傷寒與副傷寒課件_13

傷寒與副傷寒 中醫(yī)內(nèi)科教研室甘志洲 傷寒 傷寒是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病 臨床特征為長程發(fā)熱 全身中毒癥狀 相對緩脈 肝脾腫大 玫瑰疹及白細胞減少等 主要并發(fā)癥為腸出血 腸穿孔 病原學 傷寒桿菌屬于沙門菌屬中D族 革蘭染色陰性 呈短桿狀 有鞭毛 能活動 不產(chǎn)生芽胞 無莢膜 在普通培養(yǎng)基上能生長 在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好 傷寒桿菌菌體 O 抗原 鞭毛 H 抗原和表面 Vi 抗原在體內(nèi)均能誘生相應的O及H抗體 抗原性較強 常用于血清凝集試驗 即肥達反應 以輔助診斷 傷寒桿菌在自然界中活力強 在水中可存活2 3周 在糞便中可維持1 2個月 在牛奶中能生存繁殖 耐低溫 在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月 對光 熱 干燥及消毒劑的抵抗力較弱 加熱60 15min或煮沸后立即死亡 消毒飲用水余氯達0 2 0 4mg L時迅速殺滅 傷寒桿菌只感染人類 自然條件下不感染動物 傷寒桿菌在菌體裂解時釋放強烈的內(nèi)毒素 對本病的發(fā)生 發(fā)展起較重要作用 流行病學 傷寒遍布于世界各地 以熱帶和亞熱帶地區(qū)為多 在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行 傳染源傳染源為患者及帶菌者 全病程均有傳染性 以病程第2 4周傳染性最大 少數(shù)患者可成為長期或終身帶菌者 是我國近年來傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因 傳播途徑主要為糞 口途徑傳播 病菌隨患者或帶菌者的糞便排出 污染水和食物或經(jīng)手及蒼蠅 蟑螂等間接污染水和食物而傳播 水源是傳播本病的重要途徑 常造成流行 人群易感性人對傷寒普遍易感 病后可獲得持久性免疫力 再次患病者極少 流行特征 本病終年可見 但以夏秋季最多 一般以兒童及青壯年居多 分 散發(fā)型 多由于與輕型患者或慢性帶菌者經(jīng)常接觸而引起 流行性 多見于水型或食物型 發(fā)病機制 傷寒桿菌隨水或食物進入小腸后 侵入腸黏膜 部分病菌被吞噬細胞吞噬并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖 部分經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結(jié) 孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖 然后由胸導管進入血流引起短暫的菌血癥 此階段相當于臨床的潛伏期 傷寒桿菌隨血流進入肝 脾和其他單核吞噬細胞系統(tǒng) 繼續(xù)大量繁殖 再次進入血流 引起第二次嚴重菌血癥 并釋放強烈的內(nèi)毒素 引起臨床發(fā)病 病程第1 2周 血培養(yǎng)常為陽性 骨髓屬單核吞噬細胞系統(tǒng) 細菌繁殖多 持續(xù)時間長 培養(yǎng)陽性率最高 發(fā)病機制 病程第2 3周 經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌再度侵入腸壁淋巴組織 在原已致敏的腸壁組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應 引起腫脹 壞死 潰瘍 若病變波及血管 則可引起出血 若潰瘍深達漿膜 則致腸穿孔 病程第4周 人體免疫力增強 傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除 組織修復而痊愈 但約3 可成為慢性帶菌者 少數(shù)患者由于免疫功能不足等原因引起復發(fā) 病理 傷寒的主要病理是全身單核吞噬細胞系統(tǒng)中大單核細胞 巨噬細胞 的增生性反應 以回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著 此病變顯微鏡檢查的最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤 可見到胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細胞 紅細胞 傷寒桿菌及壞死組織碎屑的巨噬細胞 稱為傷寒細胞 是本病的特征性病變 若傷寒細胞聚積成團 則稱為傷寒小結(jié) 膽囊呈輕度炎癥病變 少數(shù)患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續(xù)繁殖而成為慢性帶菌者 臨床表現(xiàn) 潛伏期為3 60日 平均為1 2周 典型傷寒初期 相當于病程第1周 病多緩起 體溫呈階梯狀上升 于第5 7日達39 5 或以上 伴有全身不適 食欲不振 咳嗽等 部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉 極期 相當于病程第2 3周 高熱 體溫多為稽留熱 一般持續(xù)約半個月 但免疫功能低下者可長達1 2個月 近年來由于早期使用抗生素或激素 使得弛張熱及不規(guī)則熱型增多 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 患者表情淡漠 反應遲鈍 耳鳴 聽力減退 重者可有譫妄 昏迷 并發(fā)虛性腦膜炎時 可出現(xiàn)腦膜刺激征 皮疹 約半數(shù)患者在病程第1周末于前胸 腹部出現(xiàn)淡紅色丘疹 玫瑰疹 直徑達2 3mm 壓之褪色 散在分布 量少 一般僅數(shù)個至十數(shù)個 多在2 4日內(nèi)消退 臨床表現(xiàn) 相對緩脈 患者體溫高而脈率相對緩慢 部分患者尚可出現(xiàn)重脈 并發(fā)中毒性心肌炎時 相對緩脈不明顯 肝脾腫大 半數(shù)以上的患者于起病1周前后脾臟腫大 質(zhì)軟 部分患者肝臟亦腫大 且可伴有ALT升高 個別患者出現(xiàn)黃疸 消化系統(tǒng)癥狀 腹脹 腹部不適 右下腹壓痛 便秘或腹瀉等 緩解期 相當于病程第3 4周 體溫開始波動下降 各種癥狀逐漸減輕 脾臟開始回縮 但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險 需特別提高警惕 恢復期 相當于病程第4周末開始 體溫恢復正常 食欲常旺盛 但體質(zhì)虛弱 一般病程為1個月 臨床表現(xiàn) 非典型傷寒 除典型傷寒外 臨床偶可見到輕型 暴發(fā)型 遷延型 逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒 輕型 患者一般癥狀較輕 體溫多在38 左右 病程短 1 2周即可痊愈 多見于兒童 或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療 或已接受過傷寒菌苗注射者 由于輕型患者的病情輕 癥狀頗不典型 目前較多見 臨床上易漏診或誤診 暴發(fā)型 起病急 中毒癥狀重 患者可出現(xiàn)超高熱或體溫不升 血壓降低 出現(xiàn)中毒性心肌炎 腸麻痹 休克與出血傾向等 預后兇險 遷延型 起病與典型傷寒相似 但由于人體免疫功能低下 發(fā)熱持續(xù)不退 熱程可達5周以上 伴有慢性血吸蟲病患者 病程可達數(shù)月之久 逍遙型 起病時毒血癥癥狀較微 患者可照常工作 部分患者因突發(fā)腸出血或腸穿孔 在就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn) 頓挫型 起病較急 開始癥狀典型 但病程極短 于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈 臨床表現(xiàn) 傷寒的復發(fā)與再燃并發(fā)癥腸出血 多見于病程第2 3周 可以糞便隱血陽性至大量血便 少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈 脈快 大量出血時體溫驟降 脈搏細速 體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象 并有頭暈 面色蒼白 煩躁 出冷汗 血壓下降等休克表現(xiàn) 腸穿孔 為最嚴重的并發(fā)癥 多見于病程第2 3周 表現(xiàn)為突然右下腹劇痛 伴有惡心 嘔吐 出冷汗 脈搏細數(shù) 體溫暫時下降等 但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象 肝濁音界減小或消失 X線檢查膈下有游離氣體 白細胞計數(shù)升高 其他 尚可并發(fā)中毒性心肌炎 中毒性肝炎 肺部感染 溶血性尿毒癥綜合征 膽囊炎等 診斷 流行病學資料注意當?shù)亓餍星闆r 流行季節(jié) 患者的生活衛(wèi)生習慣 有否傷寒病史 預防接種史與傷寒患者密切接觸史 臨床特征高熱 持續(xù)高熱 發(fā)熱原因未明 尤以緩起 呈階梯形上升并持續(xù)1 2周以上者 首先應疑及傷寒的可能 相對緩脈 成人傷寒多見 重脈雖不多見 但其存在有利于診斷 特殊中毒癥狀 出現(xiàn)傷寒面容 重聽 譫妄等 脾臟腫大 自第1周末即出現(xiàn) 也可有肝腫大 玫瑰疹 消化道癥狀 診斷 實驗室檢查常規(guī)檢查血常規(guī) 白細胞計數(shù)偏低或正常 中性粒細胞可減少 嗜酸性粒細胞減少或消失 其消長情況可作為病情與療效的指征之一 尿常規(guī) 出現(xiàn)輕度蛋白尿 偶可見少量管型 便常規(guī) 在腸出血時有血便或隱血試驗陽性 少數(shù)患者當病變侵及結(jié)腸時可出現(xiàn)黏液便甚至膿血便 細菌學檢查血培養(yǎng) 發(fā)病第1周采血陽性率可達80 以上 以后陽性率下降 對已用氯霉素的患者 可取血凝塊做培養(yǎng) 以除去血清中所含的氯霉素及其他殺菌因子 骨髓培養(yǎng) 全病程均可獲得較高的陽性率 第1周可高達90 且較少受抗菌藥物的影響 糞便培養(yǎng) 在第3 5周時陽性率較高 但在判斷結(jié)果時要注意排除慢性膽道帶菌者 診斷 血清學檢查肥達氏反應所用的抗原有傷寒O抗原 H抗原和副傷寒甲 乙 丙H抗原5種 一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加 至第4周可達90 病愈后陽性反應可持續(xù)數(shù)月之久 正常人血清中可能有低效價凝集抗體存在 故通常O抗原效價在1 80以上 H抗原效價在1 160以上 才有診斷價值 必須多次重復檢查 一般每周檢查1次 如凝集效價逐次遞增 則其診斷意義更大 接受傷寒 副傷寒菌苗預防接種后 在患其他發(fā)熱性疾病時可出現(xiàn)回憶反應 僅有H抗體效價增高 而O抗體效價不高 傷寒與副傷寒甲 乙有部分共同的O抗原 體內(nèi)產(chǎn)生相同的O抗體 因此O抗體效價增高只能推斷為傷寒類疾病 而不能區(qū)別傷寒或副傷寒 傷寒與副傷寒桿菌甲 乙 丙的H抗原各不相同 所產(chǎn)生的H抗體也各異 故診斷時需依鞭毛凝集效價而定 有少數(shù)患者肥達反應始終呈陽性 診斷 其他免疫學檢查 膠乳凝集試驗或SPA凝集試驗檢測尿中傷寒抗原或血中IgM特異性抗體 作為傷寒早期的診斷 近年正逐漸為臨床采用 鑒別診斷 病毒感染 上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱 白細胞總數(shù)減少 與傷寒相似 但此類患者起病較急 多伴有上呼吸道癥狀 常無緩脈 脾大或玫瑰疹 傷寒的病原與血清學檢查均為陰性 常在1 2周內(nèi)不治而愈 鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見 起病急 伴畏寒 發(fā)熱 發(fā)熱與傷寒相似 但此病有疫水接觸史 臨床表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血 全身酸痛 尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著 及腹股溝淋巴結(jié)腫大等 血白細胞總數(shù)增高 進行有關(guān)病原學 血清學檢查即確診 敗血癥 少部分敗血癥患者白細胞總數(shù)不增高 可與傷寒混淆 敗血癥多有原發(fā)病灶 熱型多不規(guī)則 常呈弛張熱 伴寒戰(zhàn) 無相對緩脈 白細胞總數(shù)雖可減少 但中性粒細胞升高 血培養(yǎng)可分離出致病菌 其他 應與斑疹傷寒 急性病毒性肝炎 布氏菌病 瘧疾 惡性網(wǎng)狀細胞病 風濕熱及變應性亞敗血癥等鑒別 治療 一般治療給予消化道隔離 臨床癥狀消失后連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離 發(fā)熱期患者必須臥床休息 注意皮膚及口腔的護理 注意觀察體溫 脈搏 血壓 腹部 糞便等變化 予以高熱量 高維生素 易消化的無渣飲食 退熱后 食欲增強時 仍應繼續(xù)進食一段時間無渣飲食 以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔 對癥治療對于高熱者 適當應用物理降溫 不宜用發(fā)汗退熱藥 以免虛脫 便秘者用開塞露 或用生理鹽水低壓灌腸 禁用瀉藥 腹瀉者可用收斂藥 忌用鴉片制劑 腹脹者可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣 禁用新斯的明類藥物 治療 病原治療氯霉素 目前治療傷寒的主要藥物 每日1 2g 分4次口服 重癥可增加劑量 待體溫降至正常并穩(wěn)定2 3日后減為半量 再繼續(xù)給藥10 14日 間歇療法 開始用法同上 待體溫降至正常并穩(wěn)定4日后停藥 停藥8日后再半量8日 可減少復發(fā)率及減輕氯霉素毒性反應 少數(shù)患者在治療過程中可發(fā)生粒細胞減少 嚴重者可發(fā)生再障 因此在療程中應經(jīng)常檢查血象 如白細胞計數(shù) 2 0 109 L 應停藥 更換抗菌藥 個別患者可出現(xiàn)中毒性精神病 停藥物可恢復 喹諾酮類 氟哌酸 氟嗪酸 氨芐西林 療效稍差于氯霉素 適用于 對氯霉素有耐藥性的患者 不能應用氯霉素的患者 妊娠合并傷寒 慢性帶菌者 治療 頭孢菌素 第三代頭孢菌素療效較好 如頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟等 其他 對耐藥菌株引起的傷寒 尚可選用阿米卡星及利福平等藥物 但應注意其對肝 腎的毒副作用 并發(fā)癥治療腸出血 絕對臥床休息 嚴密觀察血壓 脈搏 神志變化及便血情況 禁食或進少量流質(zhì) 注意水 電解質(zhì)的補充并加用止血藥 根據(jù)出血情況酌量輸血 如患者煩躁不安 可給予鎮(zhèn)靜劑 經(jīng)積極治療仍出血不止者 應考慮手術(shù)治療 腸穿孔 對腸穿孔局限者采取禁食 胃腸減壓 加強支持療法 加強抗感染治療 腸穿孔尤其是伴發(fā)腹膜炎的患者應及早手術(shù)治療 同時加足量 有效的抗生素 預防 管理傳染源應及早隔離治療 其排泄物及衣物等應徹底消毒 隔離期應自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失 體溫恢復正常后15日為止 有條件者應做糞便培養(yǎng) 如連續(xù)2次陰性 可解除隔離 帶菌者應早期發(fā)現(xiàn) 嚴格登記 認真處理 對密切接觸者應進行檢疫 對有發(fā)熱可疑者 應及早隔離觀察 切斷傳播途徑是預防和降低傷寒發(fā)病率的關(guān)鍵措施 應深入群眾性愛國衛(wèi)生運動 做好衛(wèi)生宣傳工作 提高人群免疫力目前國內(nèi)應用傷寒 副傷寒甲和乙三聯(lián)菌苗接種 皮下注射2次 間隔7 10日 70 85 的易感者可獲得保護 保護期為3 4年 近年有用傷寒桿菌Ty21a變異株制成的口服活菌苗 對傷寒的保護率可達96 副傷寒 是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病 其臨床表現(xiàn)與傷寒相似 但一般病情較輕 病程較短 病死率較低 副傷寒丙可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥 病原學 有副傷寒甲桿菌 副傷寒乙桿菌及副傷寒丙桿菌 各種副傷寒桿菌均有O和H抗原 在自然條件下副傷寒桿菌一般只能感染人類 偶爾感染動物 流行病學 傳染源為患者和帶菌者 傳播方式與傷寒大致相同 但以食物傳播較為常見 因副傷寒桿菌可在食物中較長時間存在 我國副傷寒的發(fā)病率較傷寒發(fā)病率低 成年人以副傷寒甲為多 兒童易患副傷寒乙 但可因地區(qū) 年代等而不同 副傷寒 發(fā)病機制與病理副傷寒甲 乙大致與傷寒相同 副傷寒丙的腸道病變較輕 腸壁可無潰瘍形成 但體內(nèi)其他臟器常有局限性化膿病變 可見于關(guān)節(jié) 軟骨 胸膜 心包等處 臨床表現(xiàn)副傷寒的潛伏期較傷寒短 一般為8 10日 有時可短至3 6日 副傷寒甲 乙 起病徐緩 但驟起者不少見 尤以副傷寒乙為多 開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛 嘔吐 腹瀉等 2 3日后癥狀減輕 繼而體溫升高 傷寒樣癥狀出現(xiàn) 發(fā)熱常于3 4日內(nèi)達高峰 波動較大 極少為稽留熱 熱程較傷寒短 毒血癥狀較輕 但腸道癥狀則較顯著 皮疹出現(xiàn)較早 且數(shù)量多 直徑大 復發(fā)與再燃多見 而腸出血 腸穿孔少見 副傷寒 副傷寒丙 臨床癥狀復雜