腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)PPT課件.ppt

腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù) 腹腔鏡技術(shù)的進步 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已取代經(jīng)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù) 成為治療膽囊良性疾病的 金標(biāo)準(zhǔn) 2 膽總管結(jié)石 約有10 18 的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石 傳統(tǒng)的方法是開腹切除膽囊的同時行膽總管切開取石 T管引流術(shù)腹腔鏡技術(shù) 纖維膽道鏡及十二指腸鏡等 三鏡 的有機組合已成為治療膽總管結(jié)石十分有效的微創(chuàng)治療方法 3 微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù) laparoscopiccommonbileductex ploration LCBDE 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù) laparoscopictranscysticcommonbileductexploration LTCBDE 內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù) endoscopicsphincterotomy EST 何種治療方法最佳 目前仍然未形成共識 4 LCBDE LCBDE是隨著LC成熟后 逐步發(fā)展起來的一種新術(shù)式 1991年由Philip首先報告 國內(nèi)張詩誠等1993年進行了早期報告經(jīng)過20余年的發(fā)展 該技術(shù)日趨成熟具有成功率高 創(chuàng)傷小 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點 已成為治療膽總管結(jié)石的理想方法 PhilipEH ProblemsinGeneralSurg 1991 118 1 38 40 張詩誠 等中華外科雜志 1993 31 7 404 405 5 適應(yīng)癥 基本與開腹手術(shù)相同原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石 無膽管狹窄 可經(jīng)膽道鏡取石 無需作膽管成形或內(nèi)引流者 膽管結(jié)石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者 有多次上腹部或膽道手術(shù)史的病人已不再是LCBDE禁忌證 6 禁忌癥 合并肝內(nèi)外膽管狹窄 膽道鏡取石困難需作膽管成形術(shù)或肝葉切除術(shù)者有多次上腹部或膽道手術(shù)史的病人已不再是LCBDE禁忌證 但是手術(shù)難度大 風(fēng)險高 中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高 還是應(yīng)慎重選擇 7 優(yōu)點 切口小 創(chuàng)傷小 對腹腔內(nèi)臟刺激小 術(shù)后腸功能恢復(fù)快 24小時恢復(fù)飲食沒有切口裂開之憂 切口感染率明顯減少早期下床活動 腸粘連發(fā)生率減少抗生素使用2天 3 5天出院 明顯減少治療費用 8 手術(shù)過程 Trocar選擇 12mmTrocar入膽道鏡切口選擇 常規(guī)四孔法 可采用三孔法 9 手術(shù)過程 膽囊牽拉作用 10 手術(shù)過程 膽總管的切開方式電切切開銳性切開 11 手術(shù)過程 取石方式 鹽水沖洗 器械取石 膽道鏡網(wǎng)籃取石 12 手術(shù)過程 膽道鏡取石 取盡率可達85 98 13 T管放置 是否必須放置T管 多年來一直存在爭議傳統(tǒng)膽道探查手術(shù)方式的沿襲初期 是較為安全的方法 放置T管的目的是膽道引流減壓 防止膽漏 并為術(shù)后T管造影及殘余結(jié)石的處理提供通道 14 T管放置的爭議 腹腔鏡手術(shù)T管竇道形成相對較晚 術(shù)后拔T管時間一般需要延長至4周以上 而常規(guī)開腹手術(shù)2周后即可拔除T管 延長帶管時間無疑會給病人帶來更多的不便及心理壓力 并存在發(fā)生T管相關(guān)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險 Wills等的研究顯示 膽總管探查T管引流術(shù)后 與T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率 包括水電平衡紊亂 T管脫落 膽漏 感染 拔T管后腹膜炎 膽管狹窄等 腔鏡組為13 8 開腹手術(shù)組為15 5 有學(xué)者認為T管延遲拔除所帶來的負面影響 降低了LCBDE的微創(chuàng)意義 WillsVL etal ANZJSurg 2002 72 3 177 180 KhooDE etal BrJSurg 1996 83 1 34 38 15 一期縫合膽總管 適應(yīng)癥不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎膽總管直徑 8mm 9mm 4mm 術(shù)中取凈結(jié)石膽總管通暢 DeckerG etal SurgEndosc 2003 17 1 12 18 TokumuraH etal JHepatobiliaryPancreatSurg 2002 9 2 206 212 索運生 等 中國微創(chuàng)外科雜志 2008 8 10 942 944 16 一期縫合的經(jīng)驗 術(shù)前影像檢查 評估膽道擴張的程度 結(jié)石的部位 大小 數(shù)目 膽道有無狹窄等術(shù)中膽道鏡取石時動作應(yīng)輕柔 避免膽管黏膜損傷水腫 要確保結(jié)石取凈 應(yīng)反復(fù)檢查3遍用無創(chuàng)傷縫合針和4 0可吸收縫合線 間斷或連續(xù)鎖邊縫合 縫合時針距和邊距均為2mm 一般不會出現(xiàn)膽漏及膽管狹窄 17 LCBDE并發(fā)癥 術(shù)中出血膽漏膽道狹窄膽道殘留結(jié)石誤傷其他內(nèi)臟其他氣腹造成的并發(fā)癥 18 并發(fā)癥 膽漏 膽管狹窄 腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽漏及膽管狹窄的發(fā)生率并不高 甚至低于放置T管者臨床資料Decker等統(tǒng)計100例腹腔鏡膽總管切開取石膽管一期縫合的病人 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例 無死亡 其中膽漏3例 無膽管狹窄國內(nèi)索運生等總結(jié)669例LCBDE后膽管一期縫合結(jié)果 手術(shù)成功643例 96 1 膽漏17例 2 5 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流和腹腔引流治愈 膽道輕度狹窄2例 0 3 隨訪3年病人無癥狀 膽管造影未見明顯狹窄 索運生 等 中國微創(chuàng)外科雜志 2008 8 10 942 944 DeckerG etal SurgEndosc 2003 17 1 12 18 19 并發(fā)癥 Zhang等研究認為一期縫合術(shù)組總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于放置T管組 一期縫合術(shù)組膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10 放置T管組為20 兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 一期縫合術(shù)組在住院時間 住院花費等方面也明顯少于放置T管組Ha等認為一期縫合術(shù)組與放置T管組在并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 但一期縫合術(shù)組在平均手術(shù)時間及平均術(shù)后住院時間方面均明顯少于放置T管組 ZhangLD etal SurgEndosc 2008 22 7 1595 1600 HaJP etal Hepatogastroenterology 2004 51 60 1605 1608 20 預(yù)防膽漏的方法 術(shù)前EPCP ENBD術(shù)中放置支架管需要做十二指腸鏡檢查 增加了病人的痛苦和費用 21 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù) 1991年Stoker等首先報道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù) 是一種創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 治療效果明顯的取石方法優(yōu)點 不需要切開膽總管 從而避免了T管相關(guān)的并發(fā)癥影響因素 膽囊管是否擴張 膽囊管匯入膽總管的角度 結(jié)石的大小 數(shù)目及部位并發(fā)癥與LC相似 如失敗可中轉(zhuǎn)為LCBDE StokerME etal JLaparoendoscSurg 1991 10 1 287 293 22 LC EST 優(yōu)點 EST不需要麻醉 手術(shù)創(chuàng)傷小 不用放置T管 病人痛苦輕 恢復(fù)快 住院時間短 取石效果及病死率與傳統(tǒng)手術(shù)相似 23 EST技術(shù) 缺陷 LC和EST是兩個獨立的操作過程 不可能一次完成 盡管EST成功率可以高達98 但受結(jié)石大小 數(shù)目及內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)的影響 部分取石失敗的病人需轉(zhuǎn)為LCBDE或開腹手術(shù) EST的并發(fā)癥一直備受關(guān)注急性胰腺炎 出血 十二指腸穿孔 膽管炎等 重者危及病人生命EST是一種破壞性手術(shù) 導(dǎo)致Oddi括約肌永久性喪失 造成腸液向胰膽管反流 引起多種遠期合并癥 遠期并發(fā)癥發(fā)生率為12 包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā) 膽管炎 乳頭狹窄 膽囊炎及膽管癌的可能EST對老年人或有嚴(yán)重伴隨疾病不能耐受開腹手術(shù)的膽總管結(jié)石病人是最好的選擇 對青少年的膽總管結(jié)石則應(yīng)考慮到EST的遠期后果而謹慎使用 SarliL etal WorldJSurg 2003 27 2 180 186 SchreursWH etal SurgEndosc 2002 16 7 1068 1072 24 總結(jié) EST是一種簡捷有效的治療膽管結(jié)石的方法 但并發(fā)