43例兒童卵巢惡性腫瘤臨床分析.doc

43例兒童卵巢惡性腫瘤臨床分析【關(guān)鍵詞】臨床分析 【摘要】 目的 探討兒童期卵巢惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)和治療方法，以提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。方法 回顧分析我院21年間收治的43例年齡14歲的卵巢惡性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果 患者平均年齡9.5歲，無(wú)有效的早期診斷方法，病理類(lèi)型以生殖細(xì)胞來(lái)源為主（90%）。臨床分期期15例（34.9%），期3例（6.9%），期25例（58.1%），無(wú)期病例。3、5、10和15年的生存率分別為73%、59%、37%和32%。結(jié)論 手術(shù)是主要治療方法，a期患者宜選擇保守性手術(shù)，晚期患者應(yīng)行擴(kuò)大腫瘤減滅術(shù)，分析認(rèn)為，臨床分期和病理類(lèi)型是影響預(yù)后的主要因素。術(shù)后輔助治療能提高期生殖細(xì)胞腫瘤患者的生存率。關(guān)鍵詞 卵巢惡性腫瘤 兒童 手術(shù)治療卵巢腫瘤是婦科常見(jiàn)的腫瘤，占女性生殖器腫瘤的32%?？砂l(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于生育期婦女。兒童期較少見(jiàn)，一旦發(fā)病，常為高度惡性，發(fā)展快，預(yù)后差。本文回顧了我院21年間收治的14歲以下的43例卵巢惡性腫瘤患者的臨床特點(diǎn)及治療方法，以尋求符合其年齡特點(diǎn)的合理的治療方案。1 資料與方法1.1 資料來(lái)源 我院自1979年10月2000年10月共收治年齡14歲的惡性卵巢腫瘤患者43例。1.2 研究方法 復(fù)習(xí)所有患者的病史和隨訪記錄，并選取存檔的病理切片復(fù)讀，根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于卵巢惡性腫瘤的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為惡性卵巢腫瘤。按當(dāng)時(shí)手術(shù)記錄，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)，重新分期。隨訪截止時(shí)間為2004年4月30日。生存時(shí)間指患者從術(shù)后確診為卵巢癌至患者死亡或隨訪截止日期。2 結(jié)果2.1 發(fā)病率 同期我院收治并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的卵巢惡性腫瘤患者共2635例，其中年齡14歲者43例，占1. 63%。2.2 一般情況 43例患者，年齡最小5歲，最大14歲，平均9.5歲。其中510歲者7例，1114歲36例。2.3 臨床表現(xiàn) 小兒卵巢惡性腫瘤的臨床癥狀無(wú)特異性，主要體征為腹部腫塊、腹痛、腹脹、食欲減退、腹水及發(fā)熱等。因腹部腫塊就診的42例;腹痛39例;腹脹3例;在短期內(nèi)因腹部腫塊生長(zhǎng)迅速，出現(xiàn)食欲不佳明顯消瘦31例;發(fā)熱10例;腹水6例;1例晚期患者出現(xiàn)惡病質(zhì)。少數(shù)患者出現(xiàn)尿頻、尿急、腹瀉及陰道流血等。超聲診斷:除4例外院行首次手術(shù)，資料不全外，其他均經(jīng)手術(shù)證實(shí)盆腔內(nèi)有腫物，最大131cm129cm93cm。放射免疫檢查，43例中13例為內(nèi)胚竇腫瘤，AFP（甲胎蛋白）均為陽(yáng)性，最高者為4000ng/L。2.4 臨床分期 43例中期15例，期3例，期25例（其中9例外院手術(shù)者以病情介紹為分期依據(jù)），無(wú)期病例。2.5 病理類(lèi)型 詳見(jiàn)表1。表1 惡性卵巢腫瘤病理類(lèi)型和臨床分期病理類(lèi)型43例術(shù)后病理檢查顯示腫瘤類(lèi)型為:來(lái)源于生殖細(xì)胞腫瘤的39例，上皮性腫瘤1例，性索間質(zhì)腫瘤的3例。2.6 治療方式 均采取以手術(shù)為主，化療為輔，少數(shù)病例加用放療的治療原則。手術(shù)盡量徹底，以減輕化療的負(fù)荷。行患側(cè)附件切除+對(duì)側(cè)卵巢剖視術(shù)15例;患側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)8例;全子宮雙附件加大網(wǎng)膜切除術(shù)12例;患側(cè)附件+選擇性淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜切除術(shù)4例;全子宮雙附件+闌尾切除術(shù)2例;全子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)2例。2.7 術(shù)后輔助治療 本組43例中42例切口愈合后立即輔以化療（其中1例因瘦小體弱未行化療），19791993年我院采用的化療方案如下:（1）生殖細(xì)胞腫瘤的化療方案:AT1258，40mg/日，IV，第2、3天，5-Fu，1250mg/d，VD，第2、3天，共2周，DDP，40mg/d，IV，第1天，3例于化療結(jié)束后盆腔補(bǔ)充 60 Co照射組織量30004000rad，其中內(nèi)胚竇瘤2例，無(wú)性細(xì)胞瘤1例。（2）性索間質(zhì)腫瘤的化療方案:期 CTX 200mg/日 IV或 共6天TSPA 10mg/日 IVVCR 1mg/日 IV 第1日期 TSPA 10mg/日 IV 第2日 共4周期 5-Fu 500mg/日 VD 第3日 DDP50mg/日 IV 第4日（3）上皮性腫瘤的化療方案:VCR，1mg/日IV，第1日，KSM，400g/日IV，第2日，共4周，5-Fu，500mg/日VD，第3、4日。如若術(shù)后無(wú)殘余腫瘤每4周化療1次，連續(xù)3個(gè)療程后間隔改為3個(gè)月，連續(xù)化療2年。若術(shù)后有殘余腫瘤，每間隔4周化療1次，連續(xù)56個(gè)療程后間隔改為3個(gè)月，連續(xù)化療2年。由于知識(shí)的不斷更新，新的化療藥物不斷問(wèn)世（1994年2004年）我院生殖細(xì)胞腫瘤改為PVB方案化療，DDP（順鉑）100mg/m 2 第1天，需水化;VP16100mg/m 2 第14天;BLM（平陽(yáng)霉素）10mg/m 2 第25天，間隔28天為一療程，連續(xù)68療程。2.8 生存率及相關(guān)因素 2例分別于術(shù)后第1年和第2年失訪，隨訪率為95.3%。4例期患者術(shù)后生育健康嬰兒。7例期患者均在術(shù)后3年內(nèi)死亡（存活時(shí)間2年2例）。本組患者3、5、10和15年生存率分別為73%、59%、37%和32%。通過(guò)分析顯示，臨床期別、病理類(lèi)型及手術(shù)的徹底性等均影響預(yù)后。卵巢生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤期患者術(shù)后輔加化療，對(duì)生存率的提高有一定作用。3 討論3.1 發(fā)病率 卵巢腫瘤是婦女常見(jiàn)的腫瘤，但在兒童期卻不多見(jiàn)。據(jù)洪氏報(bào)道，女性小兒卵巢惡性腫瘤占0.6%1.2% 1 ，但惡性度高，其中以生殖細(xì)胞來(lái)源的占60%，個(gè)別報(bào)道高達(dá)89% 2 ，我院21年間收治的卵巢惡性腫瘤共2635例，其中14歲以下兒童患者43例，占同期總病例數(shù)的1.63%，來(lái)源于生殖細(xì)胞腫瘤的占91%，與上述報(bào)道相似。3.2 診斷 兒童期卵巢惡性腫瘤，早期常因病史不清，癥狀不明顯，家長(zhǎng)及醫(yī)生重視不夠而延誤診治，直至腹部包塊 巨大，腹痛劇烈方來(lái)就診。因此，對(duì)于兒童期女性，如有腹脹、腹痛、消瘦、貧血、發(fā)熱等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)高度警惕卵巢腫瘤之可能，以便早期診治。臨床采用肛腹診結(jié)合盆腔X線平片及腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA19-9、CA159等）檢查，術(shù)前診斷率高達(dá)90%以上 3 。此外內(nèi)胚竇瘤和胚胎性癌可發(fā)生性發(fā)育過(guò)早，甲胎蛋白（AFP）上升，含有胚胎性癌及絨毛膜細(xì)胞癌成分的腫瘤患者促絨毛膜性腺激素（HCG）水平升高，故測(cè)定HCG和AFP水平有助于診斷。3.3 治療和預(yù)后 惡性卵巢腫瘤的治療，多采用腫瘤減滅術(shù)+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該術(shù)式對(duì)患者今后的生理和心理發(fā)育造成極大影響。近年來(lái)，提出對(duì)惡性生殖細(xì)胞腫瘤尤其是期患者可保留子宮及健側(cè)附件。Koshiyama等 4 分析了21例40歲以下要求保留生育功能的惡性卵巢瘤患者的隨訪資料，認(rèn)為對(duì)于早期a期患者保守性手術(shù)并不影響生存率。而c期上皮性惡性卵巢腫瘤患者在選擇保守術(shù)式時(shí)應(yīng)慎重。因此臨床期的兒童惡性卵巢瘤患者無(wú)論何種病理類(lèi)型均可以采用保守性手術(shù)，保留生育功能，并建議術(shù)中行對(duì)側(cè)卵巢剖視，送活檢，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，以擴(kuò)大手術(shù)范圍為妥。本組有15例期患者，11例行單附件切除+對(duì)側(cè)卵巢剖視（楔形切除），現(xiàn)均健在，最長(zhǎng)已存活20年，其中4例已經(jīng)生育。化療是主要的輔助治療措施，可用于病變廣泛，手術(shù)難以切凈者，也可用于復(fù)發(fā)者。但對(duì)a期患者術(shù)后是否化療一直有爭(zhēng)論，對(duì)于腫瘤局限在一側(cè)，病理類(lèi)型分級(jí)較好的早期（a期）卵巢腫瘤患者可不加化療。本組1例無(wú)性細(xì)胞瘤患者a期，行患側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除，術(shù)后因瘦小體弱未行化療，至今存活4年2個(gè)月。病理分級(jí)較差的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者術(shù)后無(wú)論臨床期別早晚均應(yīng)加用化療，可選用PVB（DDP、VP16、BLM）等方案，連用68個(gè)療程即可。過(guò)度化療可能引起并發(fā)癥而增加患者的死亡率，降低今后受孕率。放療作為另一種輔助治療，對(duì)無(wú)性細(xì)胞瘤和顆粒細(xì)胞瘤等有一定療效，但可適用于期別較晚不保留生育功能的患者，本組2例術(shù)后輔加放療，1例無(wú)性細(xì)胞瘤期患者，外院患側(cè)附件切除后1年復(fù)發(fā)，我院補(bǔ)充化療加放療，至今存活19年。另1例為卵巢內(nèi)胚竇癌期患者，外院切除患側(cè)附件，4個(gè)月后復(fù)發(fā)，我院補(bǔ)充切除全子宮+對(duì)側(cè)附件+大網(wǎng)膜，術(shù)后輔加化療及放療，3個(gè)月后死亡。參考文獻(xiàn)1 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