可逆性后部白質(zhì)腦病.ppt

可逆性后部白質(zhì)腦病PosteriorReversibleEncephalopathicSyndrome 徐鵬程安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 可逆性后部白質(zhì)腦病 PRES 是一種可逆性 皮層下 血管源性 腦水腫疾病 伴有各種急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 包括癲癇 腦病 頭痛以及視力障礙等 并可能在腎衰 血壓波動 細(xì)胞毒性藥物 自身免疫性疾病以及子癇或先兆子癇等疾病情況下發(fā)生 其影像學(xué)和臨床病程通常是可逆性的 故一般預(yù)后良好 簡介 正常情況下 腦血流一般可維持相對穩(wěn)定 盡管腦灌注壓會波動在50 150mmHg之間 這種調(diào)節(jié)的過程稱為腦血流自身調(diào)節(jié) 其具體機(jī)制涉及腦血管壓力反應(yīng)性 化學(xué)性因素以及自主神經(jīng)系統(tǒng) 腦血流的自身調(diào)節(jié)需要所謂的神經(jīng)血管單元參與 后者是由神經(jīng)元 血管和膠質(zhì)細(xì)胞共同組成 血管內(nèi)皮細(xì)胞通過釋放一系列的血管收縮和舒張因子來達(dá)到調(diào)節(jié)血管張力的效果 腦血流的正常生理學(xué)概況 PRES最主要的病理生理學(xué)機(jī)制假說認(rèn)為 快速進(jìn)展的高血壓超過了腦血流自身調(diào)節(jié)的上限 從而導(dǎo)致了血流高灌注 導(dǎo)致血腦屏障破壞以及血漿和大分子滲出 腦后部支配的交感神經(jīng)較少而對高灌注尤其敏感 也有另一種學(xué)說認(rèn)為 高血壓是腦血流灌注不足之后的一種反應(yīng) 但這種假說不能夠解釋患者的高血壓一般都出現(xiàn)在PRES癥狀出現(xiàn)之前 病理生理學(xué) 假說 正常血管內(nèi)皮功能 A 可逆性后部白質(zhì)腦病病理生理學(xué)機(jī)制 B 高血壓除了導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙之外 還會促使過度的細(xì)胞因子釋放 這些細(xì)胞因子進(jìn)一步激活血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管收縮因子 增加血管通透性 導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫 盡管如此 也有研究發(fā)現(xiàn)15 20 的患者血壓正常 在血壓升高的患者中 不足50 的患者其平均動脈壓超過腦血流自身調(diào)節(jié)上限 約有一半的PRES患者既往伴有自身免疫性疾病病史 免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的使用也可能是PRES的觸發(fā)因素之一 高達(dá)55 的患者可伴有腎衰病史 PRES的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為急性或亞急性出現(xiàn) 通常在數(shù)小時或數(shù)天之內(nèi)發(fā)生 持續(xù)進(jìn)展數(shù)周的癥狀并不多見 腦病的表現(xiàn)可以從輕微的意識混亂到嚴(yán)重的昏迷 60 75 的患者會出現(xiàn)全面強直陣攣性癲癇發(fā)作 部分甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者如果腦電圖雙側(cè)枕葉出現(xiàn)尖波則很有可能為PRES 臨床表現(xiàn) 其他常見癥狀還包括頭痛 視力或視覺問題 包括視力降低 視野缺損 皮層盲以及幻覺等 5 15 的患者可能出現(xiàn)偏癱或失語 脊髓受累癥狀十分少見 同時出現(xiàn)癲癇 視力問題或者頭痛的患者應(yīng)高度懷疑PRES的可能 PRES患者常見的臨床癥狀和體征的發(fā)生率 在特定臨床情況下出現(xiàn)的急性和亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高度提示PRES 包括 出現(xiàn)顯著血壓升高 血壓波動 免疫功能低下患者 自身免疫性疾病 腎衰 子癇或先兆子癇等 PRES的癥狀和體征并不特異 也沒有指南指導(dǎo)臨床評估 PRES的鑒別診斷包括很多種可能性 頭顱影像學(xué)檢查可有助于排除一些診斷 然而 PRES的診斷不僅僅只是影像學(xué)診斷 結(jié)合臨床做出正確的判斷十分關(guān)鍵 診斷 PRES診斷流程圖 1 感染性腦炎 CSF細(xì)胞數(shù)增多 CSF細(xì)胞染色或培養(yǎng)陽性 CSF微生物血清學(xué)或PCR陽性 發(fā)熱 外周白細(xì)胞增多 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 2 自身免疫性或副腫瘤性腦炎 腫瘤病史 血漿或CSF出現(xiàn)抗原特異性抗體 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 3 腫瘤 淋巴瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤病 腦轉(zhuǎn)移瘤 亞急性或慢性病程 惡性腫瘤病史 體重減輕病史 腦脊液細(xì)胞學(xué)異常 沒有臨床或影像學(xué)緩解 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 4 皮層下白質(zhì)疏松 非急性臨床表現(xiàn) 影像學(xué)信號異常尤其是呈融合性或位于腦室周圍 5 CNS血管炎 通常為亞急性臨床表現(xiàn) CSF細(xì)胞數(shù)增多 細(xì)胞毒性腦水腫 鑒別診斷 6 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 亞急性或慢性臨床病程 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 7 滲透性脫髓鞘綜合征 血鈉或血糖快速正?；∈?不會選擇性累及頂枕葉 特征性中央腦橋信號異常呈蝙蝠翼狀 8 急性播散性腦脊髓炎 通常為兒童發(fā)病 病前有病毒或細(xì)菌感染史 50 75 患者伴發(fā)熱 影像學(xué)通常為單側(cè)幕上病灶 9 中毒性白質(zhì)腦病 不當(dāng)藥物使用史 藥物或毒物篩查陽性 癥狀通常在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展 MRS異常表現(xiàn)為乳酸增加N 乙酰天門冬氨酸減少 鑒別診斷 頭顱影像學(xué)檢查有助于排除診斷或明確PRES診斷 與常規(guī)CT檢查相比 MRI Flair像可更敏感地檢測到水腫 通?？稍陔p側(cè)頂枕葉觀察到血管源性水腫 皮層下白質(zhì)和皮層也經(jīng)常受累 水腫通常為雙側(cè) 但兩側(cè)不對稱 從影像學(xué)上看 70 的患者可表現(xiàn)為三種主要的變異型 頂枕葉為主型 半球分水嶺型以及額上溝型 這些類型可有助于明確診斷 影像學(xué)檢查 圖示PRES典型的影像學(xué)表現(xiàn)T2 Flair像顯示小腦半球 A 分水嶺區(qū) B 頂葉后部以及顳葉 C 枕葉 D 皮層下高信號 圖示PRES三種主要影像學(xué)類型A B C圖顯示為頂葉為主型D E F圖顯示為半球分水嶺型G H I圖顯示為額上溝型 除了典型的頂枕葉受累之外 其他可能累及的部位還包括額顳葉 基底節(jié) 腦干以及小腦等 圖示PRES非典型影像學(xué)表現(xiàn)T2 Flair像顯示腦干 A 基底節(jié) B 丘腦 C 腦橋 D 高信號 圖示PRES患者影像學(xué)顯示彌散受限 15 30 的患者M(jìn)RI可觀察到彌散受限 通常表現(xiàn)為在較大的血管源性水腫區(qū)域內(nèi)小面積的彌散受限 極少數(shù)情況下會出現(xiàn)較大面積彌散受限 與腦梗死難以鑒別 彌散受限通常意味著不可逆性的結(jié)構(gòu)性損傷以及臨床不能完全恢復(fù) 20 的患者在增強MRI像上可見強化 10 25 的患者會伴發(fā)顱內(nèi)出血 其中腦實質(zhì)出血最常見 其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)出血的發(fā)生與抗凝藥物使用與固有的凝血功能障礙相關(guān) 一些研究發(fā)現(xiàn)采用CTA或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)存在血管不規(guī)則的情況 可能與血管收縮相關(guān) 圖示PRES患者不同的顱內(nèi)出血的類型 治療 PRES沒有特異性的治療 但PRES一般為可逆性 當(dāng)病因去除或經(jīng)過治療后 癥狀可以緩解 癲癇一般采用抗癲癇藥物治療 但也沒有針對PRES的特異性藥物 專家普遍認(rèn)為高血壓的治療很重要 盡管沒有研究評估高血壓治療對PRES緩解的作用 也沒有特異性的抗高血壓藥物 治療 對嚴(yán)重高血壓患者的初始治療目標(biāo)是在治療的前幾小時內(nèi)將血壓降低25 避免血壓的明顯波動 理論上 過多或過快的血壓下降會誘發(fā)腦缺血 如果PRES是由特定的藥物引起 需要即刻或暫時停藥 其他伴發(fā)的疾病 比如敗血癥 子癇或先兆子癇 自身免疫性疾病等可對癥采用相應(yīng)的治療 預(yù)后 PRES的預(yù)后一般較好 大部分患者可完全康復(fù) 絕大多數(shù)患者可在一周之內(nèi)康復(fù) 盡管許多患者需要數(shù)周時間才能完全恢復(fù)正常 PRES并不是完全可逆的 其最嚴(yán)重的形式可導(dǎo)致死亡 一項研究顯示發(fā)病后1 3個月內(nèi)死亡率約為3 6 10 20 的患者可伴有持續(xù)性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 預(yù)后 一些研究顯示顱內(nèi)出血與不完全康復(fù)相關(guān) 與沒有并發(fā)癥的女性相比 伴有先兆子癇或子癇的女性患者長期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高 高血糖以及控制病因的時間也與患者預(yù)后較差相關(guān) 5 10 的患者可能出現(xiàn)PRES復(fù)發(fā) 在未控制高血壓的患者中更為常見 回顧性研究還顯示 少部分患者 10 15 會在PRES數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā) 非可逆 非白質(zhì) 非后部 兒童PRES 兒童PRES的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與成人患者類似 伴有血液系統(tǒng)疾病 腎臟疾病或者器官移植后服用細(xì)胞毒性藥物的患兒發(fā)生PRES的風(fēng)險較高 腎小球腎炎 急性白血病 紫癜 溶血性尿毒綜合征等也并不少見 一項對收入兒童重癥監(jiān)護(hù)室的2588例患兒的分析顯示 只有10例PRES患者 其發(fā)生率約為0 4 兒童PRES PRES患兒中高血壓很常見 但由于兒童腦血流自動調(diào)節(jié)閾值低于成人 因此PRES患兒發(fā)病時平均血壓會更低 與成人患者臨床表現(xiàn)類似 兒童患者最常見的癥狀也是癲癇 其發(fā)生率可高達(dá)90 可以出現(xiàn)任何類型的癲癇 但通常為局灶性發(fā)作 或者繼發(fā)全面性發(fā)作 腦病是PRES第二常見的表現(xiàn) 其次是視覺障礙 頭痛以及局灶性神經(jīng)功能缺損 兒童患者影像學(xué)類型與成人患者相似 額上溝型和經(jīng)典的頂枕型最常見 兒童PRES也會導(dǎo)致腦實質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 大部分患兒影像學(xué)顯示的腦水腫可自行緩解 其他不確定或爭議之處 一 盡管腦血流高灌注是PRES最主要的發(fā)病機(jī)制假說 但也有一種相反的假說認(rèn)為低灌注也在PRES的發(fā)生中起到作用 一項納入80多例的影像學(xué)研究顯示 幾乎所有患者均存在腦血流低灌注 另一項納入78例灌注影像學(xué)檢查患者的研究表明 96 的患者有影像學(xué)證實的腦血流灌注減低 然而 在這些研究中 灌注影像學(xué)檢查大多數(shù)是在患者治療后進(jìn)行的 因此并不能真實反映患者發(fā)病時候的腦血流情況 其他不確定或爭議之處 二 PRES患者常合并出現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 推測水通道蛋白4可能在PRES發(fā)病中發(fā)揮一定的作用 一項納入70例視神經(jīng)脊髓炎患者的研究顯示7例患者存在PRES 視神經(jīng)脊髓炎患者PRES發(fā)生率是否增高尚不肯定 但可以肯定的是自身免疫因素是PRES發(fā)病的一個重要誘因 其他不確定或爭議之處 三 PRES很少表現(xiàn)為脊髓病變或腦干功能障礙 有少數(shù)研究報道過合并脊髓病變的患者 一些研究者提出對其命名為伴有脊髓受累的PRES 但筆者認(rèn)為沒有必要 脊髓受累的癥狀應(yīng)該作為PRES疾病表現(xiàn)的一部分 也有幾例少見的腦干功能障礙的PRES患者 影像學(xué)上可見腦干水腫 癥狀表現(xiàn)為昏迷或意識障礙 一般臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均可快速恢復(fù) 其他不確定或爭議之處 四 PRES并不一定總是可逆 腦出血和腦梗死是最常見的不能完全恢復(fù)的原因 該病的明確定義尚在研究之中 而其廣泛的癥狀和體征也并未被完全認(rèn)識到 目前為止 有關(guān)PRES病理生理學(xué)機(jī)制的研究較少 并且沒有關(guān)于治療的隨機(jī)對照臨床研究 在診斷方面 既往均比較依賴于影像學(xué)表現(xiàn) 對臨床癥狀的重視不夠 結(jié)論和未來方向 PRES是一種內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致的由各種急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀組成的臨床綜合征 通常是由于嚴(yán)重且突然的動脈高血壓或血壓波動所致 但也可能由于免疫抑制藥物導(dǎo)致的直接內(nèi)皮損傷所致 可在伴有自身免疫性疾病或者子癇的患者中發(fā)生 頭顱影像學(xué)檢查通?？娠@示血管源性水腫 但與病情的嚴(yán)重程度不相關(guān) PRES患