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姓名龍安小學(xué)心理咨詢記錄表（學(xué)生） 編號(hào)：性別班級(jí)年齡住址電話家庭狀況正常家庭撫養(yǎng)情況父母撫養(yǎng)家庭情感關(guān)系融洽自身健康狀況強(qiáng)健單親家庭祖(外)父母撫養(yǎng)一般一般重組家庭其他親戚撫養(yǎng)緊張?bào)w弱多病每天睡眠時(shí)間10小時(shí)以上性格自估活潑開(kāi)朗學(xué)習(xí)狀態(tài)自估滿意目前情緒狀態(tài)穩(wěn)定810小時(shí)抑郁內(nèi)向一般急躁8小時(shí)以下平和不滿意脆弱近期的重要事與父母的關(guān)系緊張與老師同學(xué)有矛盾交友（包括異性）遇到麻煩考試緊張學(xué)習(xí)困難，成績(jī)下降家庭主要成員患病或死亡有外傷或疾病受學(xué)校處分其它（請(qǐng)寫明）咨詢主題主要事件情況分析輔導(dǎo)方案效果分析咨詢員： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)第（ ）次咨詢記錄表姓名情緒表現(xiàn)會(huì)談概要問(wèn)題分析輔導(dǎo)方案效果分析備注咨詢員： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)

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