18～36個月發(fā)育性髖脫位閉合復(fù)位的遠(yuǎn)期療效評價.doc

1836個月發(fā)育性髖脫位閉合復(fù)位的遠(yuǎn)期療效評價【摘要】目的評估內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定方法治療1836個月嬰幼兒發(fā)育性髖脫位（developmental dislocation of hip,DDH）的遠(yuǎn)期效果。方法隨訪1993年1月2001年12月在本院采用內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定方法治療有完整資料的1836個月DDH患兒156例232髖，其中度77髖，度95髖，度60髖，隨訪時間為5.514.5年，平均9.2年，并對全部病例進(jìn)行影像學(xué)檢查和髖關(guān)節(jié)功能評價。結(jié)果根據(jù)周永德發(fā)育性髖脫位療效評價標(biāo)準(zhǔn)，本文195髖復(fù)位滿意，優(yōu)良率為84.05%，9例發(fā)生股骨頭壞死；術(shù)前平均髖臼指數(shù)（AI）：復(fù)位成功髖（35.345.95），失敗髖（44.515.32），成功髖復(fù)位前AI均數(shù)明顯小于失敗髖均數(shù)；度優(yōu)良率為84.41%，度優(yōu)良率為85.21%，度優(yōu)良率為81.67%。結(jié)論內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定方法對1836個月DDH患兒是一種有效的治療方法，復(fù)位前AI值的大小對于DDH保守治療方法的選擇和遠(yuǎn)期療效評估具有一定的指導(dǎo)意義，而脫位程度不是能否采用手法復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。 【關(guān)鍵詞】 髖脫位,發(fā)育性；閉合復(fù)位,嬰幼兒近年來，1836個月嬰幼兒發(fā)育性髖脫位（developmental dislocation of hip,DDH）的治療方法一直是人們爭議的問題，保守治療由于方法簡單、患兒痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少而被一些臨床醫(yī)生和家屬所接受，但是近幾年國內(nèi)外很多學(xué)者報告手術(shù)方法治療18個月以后的DDH效果良好1。本院1993年1月2001年12月采用內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定方法治療1836個月DDH患兒有完整資料的156例232髖，本文進(jìn)行了為期5.514.5年（平均9.2年）的隨訪，探討18個月以后DDH保守治療的效果與適應(yīng)證。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 收集1993年1月2001年12月在本院采用內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定方法治療有完整資料的DDH患兒156例232髖，治療時年齡均在1836個月，平均25個月，其中男31例，女125例，單側(cè)80例，雙側(cè)76例，按吉士俊分類標(biāo)準(zhǔn)2，度脫位77髖，度脫位95髖，度脫位60髖，所有病歷均進(jìn)行定期影像學(xué)檢查和髖關(guān)節(jié)功能評價，隨訪時間為5.514.5年，平均隨訪9.2年。入院前均未進(jìn)行任何治療，由于炎癥、僵直狀態(tài)、脊柱裂、關(guān)節(jié)強直、Downs綜合征等所致髖關(guān)節(jié)脫位和合并有其他畸形者被排除在外。 1.2 治療方法 1.2.1 復(fù)位前牽引 所有病例在復(fù)位前均給予牽引，、度脫位者行雙下肢懸吊式皮牽引，度脫位者行股骨髁穿針?biāo)焦菭恳?，小腿水平皮牽引，重量? kg歲，牽引時間為2周。 1.2.2 內(nèi)收肌切斷閉合復(fù)位石膏固定術(shù) 全麻，使肌肉充分松弛，仰臥位，助手固定患兒骨盆，術(shù)者面對患兒臀部，使患髖及膝關(guān)節(jié)各屈曲90°，輕柔緩慢牽引，股骨頭從髓臼外上方滑向后方，然后髖關(guān)節(jié)逐漸外展、外旋，此時另手拇指壓迫股骨大轉(zhuǎn)子，股骨頭即可通過盂唇產(chǎn)生一個彈響而進(jìn)入髖臼，實現(xiàn)復(fù)位，這時可見患側(cè)內(nèi)收肌緊張，用尖刀靠近恥骨部經(jīng)皮切斷內(nèi)收肌腱大部，使患髖可以達(dá)到外展外旋90°，紗布壓迫止血，加壓包扎，不需縫合。雙髖外展外旋90°屈曲110°位用蛙式石膏固定髖關(guān)節(jié)以下踝關(guān)節(jié)以上部分肢體（髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)外露），兩小腿之間以木棒石膏相連從而保持復(fù)位后雙髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。 1.2.3 復(fù)位后處理 術(shù)后1 d拍骨盆正位片，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功，出院，口服抗生素3 d，可讓小兒進(jìn)行坐、臥、站立、屈伸活動髖踝關(guān)節(jié)等。石膏固定3個月后回院復(fù)查，去除石膏，改穿可調(diào)式外展支架，僅固定大腿，膝、踝關(guān)節(jié)可以自由活動，髖關(guān)節(jié)亦有一定的活動度。根據(jù)髖臼發(fā)育情況支架固定36個月后去除，自由行走。之后半年復(fù)查骨盆正位片1次，觀察髖臼及股骨頭發(fā)育情況，建立隨訪數(shù)據(jù)庫（圖1、2）。圖1a患者，女，28個月，右髖脫位復(fù)位前圖1b石膏固定1周后圖1c術(shù)后10.5年骨盆片（略） 圖2a患者，女，20個月，雙髖脫位復(fù)位前（略）圖2b石膏固定3個月后，穿可調(diào)式外展支架3個月（略）圖2c術(shù)后8年骨盆片（略）2 結(jié)果 對以上156例232髖DDH病歷進(jìn)行5.514.5年（平均9.2年）的隨訪，根據(jù)周永德發(fā)育性髖脫位療效評價標(biāo)準(zhǔn)，本文131例195髖復(fù)位滿意，優(yōu)良率為84.05%，11髖評分為可，26髖再手術(shù)。采用Salter評分標(biāo)準(zhǔn)，9例發(fā)生股骨頭壞死，壞死率為3.8%；術(shù)前平均髖臼指數(shù)（AI）：復(fù)位成功髖（35.34°5.95°），失敗髖（44.51°5.32°），成功髖復(fù)位前AI均數(shù)明顯小于失敗髖均數(shù)；、度脫位結(jié)果為優(yōu)良的分別為65、81、49髖，優(yōu)良率分別為：84.41%、85.21%、81.67%。 3 討論 大量研究表明發(fā)育性髖脫位的病理改變是繼發(fā)的3，一旦復(fù)位，頭臼同心，相互刺激，髖臼和股骨頭則迅速發(fā)育，但究竟這種發(fā)育能力到什么年齡為止，至今仍有爭議。Luhmann等4建議不等待骨化中心出現(xiàn)早期復(fù)位，從而促進(jìn)髖臼和股骨頭發(fā)育會降低二期手術(shù)的可能性，Chen報告DDH復(fù)位時年齡因素對股骨頭中心復(fù)位及髖臼發(fā)育很重要，年齡小于18個月者，優(yōu)良率為85%，大于18個月者，優(yōu)良率為65%，而Harris則認(rèn)為5歲前股骨頭已復(fù)位的髖臼在8歲前都能夠獲得良好發(fā)育。正常小兒的髖臼發(fā)育，經(jīng)本院對400例（男女各半）不同年齡者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出生時髖臼指數(shù)平均為34.2°，6個月以前始終在30°以上，35歲時有一個發(fā)育高峰，AI迅速下降，至78歲接近成人水平。本研究所有病例均在3、5歲這個發(fā)育高峰之前進(jìn)行，恢復(fù)了股骨頭和髖臼的正常生理解剖位置，股骨頭和髖臼之間相互作用從而促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)很好的利用了35歲這個發(fā)育高峰發(fā)展。從本組結(jié)果看，平均隨訪9.2年優(yōu)良率為84.05%，所以可以認(rèn)為內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定術(shù)對18個月以上DDH患者仍然是一種良好的治療方法。 AI能夠反映髖臼的發(fā)育情況，DDH髖臼X線主要表現(xiàn)為AI增大5，目前對于患兒開始治療時的髖臼發(fā)育不良程度和脫位程度對復(fù)位后髖臼發(fā)育影響的研究結(jié)果，各家報道不一。Cherney認(rèn)為DDH患者復(fù)位前患髖AI越高殘留髖臼發(fā)育不良的可能越大。Brougham卻認(rèn)為DDH復(fù)位前患髖AI不能預(yù)測將來出現(xiàn)髖臼發(fā)育不良的幾率。作者通過長達(dá)平均9.2年的隨訪來看，只要去掉支具后復(fù)位成功，股骨頭位置滿意，治療前AI與復(fù)位后髖臼發(fā)育遠(yuǎn)期結(jié)果關(guān)系不大，脫位程度與復(fù)位優(yōu)良率也沒有直接的關(guān)系，但復(fù)位成功髖治療前AI值均數(shù)（35.34°5.95°）明顯小于失敗髖均數(shù)（44.51°5.32°），提示復(fù)位前AI的大小與復(fù)位能否成功可能有一定的聯(lián)系。 本組病例中有58髖固定6個月去除支具后發(fā)生半脫位或關(guān)節(jié)間隙變大，其全部表現(xiàn)為復(fù)位前AI較大，復(fù)位后髖臼指數(shù)下降緩慢，去石膏后股骨頭再次脫出，其中有32髖通過延長蛙式位固定時間達(dá)到了理想復(fù)位，最長固定15個月，但仍有26髖需要手術(shù)治療，占病歷總數(shù)的11%，其復(fù)位前AI均大于39°，作者考慮與保守治療適應(yīng)證的選擇有關(guān)，并非3歲以下DDH都可以保守治療，有些不適合保守治療的病例應(yīng)盡早手術(shù)。 股骨頭缺血壞死是DDH治療最常見的并發(fā)癥6，采用Salter評分標(biāo)準(zhǔn)，本研究股骨頭壞死發(fā)生率較底，占病歷總數(shù)的3.8%，考慮與以下因素有關(guān)：（1）術(shù)前牽引及內(nèi)收肌切斷:Yamada等7認(rèn)為術(shù)前牽引能明顯增加閉合復(fù)位的成功率并降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，作者常規(guī)性的切斷患側(cè)內(nèi)收肌并作下肢皮牽引或骨牽引2周，這是一種克服軟組織攣縮的重要措施，它有效的松弛了變形的肌群，改善了走行于髂腰肌與內(nèi)收肌間旋股內(nèi)側(cè)血管的血運，減輕了復(fù)位后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。（2）在全麻下閉合復(fù)位：全麻使攣縮的肌群處于松弛狀態(tài)，既利于整復(fù)，又暫時消除了股骨頭與髖臼之間的機械性壓力。復(fù)位時動作輕柔爭取一次成功，避免反復(fù)整復(fù)，這能防止股骨頭供血血管受到暴力牽拉而損傷，保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨。（3）髖關(guān)節(jié)過屈位石膏固定：在髖關(guān)節(jié)屈曲110°的情況下，內(nèi)收肌超過了它最大的拉力線而分解出一個向下的分力，髖關(guān)節(jié)周圍肌群的作用力是沿著肌骨干的軸向指向內(nèi)下方，這在不同程度上緩解了髖臼與股骨頭之間的壓力，而作用于股骨頭的僅為一部分分力。 嬰幼兒期是髖關(guān)節(jié)發(fā)育和穩(wěn)定的關(guān)鍵時期，因此應(yīng)盡早恢復(fù)頭臼的同心關(guān)系，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)作用，使髖關(guān)節(jié)的病理改變在小兒的快速生長期得以糾正。內(nèi)收肌切斷、手法閉合復(fù)位、改良蛙式石膏固定方法對1836個月DDH患兒是一種有效的治療方法，復(fù)位前AI值的大小對于DDH保守治療方法的選擇和遠(yuǎn)期療效評估具有一定的指導(dǎo)意義，脫位程度不是能否采用手法復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Huang SC,Wang JH.A comparative study of nonoperative versus operative treatment of developmental dysplasia of the hip in patients of walking ageJ.J Pediatr Orthop,1997，17（2）:181188.2吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學(xué)M.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，144145.3Duppe H,Danielsson LG.Screening of neonatal instability and of developmental dislocation of the hipJ.J Bone Joint Surg Br,2002,84（6）:878885.4Luhmann SJ,Bassett GS,Gordon JE,et al.Reductlon of a dislocation of the hip due to developmental dysplasia implication for the need for future surgeryJ.J Bone Joint Surg Am,2003,85（2）:239242.5陳明，黃健華，王暉，等.Pemberton手術(shù)與Salter手術(shù)治療學(xué)齡前發(fā)育性髖脫位療效分析J.中國矯形外科雜志，2005，13（19）：15111512.6齊秋長，楊俊，賀文，等.支架固定治療先天性髖脫位65例J.中國矯形外科雜志，2