眩暈診治流程

眩暈 vertigo 背景 歐洲研究報道約30 的普通人群中有過中重度的頭暈 其中25 為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5 10 發(fā)病率為1 5 我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4 1 65歲以上人群就醫(yī)的首位原因 18 因頭暈而活動減少 神經內科醫(yī)生 頭暈 眩暈 Diagnose 頸椎病或頸性頭 眩 暈 后循環(huán)缺血 PCI 耳科醫(yī)生 骨科醫(yī)生 梅尼埃病 一 定義及解剖基礎1 頭昏2 眩暈 頭暈 Dizziness 概念 陣發(fā)或持續(xù)性頭昏 頭脹 眼前發(fā)黑 頭重腳輕可伴隨惡心 少伴嘔吐不伴視物旋轉 運動錯覺 眩暈 Vertigo 的表現(xiàn)及概念 空間運動的幻覺 自身轉動 環(huán)境轉動 旋轉 最常見 翻江倒海 倒轉乾坤水平 搖擺不穩(wěn) 推拉的感覺垂直 波浪起伏 下落感多伴惡心 嘔吐 多汗 血壓波動等自主神經癥候嚴重時不敢睜眼可有或無眼震 共濟失調 少數(shù)可伴神經系統(tǒng)定位體征無意識障礙 2 眩暈的解剖基礎 平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺 深感覺和前庭系統(tǒng) 這三部分稱 平衡三聯(lián) 1 視覺 提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系 2 深感覺 傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺 3 前庭系統(tǒng) 傳導辨認機體的方位和運動速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象 但是它們的病變很少主訴眩暈 前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 眩暈的病因分類 系統(tǒng)性眩暈前庭周圍性 真性 前庭中樞性非系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起 如眼部疾病 貧血或血液病 心功能不全 感染 中毒及神經功能失調等 前庭周圍性 真性 1 前庭與耳蝸功能均有障礙迷路內 梅尼埃病 病毒感染等迷路外 腦橋小腦腫瘤或蛛網膜炎2 僅有前庭功能障礙迷路內 BBPV迷路外 前庭神經元炎 前庭中樞性 1 血管性眩暈 PCI 延髓背外側綜合征2 頸性眩暈 目前臨床認為很少見3 腫瘤性眩暈 腦干 小腦 第 腦室 顳或枕葉腫瘤4 顱內感染性眩暈 腦干腦炎等5 脫髓鞘病性眩暈 MS6 變性病性眩暈 遺傳性共濟失調7 顱內高壓性眩暈8 癲癇性眩暈 頭暈 眩暈常見病因 少見病因 眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈 BPPV 偏頭痛性眩暈或頭暈 偏頭痛等位癥 精神源性眩暈 焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病 血壓變化 藥物影響 內科疾病 椎基底動脈系統(tǒng)TIA 10 眩暈的少見原因中樞前庭性疾病 脫髓鞘 腫瘤 炎癥等 美尼埃病椎基底動脈腦梗塞前庭神經 元 炎 仁濟醫(yī)院神經科頭暈門診 1477例連續(xù)患者的病因分析 BPPV 精神 系統(tǒng)疾病 VBI MD 不明原因 VN 良性位置性眩暈 耳石癥 BPPV 頭位變化時發(fā)作眩暈 Dix Hallpike試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點 數(shù)秒 20s 多在10s以內 很少 40s可有眼震 水平或旋轉 少伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1 2s潛伏期眩暈的易疲勞性 自我好轉性 可復發(fā)性無聽力障礙 耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗正常 Dix Hallpike試驗 偏頭痛性眩暈表現(xiàn) 多可有先兆 畏光 畏聲 視覺或其他 反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心 可有嘔吐 畏光 喜靜持續(xù)1小時內 數(shù)十秒至數(shù)小時 一般經過休息后或睡眠 次日 好轉無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉變女 男 4 5 1 年齡20 50歲 精神性眩暈或頭暈 眩暈 時間長 呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多 軀體化癥狀 受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因 頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應行精神狀態(tài)評估 前庭神經 元 炎 診斷標準以下 5 和 7 為必備項 1 發(fā)病前1 2周常有上感史 2 好發(fā)于青壯年 3 多為單側 4 良性病程 2天 6周 6月內癥狀完全消失 慢性型癥狀較輕 頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復發(fā)作 前庭神經 元 炎 5 眩暈 通常急性起病 少數(shù)于前兆 不穩(wěn)感 1 2d后起病 多于夜間發(fā)病 醒來時覺察癥狀 程度多較嚴重 常伴惡心 嘔吐 眩暈可呈持續(xù)性 較輕者呈發(fā)作性 頭部活動可誘發(fā)或加重 急性發(fā)作期內可伴有自發(fā)性水平或旋轉性眼震 快相向健側 7 25d內消失 6 不伴耳蝸癥狀及體征 如耳鳴 耳聾 7 不伴腦干癥狀及體征 如復視 構音不良 8 患耳冷熱試驗反應減弱或消失 梅尼埃病 Meniere 診斷標準1 以下四大特征中 必須包括 1 以及 2 4 中至少一項 1 眩暈發(fā)作 旋轉性 反復性 至少2次發(fā)作 自發(fā)性 間斷性 20min到數(shù)小時 不超過24hr 常伴惡心 嘔吐 不伴意識喪失 2 聽力喪失 常為波動性 如波動不明顯 至少1次聽力檢查下降超過10dB 即需要進行連續(xù)兩次聽力曲線測定 初為單側耳 另側耳也可累及 每次常為單耳發(fā)作 即使在雙耳均累及的病例 早期低頻下降 90 的病例 隨著病情進展為高頻損害 3 耳鳴 不總是存在 常為單側患耳 常為低頻 在不同次的發(fā)作中常呈波動性 4 耳悶 不總是存在 常為單側患耳 在不同次的發(fā)作中常呈波動性 梅尼埃病 Meniere 分級診斷 1 可能梅尼埃病 梅尼埃型眩暈發(fā)作 不伴聽力減退或感音神經性耳聾波動或固定 有失平衡感但無典型發(fā)作 排除其它原因 2 很可能梅尼埃病 一次典型的眩暈發(fā)作 至少在一次發(fā)病時聽力檢查證實聽力下降的存在 患側耳鳴或耳悶 排除其它原因 3 臨床診斷梅尼埃病 自發(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上 持續(xù)時間大于20分鐘 至少在一次發(fā)病時 聽力學檢測證實聽力減退存在患側耳鳴或耳悶 排除其它原因 4 病理確診梅尼埃病 臨床診斷梅尼埃病 加組織病理學證實 迷路炎 起病較急 多為急 慢性中耳炎的并發(fā)癥 或由腮腺炎 麻疹及帶狀皰疹病毒引起 表現(xiàn)為 A 發(fā)熱 B 發(fā)作性眩暈 惡心 嘔吐 C 進行性耳聾 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明顯的感染癥狀可與內耳眩暈病 Meniere病 相鑒別 迷路卒中的診斷標準 1 年齡 通常大于50歲 2 急性起病 1 突發(fā)劇烈旋轉性眩暈 伴惡心 嘔吐 2 突發(fā)感音神經性耳聾 伴耳鳴 3 伴有血管危險因素 高血壓病 冠心病 糖尿病 高脂血癥 血管炎 血液動力學改變 貧血等 4 有身體其他部位動脈硬化征象 如眼底動脈 5 既往可有椎基底動脈TIA 6 沒有腦干 小腦癥狀及體征 7 除外炎癥 腫瘤 藥物中毒及外傷等原因引起的耳聾 頸性眩暈 cervicalvertigo 目前所有的關于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺陷 1 無法證實診斷 2 缺乏特異性實驗檢查方法 3 無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈 而有些主訴嚴重眩暈卻僅有中度疼痛 目前對之研究有一定理論意義卻無實際臨床相關性 功能性眩暈 植物神經功能紊亂所引起的眩暈以女性多見 常有情緒不穩(wěn) 精神緊張和過勞有關 臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈 可伴有惡心 嘔吐 多呈發(fā)作性 可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天 常伴有較多的神經官能性癥狀和主訴 無神經系統(tǒng)器質性體征 后循環(huán)缺血 PCI 以往名稱 最基底動脈供血不足 VBI 包括二個 椎基底動脈TIA后循環(huán)腦梗死 后循環(huán)缺血 PCI 主要臨床表現(xiàn) 常見癥狀頭暈 眩暈 肢體 頭面部麻木 肢體無力 頭痛 嘔吐 復視 短暫意識喪失 視覺障礙 行走不穩(wěn)或跌倒 PCI的常見體征 眼球運動障礙 肢體癱瘓 感覺異常 步態(tài) 肢體共濟失調 構音 吞咽障礙 視野缺損 聲嘶 Horner綜合征等 出現(xiàn)一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)記住5D特征 dizziness 頭暈 diplopia 復視 dysphasia 構音障礙 dropattack 跌倒發(fā)作 dystaxia 共濟失調 椎基底動脈TIA 患者多伴有動脈粥樣硬化的病因 三高起病比較急 癥狀持續(xù)短暫 24h 多數(shù)在1小時內 有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈 行走不穩(wěn) 言語含糊 吞咽困難 口周麻木等 后循環(huán)梗死 眩暈 復視 眼震 眼運動障礙構音障礙 吞咽障礙口周麻木 面部麻木 交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感 共濟失調 跌倒發(fā)作下肢 四肢 無力 肢體麻木 有關后循環(huán)缺血的幾個重要認識 PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同 頸椎病不是主要病因頭暈 眩暈是PCI的常見表現(xiàn) 但頭暈 眩暈的常見病因卻并不是PCI對PCI的診斷 治療和預防應與前循環(huán)缺血一致 BPPV的手法復位 耳石復位 后半規(guī)管的復位方法 改良Epley法上半規(guī)管的復位方法 很少見水平半規(guī)管的復位方法 Barbecue翻滾法 半規(guī)管解剖 水平半規(guī)管復位Epley手法 Epley手法復位 Epley手法復位注意點 1 頭部連續(xù)性地放置于四個位置 分別停留30 120秒2 該手法治療后BPPV在一年內的復發(fā)率30 3 在某些復發(fā)病例 需要做第二次手法復位4 治療過程需要有專業(yè)人員監(jiān)護椎動脈受壓注意 虛弱 麻木 視覺改變 上半規(guī)管BPPV的快速手法復位方法以臀部為軸點 輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上 Barbecue翻滾法 患者坐于治療臺上 在治療者幫助下迅速平臥 頭向健側扭轉90 身體向健側翻轉 使面部朝下 繼續(xù)朝健側方向翻轉 使側臥于患側 坐起 完成上述4個步驟為1個治療循環(huán) 每一體位待眼震消失后再保持1min 眩暈時程 2009頭暈診斷流程 不是分類可有不同的方法 按照時間 秒 分 小時 天 周 月按照發(fā)作頻度 單次 反復按照伴隨癥狀 耳蝸 神經系統(tǒng)按照誘因 自發(fā) 體位誘發(fā)推薦診斷流程按照主訴和主要癥狀可行性強 2009頭暈診斷流程建議 2009頭暈診斷流程建議 重要經驗 癥狀重于體征 多為周圍性 體征重于癥狀 多為中樞性 前5分鐘做不出診斷 可能就很難做出診斷 奇怪的癥狀需要有客觀體征 否則多數(shù)由非器質性因素所導致 總體上 頭暈的主要病因是前庭周圍性 精神性和系統(tǒng)疾病 特別提醒 分析目前PCI診斷誤區(qū)幾個病例分析 腦缺血或腦供血不足診斷誤區(qū) 觀念的落后與概念的混亂TCD被誤用和濫用臆斷某些異常檢查結果與頭暈 眩暈之間的關系 血管狹窄 腔梗 后循環(huán)缺血 PCI 認識的歷史 提出新概念 1950s 頸動脈供血不足腦供血不足椎基底動脈供血不足 VBI 后循環(huán)缺血 PCI 認識的歷史 國際動態(tài) 1970年沒有了頸動脈供血不足 1990年國際分類也不再使用椎基底動脈供血不足 2000年建議統(tǒng)稱PCI 國內現(xiàn)狀 VBI 既非缺血又非正常的狀態(tài)2006年中國后循環(huán)缺血專家共識 中華內科雜志 號召不再使用 椎基底動脈供血不足 VBI TCD被濫用和誤用 在神經科被誤用和濫用的檢查方法之最是TCD而TCD在中國所犯最嚴重的錯誤也是根據(jù)血流速度的改變作出 腦供血不足 的診斷 TCD被濫用和誤用 TCD能診斷腦供血不足嗎 不能 但麻煩的是 有很多神經科醫(yī)生不知道 而更嚴重的問題是 寫腦供血不足TCD報告的操作者不知道 血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對 至少模糊了三個概念 動脈內血流速度 動脈內血流量 腦血流量 臆斷某些異常檢查結果與頭暈 眩暈之間的關系 被臆斷的三個主要檢查結果 頸椎骨質增生 腔隙性梗死灶 腦動脈狹窄 頸椎檢查對診斷VBI有價值嗎 頸椎檢查對診斷VBI有價值嗎 結果 椎間隙狹窄和骨質增生的程度無差別 結論 沒有理由將頸椎 X片檢查作為常規(guī)檢查 頸椎骨質增生壓迫椎動脈少見且不是頭暈 眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因 腔梗 另一個現(xiàn)象 病人就診時的第一句話是 大夫我頭暈 第二句話就是 我有腦梗 或 我有腔梗 然后就會迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看 病人的意思很明白 我的頭暈 眩暈是腦部的腔梗引起的 大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治療我的頭暈 眩暈吧 腔梗與頭暈 或眩暈無關 一個老年人 如果有高血壓 高血脂 糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項或某幾項 頭顱CT或者MRI上有幾個小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 會引起腦供血不足嗎 與頭暈 眩暈有關嗎 腔梗的臨床表現(xiàn) 純運動性卒中 純感覺性卒中 共濟失調性輕偏癱 感覺運動性卒中 構音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純頭暈或眩暈 腦動脈狹窄 現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要 也有很多病人做了血管影像 那么有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈 眩暈呢 這里很容易又會走入另一個誤區(qū) 后循環(huán)缺血的病因 穿支小動脈病變15 大動脈粥樣硬化50 心源性20 30 不會出現(xiàn)PCI 不容易出現(xiàn)PCI 例一 臨床特點 外周性眩暈 聽力下降 耳鳴 有腦動脈狹窄 簡單病史 患者 女性 75歲 主訴 發(fā)作性眩暈3月余 現(xiàn)病史 2009 3 23晨起時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈 伴視物旋轉 惡心嘔吐 大汗 與體位改變無明顯關系 約1小時后好轉 3個月內類似發(fā)作9次 持續(xù)時間多數(shù)30分鐘 也有3小時 外院查體曾經有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震 左耳鳴半年 自感聽力略下降 每次發(fā)作時無明顯變化 每次發(fā)病意識清楚 無視物模糊 無肢體麻木及活動障礙 無走路不穩(wěn) 無跌倒發(fā)作 無焦慮抑郁情緒 神經系統(tǒng)查體 左耳聽力減退 無其他神經系統(tǒng)陽性體征既往史 高脂血癥20年 2008冠脈支架 現(xiàn)規(guī)律服用阿樂 波立維 阿司匹林 康忻 血管檢查 CTA 問題 動脈狹窄是病人眩暈的原因嗎 5D 頭暈復視構音障礙跌倒發(fā)作共濟失調 4D無 即使有多發(fā)后循環(huán)動脈狹窄 這個病人眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導致 眩暈發(fā)作特點 發(fā)作頻率 3個月內發(fā)作9次持續(xù)時間 多數(shù)30分鐘內恢復 最長數(shù)小時耳蝸癥狀 耳鳴 聽力下降腦干缺血癥狀或體征 無 診斷 1 外周性眩暈2 腦動脈狹窄 合并存在的疾病 如果誤診為后循環(huán)缺血或腦供血不足 將導致 1 漏診外周性眩暈2 可能做了一個不必要的動脈支架 例二 臨床特點一 外周性眩暈特點二 有睡眠障礙 有情緒障礙 其他軀體不適癥狀 簡單病史 女性 66歲 主訴 發(fā)作性眩暈一年余 現(xiàn)病史一年前開始 發(fā)作性眩暈 一躺下轉 一起來恍 持續(xù)幾十秒 不伴耳鳴 此后頻繁發(fā)作 不敢快躺 半年前不發(fā)作的時候也頭暈 整天頭不舒服 與睡眠不好有關 用安定后睡眠改善 頭暈能減輕輔助檢查 頸椎MRI 曲度稍變直頭顱CT 右側基底節(jié)區(qū)小梗死灶 一直被診斷為腦供血不足 但用藥無效 焦慮和抑郁問診 失眠多年 50歲 16年前 更年期時曾有三個月整夜不能入睡 后有改善從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好平時有耳鳴 但發(fā)生眩暈時耳鳴無加重 非常焦慮 到底有沒有腦供血不足 頸部CTA 沒有導致腦供血不足的基礎 當然沒有腦供血不足 病史分析 眩暈發(fā)作特點 發(fā)作性眩暈頻繁發(fā)作 躺下易誘發(fā) 持續(xù)幾十秒無耳鳴 無聽力下降持續(xù)頭暈與睡眠不好有關 用安定后頭暈能改善 診斷 1 外周性眩暈 可能為BPPV 發(fā)作性眩暈 2 焦慮 抑郁 半年后持續(xù)不緩解的頭暈 不仔細問診 誤診為腦供血不足 導致1 漏診外周性眩暈 使病人長期得不到治療2 因眩暈長期不緩解 致精神障礙 例三 臨床特點頭暈持續(xù)存在有睡眠和 或情緒障礙 有其他軀體癥狀或體征頭暈與睡眠或情緒有關 簡單病史 患者 男性 51歲 主訴 頭暈 站不穩(wěn) 腿發(fā)沉2 3年現(xiàn)病史 開始時整天頭暈暈乎乎 后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈 站起來活動頭暈 無眩暈 暈時走路不穩(wěn) 腿發(fā)軟 有時發(fā)硬 眼睛發(fā)脹 但視物清楚 脖子不適 經常氣短心慌 但每次心電圖均未見異常 一直被診斷為腦供血不足 每年輸兩次液 每次輸10天 但輸液不緩解任何癥狀 有時胃脹不適 既往史 否認HTN 否認DM 是否有血脂高不知道 不吸煙 否認卒中家族史 兩次頸動脈超聲未見異常 超聲心動圖 左室舒張功能減低 主動脈瓣關閉不全 頸椎片 骨質增生 腦電圖 輕度異常 肌電圖 雙下肢肌電圖未見異常 胃鏡 慢性淺表性胃炎 腰椎片 L4 5椎間盤中央型突出 頭顱CT 未見異常頸椎磁共振 椎間盤突出壓迫硬脊膜 頭MRI 未見異常 整理一下病人做的檢查 ECG 超聲心動 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 胃鏡 中樞神經系統(tǒng) EEG 頭顱CT 頭MRI 頸椎病變 頸椎片 頸椎MRI 肢體 EMG 誘發(fā)電位 看看還有哪項相應的無創(chuàng)檢查沒有做 焦慮和抑郁問診 睡眠可 但做惡夢 近幾年來情緒郁悶 高興不起來 沒興趣看電視 不愿與人交流 容易緊張 等等 最后分析 頭暈特點 持續(xù)存在 有睡眠和情緒障礙 有其他軀體癥狀 頭暈與睡眠或情緒有關 診斷 焦慮抑郁狀態(tài) 不仔細問診 一直誤診為腦供血不足 導致1 漏診精神障礙 使病人長期得不到治療2 無謂地為病人做很多檢查 輸很多液體 例四 臨床特點發(fā)作性