醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度.doc

醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度 業(yè)務(wù)查房制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，全面落實“以病人為中心”的要求，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動中的作用，規(guī)范病區(qū)查房制度的落實，提高醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進(jìn)一步提升核心制度的執(zhí)行力，促進(jìn)我院醫(yī)療業(yè)務(wù)技能的提高，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 一、住院醫(yī)師查房1實施各項醫(yī)療過程的控制程序，完成住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求。 對所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的病人進(jìn)行查房巡診，擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定；2執(zhí)行上級醫(yī)師查房指示，書寫或更改醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真、及時、規(guī)范記錄各項醫(yī)療文書；3在查房過程中，進(jìn)行診操作的自我檢控，對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正，采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。 4通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人的病情變化，及時向上級醫(yī)師請示報告，以采取相應(yīng)的醫(yī)療措施；5通過查房，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，滿足病人的合理要求。 6查房程序按“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下6.1檢對新入院的病例進(jìn)行規(guī)范檢查；根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體，了解病例的治療效果；6.2察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。 一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。 觀察的內(nèi)容包括患者的生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變；6.3問針對病例在診療進(jìn)程中的問題。 詳細(xì)詢問病例的病史，不遺漏項目；及時向上級醫(yī)師提問請示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價；6.4聽認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級醫(yī)師對病例的診療意見，提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯；6.5記從病人入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范記錄。 管床醫(yī)師對新入院的患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次病程錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急危重患者、特殊病例應(yīng)及時做好各級醫(yī)師查房記錄。 二、總住院醫(yī)師查房1總住院醫(yī)師蒲濤（兼）2.查房時間每周一早上8點。 3參加人員內(nèi)科、外科、骨傷科醫(yī)師，護(hù)士長、王慶能主任。 4查房程序按“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下4.1驗結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)合驗證及補(bǔ)充；對管床醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗證；4.2查查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計劃和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對療效的意見；4.3問結(jié)合病例，對管床醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答。 針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，管床醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，管床醫(yī)師答辯；總住院醫(yī)師對管床醫(yī)師提出的疑難問題和請示進(jìn)行解答；4.4講結(jié)合病例進(jìn)行針對性學(xué)術(shù)講解。 對該病例的特點、診斷和治療依據(jù)；對該病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評；4.5定根據(jù)病例的病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果和上級的查房意見，確定診斷，明確診療計劃；對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或?qū)υ性\斷更改補(bǔ)充；對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。 三、業(yè)務(wù)院長業(yè)務(wù)大查房1參加人員王慶凡院長、梁斌院長、醫(yī)務(wù)科蒲主任、護(hù)理部(院感辦)陳彥君、王慶能、管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。 2查房時間每半月一次，上午8時整。 2.1每月上旬1015日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長確定時間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。 2.2每月下旬2530日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長確定時間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。 3查房內(nèi)容3.1管床醫(yī)師查房質(zhì)量，查房行式是否規(guī)范；3.2重點病人（疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況；3.3核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；3.4病案書寫情況；3.5醫(yī)患溝通情況；3.6病歷“三符合”、病人“三明白”情況；3.7醫(yī)院感染管理情況；3.8人員在位情況；3.9需院部或職能部門協(xié)調(diào)的事項；3.10相關(guān)職能部門需要強(qiáng)調(diào)的工作。 4.查房安排:4.1醫(yī)務(wù)科提前與業(yè)務(wù)院長確定日期后，通知參加查房人員；病區(qū)安排管床醫(yī)師按查房要求對確定病員進(jìn)行查房；4.2參加業(yè)務(wù)查房人員提前5分鐘到達(dá)病區(qū)，參加病區(qū)早交班，同時全程參加醫(yī)師查房；4.3醫(yī)師查房結(jié)束后，各職能部門按各自責(zé)職對病區(qū)管理有重點地進(jìn)行檢查；4.4匯總醫(yī)師查房及職能部門檢查情況，對病區(qū)業(yè)務(wù)工作進(jìn)行點評。 5.查房內(nèi)容5.1對重點病例進(jìn)行查房，解決技術(shù)問題，做出重要醫(yī)療決策，組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診；5.2督促檢查規(guī)章制度，醫(yī)療常規(guī)，診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，糾正不合理診療方法，防范醫(yī)療風(fēng)險；5.3總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)，通過查房進(jìn)行臨床教育，技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和技術(shù)考核；5.4按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間的質(zhì)量接口。 6.查房程序:按“背”、“查”、“問”、“講”、“解”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下6.1背管床醫(yī)師背誦陳述住院志、病程記錄、擬診意見（印象）和診療計劃，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。 背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，擬診意見和診療計劃符合醫(yī)療規(guī)范；主動報告自我檢控存在的問題和診治難點、疑點；6.2查進(jìn)行五項檢查詢問病人癥狀、檢查體征，查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)務(wù)人員“三基”水平；查詢病人對療效的感受和意見；6.3問結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。 針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由業(yè)務(wù)院長提問，管床醫(yī)師答辯；針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；業(yè)務(wù)院長對下級醫(yī)師提出的問題和請示，進(jìn)行解答；6.4講結(jié)合具體病例進(jìn)行學(xué)術(shù)講解和講評。 結(jié)合病例進(jìn)行循癥分析；結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行講評。 6.5解解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。 四、分級業(yè)務(wù)查房的具體要求1落實分級業(yè)務(wù)查房重點、制定業(yè)務(wù)查房標(biāo)準(zhǔn)。 2根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和科室特點確定分級業(yè)務(wù)查房內(nèi)容，突出針對性、可比性，體現(xiàn)工作效率和工作質(zhì)量，參考醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療規(guī)范，制定符合科室實際的分級業(yè)務(wù)查房標(biāo)準(zhǔn)。 3及時解決重點、難點問題。 4對分級查房過程中發(fā)現(xiàn)和提出、需亟待解決的問題，要及時研究，拿出落實的方案和不解決的理由，減少管理中間環(huán)節(jié)，提高工作效率，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)科室的發(fā)展。 5加強(qiáng)分級業(yè)務(wù)查房的連續(xù)性。 5.1分級業(yè)務(wù)查房過程中，要注意前后查房的連續(xù)性，對下一級醫(yī)師醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行前后比較和評價，形成動態(tài)、客觀、全面的認(rèn)識，真正解決醫(yī)療工作中實際問題，使分級業(yè)務(wù)查房工作落到實處。 五、查房頻次1.按規(guī)定做到按時查房。 2.做好查房前的充分準(zhǔn)備。 3.要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。 4.查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。 5.查房中要重視與病人的思想溝通。 6.要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。 7.查房結(jié)束后及時醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。 8.查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。 附各種查房時間: 一、晨間查房以科室病區(qū)為單位組織，每日早上800始，保存到病歷 二、午后查房值班醫(yī)師巡查一次全部住院患者，每日午后1213時，作好記錄 三、夜間查房夜班醫(yī)師巡查一次全部住院患者，每日晚上2122時，做好記錄 四、危重病人查房根據(jù)患者病情，管床醫(yī)護(hù)人員隨時巡視，保存到病歷 五、總住院醫(yī)師查房每周一早上8點，各病區(qū)主任參加、護(hù)士長參加。 六、院長業(yè)務(wù)大查房每半月一次，早上800，保存到病歷。 七、建立午間、夜班查房記錄本，午間值班和夜班醫(yī)師必須對巡視查房的情況做好記錄，并作為交接班內(nèi)容。 六、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度1.護(hù)理查房主要對象新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭書面通知病重病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩?。 2.護(hù)理查房的目的。 2.1解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。 2.2通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R和技術(shù)。 2.3護(hù)理查房也是一個建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。 3.具體方法和步驟。 3.1護(hù)士長或護(hù)理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。 3.2初級責(zé)任護(hù)士對分管患者的護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。 3.3上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中。 3.4對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。 3.5查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的要求。 3.6查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實。 4.規(guī)范4.1分組原則:根據(jù)我院實際情況，護(hù)士為一級，高年資護(hù)（士）師為二級，護(hù)士長為三級；4.2根據(jù)科室護(hù)理人員能力靈活分組，總原則就是通過分組完成三級護(hù)理查房，達(dá)到提高護(hù)士專業(yè)水平，增加護(hù)士與病人交流時間，讓病人有歸屬感，改善護(hù)患關(guān)系，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程做鋪墊。 5分級護(hù)理查房5.1責(zé)任護(hù)士每天對所管床病人按護(hù)理程序查房1次，隨時修訂護(hù)理診斷，落實相應(yīng)護(hù)理措施，向病人進(jìn)行健康教育。 時間可在晨午間護(hù)理、為病人治療過程中、小夜班等。 如果責(zé)任護(hù)士不在班，則由護(hù)理組長安排本組護(hù)士查房。 5.2護(hù)理組長每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對本組病人查房1次，查房時由責(zé)任護(hù)士匯報病情及護(hù)理情況，對該病人的護(hù)理措施提出指導(dǎo)性意見。 時間可選在下午治療少時進(jìn)行。 如果護(hù)理組長不在班，則由護(hù)士長完成本組二級查房。 5.3護(hù)士長每周1次查房一次，重點為本科新病人、危重、疑難、一級護(hù)理病人、有管道病人、壓瘡病人等，查房時由責(zé)任護(hù)士或組長匯報病情及護(hù)理，護(hù)士長通過查體了解護(hù)士護(hù)理病人的情況，了解病人反饋，基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理，健康教育是否到位，護(hù)理記錄與實際是否相符，最后由護(hù)士長對查房發(fā)現(xiàn)的問題分析講評，指導(dǎo)組長及管床護(hù)士護(hù)理工作。 如果護(hù)士長不在班（公休或出差），則由護(hù)士長指定高年資護(hù)（