心衰發(fā)病機(jī)制及治療.ppt

心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展及再同步化 CRT 治療 中國成人患病率為 0 9 估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為585萬男性0 7 女性1 0 北中國 1 4 南中國 0 5 城市人口 1 1 農(nóng)村人口 0 8 在西方國家 心衰患病率在1 5 2 之間 美國有4 5百萬心衰患者 每年新增40 70萬 心力衰竭流行病學(xué) 中華心血管病雜志200331 1 3 6 其他有關(guān)心衰的數(shù)據(jù) 心衰患者平均服6種藥378 的心衰患者每年至少入院兩次3美國每年因心衰的經(jīng)濟(jì)消耗大約在 10billion到 38billion4所有紐約分級心衰患者5年生存率僅為50 2 1WorldHealthStatistics WorldHealthOrganization 1995 2AmericanHeartAssociation 2002HeartandStrokeStatisticalUpdate3EnglishMandMastreamM CritCareNurseQ1995 18 1 6 4HavranekEP AbrahamWT TheHealthcareEconomicsofHeartFailure1998 14 10 18 心衰會有什么感覺 限制患者日常生活能力 心衰的臨床評價 Heartfailurewithpreservedejectionfraction 舒張功能不全 Heartfailurewithreducedejectionfraction 收縮功能不全 紐約心功能分級 NYHA 急性心肌梗塞時采用KILLIP分級6分鐘步行距離超聲心動圖 左室大小 LVEF 胸片腦鈉肽 BNP 水平 肺間質(zhì)水腫 肺水腫 心衰治療 藥物 利尿藥 ACEI ARB 地高辛 Blockers 螺內(nèi)酯 重組腦利鈉肽 左西孟旦等心臟移植 目前因為供體心臟缺乏 美國每年僅能進(jìn)行大約2500例心臟移植器械治療 CRT 心室輔助設(shè)備 IABP基因 干細(xì)胞 探索研究中 洋地黃類藥物 WilliamWithering最早在1785年使用毛地黃治療心衰可逆抑制心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜的Na K ATP酶泵 通過Na Ca 交換增加胞漿鈣激活迷走神經(jīng) 減慢心率和減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度DIG研究證實可減少心衰住院率 但不減少死亡率嚴(yán)重心衰 心臟擴(kuò)大患者易出現(xiàn)地高辛中毒 地高辛 就像放在毛驢前面的胡蘿卜 吸引其快跑 利尿劑 作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰竭治療的基石 以速尿為代表 它抑制Na2CI K 轉(zhuǎn)運 有直接血管擴(kuò)張作用噻嗪類利尿劑 如氫氯噻嗪 抑制Na CI CO遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)運 單獨使用作用較弱保鉀利尿劑 如螺內(nèi)酯 氨苯喋啶 作用于集合管抑制鈉再吸收 螺內(nèi)酯可抑制心肌重構(gòu) 降低死亡率利尿劑抵抗持續(xù)泵入長效利尿劑 血管擴(kuò)張劑可改善利尿劑抵抗 血管擴(kuò)張劑 減輕心臟的前后負(fù)荷口服或靜脈點滴硝酸酯類硝普鈉擴(kuò)張動靜脈 減輕前后負(fù)荷硝酸甘油 烏拉地爾作用與硝普鈉類似易產(chǎn)生耐藥 每天至少8小時無藥期 ACEI或ARB 心衰時腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 激活促進(jìn)鹽和水潴留及周圍血管收縮 有助于增加血漿量 心輸出量 維持動脈壓持續(xù)激活增加心臟前后負(fù)荷 心室重構(gòu)ARB用于不耐受ACEI患者 不主張兩者合用腎功能不全時需慎用ARB和ACEI可抑制促紅素生成 心衰伴貧血患者需注意醛固酮逃逸現(xiàn)象抑制心肌纖維化 有抗心律失常作用 利尿劑 ACE抑制劑 血管擴(kuò)張劑 好比減輕貨車上的貨物 受體阻滯劑 交感神經(jīng)的持續(xù)激活導(dǎo)致心衰惡性循環(huán) 受體阻滯劑能使心臟反向重構(gòu) 減小左室直徑 改善收縮功能 降低死亡率應(yīng)從小劑量開始 每兩周劑量加倍直至目標(biāo)劑量對伴有COPD及哮喘患者也可使用 但慎用 2激動劑緩慢性心律失常患者需密切觀察心衰加重時可減量 不必完全停用美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾的區(qū)別 Blockers 限制毛驢速度 從而節(jié)約能量 其他藥物 心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時需考慮抗凝他汀類藥物可能使患者獲益避免使用大多數(shù)抗心律失常藥物 所有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 和所有非甾體抗炎藥物 NSAIDS 噻唑類 吡格列酮 和3型磷酸二酯酶抑制劑 西洛他唑 也應(yīng)避免使用對合并心律失?；颊?胺碘酮和 受體阻滯劑是安全的能量優(yōu)化治療 左卡尼汀 曲美他嗪 輔酶Q10 MERIT HFStudyGroup EffectofMetoprololCR XLinchronicheartfailure MetoprololCR XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure MERIT HF LANCET 1999 353 2001 07 HeartFailure ModesofDeath 12 24 64 CHF Other Sudden Death n 103 NYHAII 26 15 59 CHF Other Sudden Death n 103 NYHAIII 56 11 33 CHF Other Sudden Death n 27 NYHAIV 同步化異常在心衰發(fā)病中的作用 房室 左右室間 左室內(nèi)同步化異常引起機(jī)械收縮異常如何從心電圖判斷 I度房室傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 QRS波增寬查體 聽診二尖瓣反流引起的雜音或UCG證實 心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后 寬QRS全原因死亡率增加 左室收縮功能下降者中LBBB常見 QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù) 患者壽命QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時 將明顯影響心臟功能 QRS寬度與死亡率的關(guān)系 QRS波群的寬度與死亡率 不同PR間期對血流動力學(xué)影響 I度房室傳導(dǎo)阻滯對血流動力學(xué)影響 心房收縮出現(xiàn)在舒張早期和中期 UCG顯示E峰與A峰重疊 在舒張晚期出現(xiàn)二尖瓣反流 患者出現(xiàn)胸悶 憋氣癥狀 也稱假性起搏器綜合征 NSRwithlongPRAVpacingAVD60msAVpacingAVD100msD MRYNNCO3 3L M2 8L M4 5L M 左束支阻滯對心室同步性的影響 以往植入起搏器 心室電極位于右室心尖部 起搏后造成LBBB 術(shù)后患者心衰及房顫發(fā)生率增加 而將起搏模式由DDD調(diào)整為AAI后 情況明顯好轉(zhuǎn)心室起搏造成LBBB 導(dǎo)致左右心室間 左室內(nèi)收縮不同步 二尖瓣反流 應(yīng)盡量開啟房室搜索功能 鼓勵自身房室傳導(dǎo) A V搜索程控 室間隔與左室后壁不同步評價 M型 達(dá)峰時間差SPWMD 組織追蹤 正常人 Basesegment Middlesegment Apexsegment 側(cè)壁 間隔 a 局部室壁運動速度TDI 正常人 局部室壁運動速度TDI 正常人 心房收縮 等容收縮 心室收縮 等容舒張 心室舒張 室壁運動不同步 LV不同步的評價 組織同步顯像 前間隔和左室后壁的TSI差值 65ms預(yù)測CRT短期療效的敏感性為87 特異性100 正常心臟 衰竭 不同步 心臟 心臟再同步化治療充血性心衰 右房電極 右室電極 冠狀竇電極 何為CRT CRT心臟再同步治療 CardiacResynchronizationTherapy 又稱為雙心室起搏治療 BiventricularPacing 心力衰竭 適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥 JanSteffel andDavidHu rlimannEuropeanHeartJournal 2009 30 2433 2435 VV間期優(yōu)化的原理 改變CRT中左右心室電極刺激順序進(jìn)一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療 傳導(dǎo)阻滯 2001年5月 治療前 2004年10月 治療后 CRT治療后QRS變窄 優(yōu)化后 優(yōu)化前 主動脈速度時間乘積 VTI CRT后二尖瓣反流減少 術(shù)前 術(shù)后 擴(kuò)張型心肌病CRT術(shù)后一周復(fù)查TSI改善 術(shù)前 術(shù)后 CARE HF NEJM2005 平均隨訪29 4個月后 CRT組與藥物對照組相比 全因死亡或因心血管事件住院的聯(lián)合終點下降37 37 CRT的療效評價 心電激動機(jī)械活動心臟同步力和血流