經(jīng)皮胃造瘺。13.5 應(yīng)激性潰瘍：患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、呃逆、腹脹、黑便等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、補液、使用抑制胃酸分泌、保護胃粘膜等藥物。13.6 感染：加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染。13.7 其它并發(fā)癥有：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗塞、癲癇等。教育1.樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定、睡眠良好。2.注意天氣變化，及時增減衣服，防止受涼及病情變化。3.戒煙限酒，低鹽低脂飲食，多進食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大便通暢。4.防止誤吸，引起窒息肺部感染。具體見吸入性肺炎的預(yù)防宣教。5.存在偏癱、面癱，吞咽困難等情況，堅持康復(fù)功能鍛煉。6.病情允許后，鼓勵患者適當運動。每日進行可耐受的活動以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強安全意識：防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。7.宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法和副作用）。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，不要自行停藥、增減藥量。8.定期監(jiān)測血壓。最好家庭備有血壓計，學(xué)會正確測量血壓、記錄血壓。將血壓控制在較理想范圍內(nèi)。9.重視其他相關(guān)疾病的控制和治療，如糖尿病、高血脂、腎病、心臟病、肥胖等。10.定期門診復(fù)查：CT或MRI、血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發(fā)。11.指導(dǎo)患者及家屬，如出現(xiàn)病情變化，及時來醫(yī)院就診。 三 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）護理常規(guī)護理問題/關(guān)鍵點1頭痛2發(fā)熱3意識障礙4顱內(nèi)壓增高5腦疝6癲癇7再出血8腦血管痙攣9便秘10睡眠障礙11精神癥狀12教育需求初始評估1 基礎(chǔ)生命體征2 神志、瞳孔、肌力，有無頭痛、嘔吐等3 有針對性地采集病史和體檢即刻處理1 絕對臥床休息，床頭抬高15-30。保持安靜，避免情緒激動、用力排便、咳嗽、噴嚏等。2 建立靜脈通路。3 遵醫(yī)囑予降壓藥、脫水劑、鈣通道拮抗劑、抗纖溶藥等治療。4 有精神癥狀、煩躁不安者，床欄拉起，防止墜床。必要時根據(jù)醫(yī)囑予止痛鎮(zhèn)靜藥。持續(xù)評估1 了解起病形式，有無誘因和伴隨癥狀2 頭痛的評估：頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式，有無誘因及其他伴隨癥狀如大汗、惡心、噴射性嘔吐等3 神經(jīng)功能受損癥狀及體征：有無腦膜刺激征、偏癱、失語、感覺障礙、復(fù)視、精神癥狀及癲癇發(fā)作等4 了解既往病史、用藥和手術(shù)史：如有無顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、冠心病，糖尿病、血液病、顱內(nèi)腫瘤等，是否有抗凝治療史5 血液化驗結(jié)果：血常規(guī)、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有無低血鈉、低血鉀6 腦脊液檢查結(jié)果：均勻血性GSF7 頭顱CT平掃：懷疑SAH時，首選CT檢查8 DSA：明確病因的金標準，檢查時機為出血3天內(nèi)和2-3周后9 其它檢查：MRA、TCD（經(jīng)顱多普勒）10 患者的心理狀態(tài)：有無恐懼、緊張、焦慮等11 經(jīng)濟情況、家庭、社會支持12 藥物作用和副作用干預(yù)措施1 頭痛的護理1.1 絕對臥床4-6周，盡量減少搬動，需要移動患者時，應(yīng)輕輕抬起頭部，呈水平位，防止震動頭部。1.2 強痛定、散利痛等止痛藥止痛。1.3 按醫(yī)囑予降壓、脫水、抗纖溶、防治血管痙攣等治療。1.4 患者疼痛緩解后，與其一起討論疼痛的原因和誘因，總結(jié)防治的方法，避免情緒激動，保持心態(tài)平和。2 心理支持2.1 保持環(huán)境安靜、舒適，減少聲光刺激，盡量減少打擾，必要時使用鎮(zhèn)靜藥。2.2 關(guān)心患者，及時、耐心地告知病情，消除恐懼、不安等不良心理。2.3 積極采取止痛措施，有效緩解頭痛。3 發(fā)熱者，及時采取降溫措施，觀察降溫效果。4 做好術(shù)前準備和指導(dǎo)手術(shù)治療或介入治療。5 常用藥物使用注意事項5.1 盡可能留置中心靜脈。5.2 使用甘露醇脫水治療時，需快速靜脈滴入，防治藥液外滲，關(guān)注尿量及電解質(zhì)。5.3 尼莫同微泵維持，經(jīng)外周靜脈通路時，與生理鹽水一路同進，防止靜脈炎發(fā)生。注意監(jiān)測血壓。6 并發(fā)癥的觀察及護理6.1 觀察神志、瞳孔、生命體征、頭痛情況、肢體活動、電解質(zhì)等。6.2 常見并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇、低鈉血癥。6.2.1 再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥。發(fā)病后24小時內(nèi)再出血風(fēng)險最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險均較高。病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐抽搐、意識障礙加深、昏迷、原有癥狀體征加重或重新出現(xiàn)。復(fù)查CT顯示原有出血量增加，腰穿腦脊液含血量增多6.2.2 腦血管痙攣可引起昏睡、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常在出血2-3天后出現(xiàn)，5-14天左右達高峰。經(jīng)顱多普勒或腦血管造影可確診。6.2.3 腦積水：多發(fā)生于出血后1周內(nèi)。輕者嗜睡、精神運動遲緩，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。6.2.4 搶救設(shè)備及藥物處于備用狀態(tài)。教育1 飲食指導(dǎo)：飲食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)，多吃新鮮水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、濃茶，戒煙酒。2 保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。必要時可使用緩瀉劑、開塞露。3 保證充足的睡眠時間和較高的睡眠質(zhì)量。4 保持良好心態(tài)，避免情緒激動、劇烈運動及重體力勞動。5 如確診為動脈瘤或腦血管畸形，指導(dǎo)患者盡早手術(shù)。6 女性患者一到兩年內(nèi)避免妊娠和分娩。 四重癥肌無力（MG）護理常規(guī)相關(guān)知識重癥肌無力是一種神經(jīng)肌接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)肌肉突觸后膜上乙酰膽堿受體。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通?；顒雍蟀Y狀加重，經(jīng)休息和使用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕。護理問題/關(guān)鍵點1吞咽困難2呼吸肌麻痹3自理能力缺陷4誤吸5感染6胃管鼻飼護理7跌倒/墜床8藥物副作用9焦慮/恐懼10教育需求.初始評估1 生命體征和脈搏氧飽和度，觀察患者呼吸、心率、呼吸音變化，注意有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肌無力表現(xiàn)，癥狀是否晨輕暮重（眼瞼下垂、復(fù)視、斜視、咀嚼困難、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體無力）3 活動及生活自理能力4 墜床/跌倒風(fēng)險評估5 心理/社會/精神6 了解起病情況：起病年齡、起病形式、首發(fā)癥狀、進食和肢體活動情況7 既往病史和用藥情況8 出院計劃：出院后去處、交通工具、照顧者持續(xù)評估1 生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2 觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、咳嗽能力、脈搏氧飽和度等3 評估有無呼吸肌麻痹，注意鑒別三種重癥肌無力危象4 詢問患者有無胸悶不適，注意心率變化，了解心肌是否受累5 進食能力、飲水試驗結(jié)果6 皮膚、口腔粘膜的完整性7 實驗室和特殊檢查結(jié)果：血常規(guī)、血氣分析（ABG）、大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸腺CT、乙酰膽堿受體抗體8 疲勞試驗：受累肌肉重復(fù)活動后癥狀明顯加重，休息后恢復(fù)為陽性9 新斯的明試驗：新斯的明針1-2mg肌肉注射，可同時肌肉注射阿托品0.5mg對抗副作用，20分鐘后觀察肌無力癥狀明顯減輕為陽性，可持續(xù)2小時10 重復(fù)電刺激和單纖維肌電圖報告11 患者的心理變化和配合情況12 藥物的作用及副作用干預(yù)措施1 病情加重時，需臥床休息。出現(xiàn)呼吸困難，適當抬高床頭。2 心理支持：保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾，保持情緒穩(wěn)定。3 改善營養(yǎng)情況：吞咽困難者給予鼻飼營養(yǎng)液，并做好鼻飼護理。4 病情觀察：監(jiān)測生命體征、脈搏氧飽和度，重視患者主訴。5 呼吸道護理：胸悶、氣促患者給予吸氧，監(jiān)測脈搏氧飽和度，遵醫(yī)囑查血氣分析（ABG）。勸服患者戒煙，指導(dǎo)做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根據(jù)醫(yī)囑予霧化吸入，必要時使用抗生素。6 藥物治療護理6.1 抗膽堿脂酶藥：注意有無毒覃堿樣副作用：如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗，可以用阿托品對抗副作用。一般飯前半小時服用。6.2 注意皮質(zhì)類固醇藥物的副作用:6.2.1 觀察口腔粘膜情況，保持口腔清潔。留置胃管者口腔護理每日2次，以免口腔霉菌感染。可預(yù)防性使用抗菌、抑菌漱口液。6.2.2 注意大便顏色，應(yīng)用此類藥物可能會出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。6.2.3 醫(yī)源性庫欣綜合征：面容和體態(tài)改變、體重增加。6.2.4 低鉀，注意鉀的補充。6.2.5 可能會出現(xiàn)藥物性糖尿病。6.2.6 長期應(yīng)用，會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。6.2.7 水鈉潴留、高血壓。6.2.8 精神癥狀：欣快感、激動、譫妄、不安、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制。6.2.9 長期服藥后，停藥前應(yīng)逐漸減量。6.3 免疫抑制劑：有骨髓抑制，肝、腎功能損害，胃腸道反應(yīng)等副作用。應(yīng)定期檢查肝腎功能及血象，預(yù)防感染。6.4 免疫球蛋白治療：開始滴注速度為1.0ml/分（約20滴/分），持續(xù)l5分鐘后無頭痛、心慌、惡心等不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快滴注速度不超過3.0ml/分（約60滴/分）。6.5 血漿置換者：做好血透置管的護理。胸腺切除：做好手術(shù)前后護理，手術(shù)晨遵醫(yī)囑服用抗膽堿脂酶藥，手術(shù)后慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。7 避免使用會降低肌膜興奮性或抑制神經(jīng)肌肉傳遞的藥物：如多粘菌素、奎寧、奎尼丁、氨基糖甙類抗生素、普魯卡因酰氨、心得安、利多卡因、嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪等。8 三種MG危象的處理：8.1 肌無力危象：最常見，約1%的MG患者會出現(xiàn)，常因抗膽堿脂酶藥量不足引起?？勺襻t(yī)囑加大抗膽堿脂酶藥物劑量。8.2 膽堿能危象：抗膽堿脂酶藥過量所致?；颊呒o力加重，出現(xiàn)肌束震顫及毒覃堿樣反應(yīng)。應(yīng)停用抗膽堿脂酶藥。8.3 反拗危象：機體對抗膽堿脂酶藥不敏感所致?？砂瘁t(yī)囑停用抗膽堿脂酶藥，而用輸液維持。8.4 一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)立即打開氣道，保持呼吸道通暢，呼吸皮囊加壓給氧，盡快氣管插管，用人工呼吸機輔助呼吸，必要時行氣管切開。9 床邊常規(guī)備氧氣及負壓吸引裝置、簡易呼吸皮囊、新斯的明針劑等。教育1 如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時到醫(yī)院就診：眼瞼下垂伴復(fù)視逐漸加重；近期內(nèi)出現(xiàn)聲音嘶啞、構(gòu)音障礙；進食過程中出現(xiàn)咀嚼、吞咽困難，飲水嗆咳；近期出現(xiàn)咳嗽無力伴胸悶；不能抬頭，全身無力加重。2 感染、妊娠、分娩、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度疲勞等，可為誘因，甚至導(dǎo)致危象發(fā)生?；颊邞?yīng)避免過勞、外傷、烈日暴曬、預(yù)防感染、保持情緒穩(wěn)定。育齡婦女應(yīng)作好避孕工作，避免妊娠、人流。3 激素類和溴吡斯的明須遵醫(yī)囑服用。不要擅自停藥、改量，注意藥物副作用。4 避免使用可降低肌膜興奮性或抑制神經(jīng)肌肉傳遞的藥物。5 門診定期隨訪，并調(diào)整用藥。 五運動神經(jīng)元病（MND）護理常規(guī)相關(guān)知識運動神經(jīng)元病是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的慢性進行性變性疾病，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和錐體束征的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。臨床分為肌萎縮性側(cè)索硬化（最常見），進行性脊肌萎縮，進行性延髓麻痹，原發(fā)性側(cè)索硬化4型。護理問題/關(guān)鍵點1吞咽困難2誤吸3肌肉萎縮4交流受限5營養(yǎng)失調(diào)6肺部感染7呼吸肌麻痹8氣管切開護理9經(jīng)鼻胃管/胃腸造瘺管管飼護理10生活自理缺陷11教育需求初始評估1 生命體征、神志、肌力、肌張力2 脈搏氧飽和度水平、雙肺呼吸音情況、有無咳嗽、咳痰3 肌肉萎縮情況4 有無延髓麻痹表現(xiàn)：構(gòu)音障礙、聲嘶、吞咽困難和咀嚼無力、飲水嗆咳、舌肌萎縮、咽反射消失等情況，后期可伴有強哭強笑5 營養(yǎng)狀況6 皮膚完整性7 功能狀況：是否需要康復(fù)科會診，有無跌倒/墜床的風(fēng)險8 發(fā)病過程及家族史。心理/社會狀態(tài):家庭支持、經(jīng)濟狀況、宗教信仰9 出院計劃持續(xù)評估1 生命體征、肌力、肌張力變化、言語及吞咽功能2 觀察呼吸節(jié)律、深淺度，監(jiān)測脈搏氧飽和度，注意有無發(fā)生呼吸肌麻痹3 每班聽診兩肺呼吸音，注意有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染征象4 有無壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓形成（可出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹）等并發(fā)癥5 輔助檢查結(jié)果：血氣分析（ABG）、肺功能測定、神經(jīng)電生理、肌肉活檢、頭顱/頸椎MRI等6 生活自理能力7 患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學(xué)習(xí)的需要8 康復(fù)的介入及效果干預(yù)措施1 心理護理。2 飲食護理2.1 高營養(yǎng)、易消化飲食，多食瘦肉、魚蝦、豆制品和新鮮蔬菜、水果。2.2 輕度吞咽困難的患者，給予半流質(zhì)、糊狀飲食。2.3 中重度吞咽困難者插胃管或進行胃造瘺管飼營養(yǎng)液。3 基礎(chǔ)護理3.1 保持口腔清潔，口腔護理每日2次。3.2 保持皮膚清潔、干燥、完整，必要時臥氣墊床。4 床欄拉起，家屬陪護，預(yù)防跌倒/墜床。5 肺部扣打、協(xié)助排痰。6 保持大便通暢。7 肌肉按摩，主動及被動肢體功能訓(xùn)練。8 呼吸困難者，予吸氧，抬高床頭，根據(jù)病情先采用BiPAP呼吸機進行呼吸支持。并做好氣管插管準備。9 氣管切開者，按氣管切開護理常規(guī)。10 機械通氣患者，按機械通氣護理常規(guī)。教育1 保持樂觀心態(tài)，參加力所能及的社會活動。2 合理飲食，保證足夠的營養(yǎng)和水分攝入。3 留置胃管或胃造瘺注意事項，吸入性肺炎的預(yù)防宣教。4 安全宣教防墜床、跌倒。5 按囑用藥，定期復(fù)查，注意藥物副作用。6 機械通氣患者的宣教。7 堅持康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽；肢體無力、肌肉萎縮者，在能耐受的情況下，鼓勵增加床上、床旁活動，并輔以局部按摩、推拿、針灸。 六帕金森?。≒D）護理常規(guī)相關(guān)知識帕金森?。≒arkinsonS disease，PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，主要累及中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征。護理問題/關(guān)鍵點1姿勢步態(tài)異常2吞咽困難3便秘4體位性低血壓5認知功能障礙6抑郁7肺部感染8壓瘡9外傷/墜床10藥物副作用11 DBS手術(shù)前后護理12教育需求初始評估1 詢問起病情況，詳細了解起病時間與起病形式2 了解首發(fā)癥狀，震顫常為PD首發(fā)癥狀，觀察患者有無肢體顫動、精細動作能否完成，同時注意有無肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常3 有無神經(jīng)功能受損，檢查肌力、肌張力變化及姿勢反射4 有無自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如便秘、出汗異常、排尿障礙、性功能減退等5 監(jiān)測生命體征，必要時根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測立臥位血壓6 營養(yǎng)狀況，有無吞咽困難7 檢查皮膚情況，注意有無壓瘡發(fā)生8 關(guān)注患者心理、情緒變化9 活動能力，跌倒/墜床風(fēng)險評估10 生活方式和飲食習(xí)慣11 既往病史和用藥情況12 家庭支持及經(jīng)濟狀況持續(xù)評估1 生命體征，注意有無直立性低血壓2 注意PD四項主征（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙）及自主神經(jīng)癥狀有無改善或加重3 美多巴試驗結(jié)果4 持續(xù)關(guān)注患者心理、情緒變化，注意有無抑郁、睡眠障礙等情況5 日常生活自理能力，墜床/跌倒的風(fēng)險6 輔助檢查結(jié)果：如CT、MRI，功能顯像檢測PET或SPECT與特定的放射性核素檢查，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)多巴胺運轉(zhuǎn)體功能顯著降低7 觀察藥物治療的效果及副作用8 有無壓瘡、肺部感染、便秘等并發(fā)癥干預(yù)措施1 一般護理：鼓勵患者進行適當?shù)幕顒?，注意安全，防止發(fā)生墜床/跌倒等意外，盡量避免使用約束帶。晚期臥床者，適當抬高床頭，勤翻身、拍背；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行肢體被動活動與按摩。2 飲食護理：給予清談、易消化軟食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免刺激性食物，戒煙、酒。3 耐心、詳細地解答患者的問題，鼓勵患者以良好的心態(tài)對待疾病。4 癥狀護理4.1 對于語言障礙的患者，耐心傾聽，了解患者的需要。4.2 有吞咽困難的患者，藥物和食物應(yīng)碾碎（緩釋劑除外），以利吞咽；進食時采取坐位或半坐位；必要時給予鼻飼，并按鼻飼要求做好相應(yīng)護理。4.3 鼓勵患者進行面肌鍛煉，如鼓腮、噘嘴、伸舌、露齒、吹吸等訓(xùn)練，以改善面部表情和吞咽困難現(xiàn)象，協(xié)調(diào)發(fā)音，保持呼吸平穩(wěn)、順暢。4.4 對頑固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纖維食物，晨起多飲水，按順時針方向按摩腹部，也可以適當使用緩瀉藥或通便藥。4.5 有體位性低血壓患者，增加水鹽攝入，可穿彈力襪，睡眠時抬高頭位，起床要緩慢，防止暈厥。4.6 精神癥狀明顯者，防止患者自傷或傷人。必要時根據(jù)醫(yī)囑給予抗精神病藥。5 用藥護理5.1 PD藥物治療均存在長期服藥后療效減退、出現(xiàn)運動并發(fā)癥的特點，故應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬認真記錄用藥情況（藥名、劑量、用藥時間），以便醫(yī)生合理地調(diào)整用藥方案，做好患者的個體化用藥指導(dǎo)，避免患者及家屬盲目用藥。5.2 抗膽堿能藥物安坦：注意囗干、視物模糊、便秘和排尿困難等不良反應(yīng)。5.3 金剛烷胺：注意不寧、失眠、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。5.4 左旋多巴及復(fù)方左旋多巴-息寧或美多巴：注意有無惡心、嘔吐、低血壓、癥狀波動、運動障礙和精神癥狀。5.5 DA受體激動劑泰舒達、森福羅等：注意惡心、嘔吐、便秘、體位性低血壓、嗜睡、運動障礙及精神癥狀等不良反應(yīng)。6 行DBS手術(shù)患者做好手術(shù)前后的護理及宣教。教育1 保持良好的心態(tài)和有規(guī)律的生活習(xí)慣，指導(dǎo)家屬隨時關(guān)注患者的情緒變化，部分PD患者合并有抑郁癥，可在醫(yī)生的建議下服用抗抑郁藥物。2 合理飲食，預(yù)防誤吸，防治便秘。3 教會患者及家屬康復(fù)鍛煉的方法，并強調(diào)其重要性。4 注意安全，日常活動中防止墜床、跌倒等意外情況。5 宣教所服藥物的作用和副作用。6 晚期臥床者，加強翻身、拍背及肢體活動，防止壓瘡、肺部感染、便秘等并發(fā)癥。7 行DBS手術(shù)者，做好手術(shù)前后宣教。8 定期門診復(fù)查。PD的外科治療護理常規(guī):腦深部電刺激（deep brain stimulation， DBS ）1 原理：DBS是一種治療神經(jīng)系統(tǒng)運動障礙性疾病的方法，其通過在腦的深部特定核團埋置微電極，腦外刺激器控制、調(diào)整刺激的電壓、脈寬、頻率等參數(shù)的方法來進行治療。刺激靶點主要是丘腦底核和蒼白球，原理是糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出以改善癥狀。2 手術(shù)過程2.1 術(shù)前內(nèi)科做全面的評估，包括患者運動障礙情況、美多巴試驗、全身狀況、精神心理等，選擇合適病例，請腦外科醫(yī)生會診。2.2 術(shù)前完善各項常規(guī)的準備。2.3 手術(shù)當天先送手術(shù)室安裝立體定向頭架，準確定位放入電極位置。2.4 然后送MRI室行MRI檢查，獲得需要植入腦起搏器位置的定位數(shù)據(jù)，再回到手術(shù)室。2.5 先局麻，在患者頭頂鉆孔，根據(jù)定位找準刺激部位，將電極放進大腦。2.6 植入電極后，打開體外臨時刺激器，進行測試。2.7 全麻下，在患者胸部皮下植入脈沖發(fā)生器，再經(jīng)皮下通過導(dǎo)線把脈沖發(fā)生器與電極連起來2.8 腦起搏器植入后數(shù)月內(nèi)，患者癥狀可能會出現(xiàn)波動，需要進行數(shù)次程控。癥狀波動可能與術(shù)后藥物調(diào)整及患者對腦起搏器有一適應(yīng)過程有關(guān)。3 術(shù)后注意事項3.1 植入數(shù)周內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。3.2 術(shù)后應(yīng)避免接受治療性超聲、短波、微波等透熱治療，如果要接受MRI、超聲等檢查應(yīng)咨詢手術(shù)醫(yī)生。3.3 通過安檢時應(yīng)事先告知安檢人員。3.4 隨身攜帶一張植入識別卡。3.5 術(shù)后常規(guī)隨訪時間：術(shù)后第1-3周，第1-3月、6月，每年。3.6 電池一般可以用5一10年，如果電池耗竭，需要更換脈沖發(fā)生器。 七脊髓亞急性聯(lián)合變性護理常規(guī)相關(guān)知識脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord, SCD）是由于維生素B12缺乏而引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等。缺乏維生素B12會引起髓鞘合成障礙而導(dǎo)致神經(jīng)病損;因維生素B12還參與血紅蛋白的合成，故缺乏時可導(dǎo)致貧血。內(nèi)因子分泌的先天缺陷、萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后、葉酸缺乏、小腸原發(fā)性吸收不良、回腸切除等，會引起維生素B12缺乏，從而引起臨床癥狀。臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍神經(jīng)病變等，常伴有貧血的臨床征象。護理問題/關(guān)鍵點1肢端麻木2運動障礙3貧血4墜床/跌倒5精神癥狀6教育需求初始評估1 生命體征、精神、面色、步態(tài)2 有無精神癥狀如易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂、類偏執(zhí)狂傾向、認知功能減退，甚至癡呆3 四肢肌力及肌張力情況4 有無深感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、四肢遠端感覺異常、感覺減退，足趾和手指末端出現(xiàn)針刺、麻木和燒灼感，走路不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚等5 有無貧血癥狀如疲乏無力、倦怠、腹瀉和舌炎等6 足部皮膚有無潰瘍7 引起該疾病的病因8 活動能力、墜床/跌倒風(fēng)險9 心理狀態(tài)、家庭支持及經(jīng)濟情況持續(xù)評估1 胃納、大便情況2 四肢肌力、肌張力、感覺障礙及活動能力3 精神癥狀、心理狀況、對疾病的認識程度及治療配合情況4 實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)可能顯示巨細胞低色素性貧血，血清維生素B12降低5 核磁共振掃描以脊髓后索病變多見6 神經(jīng)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位檢查7 胃鏡檢查結(jié)果干預(yù)措施1 心理護理：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。2 活動時注意安全，防止墜床/跌倒。3 癱瘓患者加強護理，防止壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，癱瘓肢體早期進行功能鍛煉。4 飲食加強營養(yǎng)，特別是富含B族維生素的食物，戒酒。5 抽血查B12及葉酸水平（通常在使用B12等藥物之前抽血）。6 一旦確診或擬診本病立即給予大劑量維生素B12治療，否則造成不可逆神經(jīng)損傷。維生素B12常用劑量500-1000g/d，肌肉注射，連續(xù)24周；然后相同劑量，每周2-3次；2-3個月后改1000g，每月1次，肌注，總療程6個月。維生素B12吸收障礙者需終生用藥，合用維生素B1和B6效果更佳。7 貧血患者用鐵劑治療有惡性貧血者，合用葉酸和維生素B12治療，不宜單獨使用葉酸，否則導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀加重。8 病因治療：如萎縮性胃炎的治療，糾正營養(yǎng)不良。教育1 飲食指導(dǎo) 少量多餐，進食少渣，易消化食物。加強營養(yǎng)，多吃富含B族維生素的食物，如新鮮深色蔬菜和水果。幾種維生素B12含量高的食物：食物名稱維生素B12（g）食物名稱維生素B12（g）牛肝310-1200臭豆腐1.88-7.80羊腿17-66醬豆腐0.42牛乳1.6-6.6大豆2.0羊乳1.4整麥1.0干酪1.0牛肉1.8雞肉0.5雞蛋2.02 指導(dǎo)進行正確的肢體功能鍛煉。3 注意安全，預(yù)防墜床、跌倒。4 注意足部皮膚保養(yǎng)，防止皮膚潰爛5 堅持按醫(yī)囑用藥，肌注時避免同一部位反復(fù)注射。6 定期門診隨訪.八多發(fā)性硬化（MS）護理常規(guī)相關(guān)知識多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病。常見癥狀有:肢體無力、感覺異常、視力障礙、語言障礙、共濟失調(diào)、膀胱功能障礙和精神癥狀等。臨床分復(fù)發(fā)緩解型、原發(fā)進展型、繼發(fā)進展型和進展復(fù)發(fā)型4型。護理問題/關(guān)鍵點1 感覺障礙 2 運動障礙 3 視力障礙 4 排尿障礙 5 精神癥狀 6 外傷/墜床 7藥物副作用 8 教育需求初始評估1 基礎(chǔ)的生命體征和脈搏氧飽和度2 異常的感覺及疼痛3 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸音等4 排泄系統(tǒng)：大小便5 皮膚粘膜情況6 活動能力7 墜床/跌倒風(fēng)險評估8 心理/社會/精神9 起病情況、病程及本次發(fā)病有無誘因：如病毒感染、疲勞、緊張等持續(xù)評估1 生命體征、神志、瞳孔及神經(jīng)功能損害情況，如視力障礙、視物重影、感覺異常、肢體無力等2 精神癥狀：抑郁、易怒或淡漠、反應(yīng)遲鈍等3 發(fā)作性癥狀：如構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、感覺異常、痛性痙攣、癲癇發(fā)作等4 大小便情況，有無尿潴留、尿失禁、便秘等5 皮膚情況，有無壓瘡6 是否伴其它免疫系統(tǒng)疾病7 實驗室檢查：CSF細胞數(shù)、CSF/S（血清）IgG指數(shù)、CSF-IgC寡克隆帶（需同時抽血查血清IgG寡克隆帶）8 影像學(xué)檢查:MRI、CT9 電生理:誘發(fā)電位10.生活自理能力11.患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學(xué)習(xí)的需要12.家屬對患者的關(guān)心程度、家庭經(jīng)濟情況13.藥物如利比針、激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等的作用及副作用干預(yù)措施1 活動1.1 肢體運動障礙臥床患者，保持良肢位，勤翻身，指導(dǎo)患者進行正確的鍛煉。1.2 病情允許，鼓勵患者盡量下床活動，注意安全，防止墜床/跌倒。1.3 保持良好的生活習(xí)慣，避免過度勞累及受涼。2 心理護理2.1 注意觀察患者的心理、情緒變化，消除不利于康復(fù)的不良心態(tài)。2.2 多與患者交談，告知疾病發(fā)生的規(guī)律、誘因，樹立信心，堅持按醫(yī)囑治療，盡量減少復(fù)發(fā)次數(shù)