




免費預(yù)覽已結(jié)束,剩余1頁可下載查看
下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
入院記錄 姓名:XXX 出生地:山東諸城性別:女 職業(yè):農(nóng)民年齡:75歲 入院時間:2016-1-1 14:50民族:漢族 記錄時間:2016-1-1 15:50婚姻:已婚 病史陳述者:患者本人主 訴:頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天。現(xiàn)病史:患者于1天前在家中被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈,左上肢上抬困難,左手持物不穩(wěn),左下肢站立困難,行走不穩(wěn),有左口角歪斜,伴頭痛、頭暈、惡心,無嘔吐,無飲水發(fā)嗆及吞咽困難,無耳鳴及聽力下降,無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。在外未處理,病情未見好轉(zhuǎn),即由其家人送我院就診。門診以腦梗塞、高血壓病收入院。自發(fā)病以來,患者飲食正常,睡眠可,精神差,大、小便無異常,體力下降,體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史10年,冠心病史10年及糖尿病病史6年,口服:“依那普利片,硝苯地平片,二甲雙胍片及格列齊特片”治療,具體用藥劑量不詳,服藥欠規(guī)律。 既往史:既往體質(zhì)一般,無外傷史,無輸血史,無藥物及食物過敏史,無肝炎及結(jié)核等傳染病史及傳染病密切接觸史,預(yù)防接種史不詳。有胃大部切除術(shù)病史。個人史:生于本地,無外地久居及疫區(qū)停留史,無毒物及放射性物質(zhì)接觸史,平素生活規(guī)律,無冶游史,無吸毒史,無吸煙及飲酒病史,無服用藥物成癮史,平素少鍛煉。月經(jīng)婚育史:月經(jīng)1451歲,色正常,量中等,無血性白帶及異常分泌物。適齡結(jié)婚,育有3女1子,子女皆身體健康。家族史:丈夫10年前死于腦出血。無家族性遺傳病、腫瘤及傳染病史。體格檢查T 35.5 P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg老年女性,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神志清,精神不振,自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常,無畸形,無異常隆起及壓痛,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血、出血、鞏膜無黃染,角膜透明。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,雙側(cè)鼻腔通暢,無異常分泌物,鼻旁竇區(qū)無壓痛??诖綗o紫紺,咽無充血,扁桃體不大。頸軟,無頸靜脈充盈及搏動異常,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓無畸形,雙肺呼吸動度均等,未觸及胸膜摩擦感,觸覺語顫無差別,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,無彌散性博動,心尖搏動左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5CM。心臟濁音界不大,心率80次/分,律齊,心音有力,A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。腹部平坦,柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝、腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音,腸鳴音無亢進(jìn),未聞及血管雜音。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無畸形,活動可,無叩擊痛。四肢無畸形,關(guān)節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫。??茩z查 神志清,精神不振,記憶力,理解力,計算力、定向力正常。雙眼瞼無下垂,雙側(cè)瞼裂對稱,雙側(cè)眼球無前突、內(nèi)陷,無偏斜,雙眼球向各方向運動充分。無復(fù)視,雙眼球可見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓,瞳孔直徑約0.3cm,對光反射靈敏,輻輳反射正常,角膜反射正常。面部感覺正常。雙側(cè)額紋對稱,閉目有力。右側(cè)鼻唇溝淺,下頜向右側(cè)偏斜,懸雍垂居中,雙側(cè)軟腭動度好,伸舌尚居中,無舌肌萎縮及震顫。頸部無抵抗,Kernig征(-),Brudzimnski征(-)。四肢肌肉無萎縮及肥大,左側(cè)上肢肌力4級,下肢肌力4級,左側(cè)肢體肌力5級。右側(cè)肢體肌張力正常。無不自主運動,腹壁反射,肛門反射正常,肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射,膝腱反射、跟腱反射(+)。雙側(cè)Hoffmann征(-),左側(cè)Babinski征(+),左側(cè)Chaddock征(+),左側(cè)Oppenheim征(-),左側(cè)Gonda征(-)。右左側(cè)Babinski征(-),右側(cè)Chaddock征(-),右側(cè)Oppenheim征(-),右側(cè)Gonda征(-)。輔助檢查暫缺初步診斷:1、腦梗塞2、高血壓?。墸瑯O高危組)3、糖尿病4、冠心病醫(yī)師: 2016-1-1 15:05 首次病程記錄病例特點: 1 老年女性。2 主因頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天入院,1天前前在家中無誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈,左上肢上抬困難,左手持物費力,左下肢行走不穩(wěn),無耳鳴及聽力下降伴頭痛、惡心,無嘔吐,無飲水發(fā)嗆,無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。 3 體格檢查:BP160/90mmHg,神志清,精神不振,頭顱大小正常,無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏。頸軟,胸廓無畸形,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率80次/分,律齊,心音低鈍,A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音。 4 ??撇轶w:言語不清晰,雙眼球向各方向運動充分,雙眼球未見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌偏左。頸部無抵抗,Kernig征(-),Brudzimnski征(-)。左側(cè)上肢近端肌力4級,遠(yuǎn)端肌力4級,下肢肌力4級,右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肌張力降低,右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)Babinski征(+),左側(cè)Chaddock征(+),左側(cè)Oppenheim征(-),左側(cè)Gonda征(-)右側(cè)Babinski征(-),右病理征陰性。初步診斷:1. 腦梗塞2. 高血壓?。?,極高危組)3. 糖尿病4. 冠心病診斷依據(jù):1、主因頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天入院。 2 體格檢查:BP160/90mmHg,神志清,精神不振,頭顱大小正常,無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏。頸軟,胸廓無畸形,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率80次/分,律齊,心音低鈍,A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音。 3 專科查體:言語不清晰,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌偏左。頸部無抵抗,Kernig征(-),Brudzimnski征(-)。左側(cè)上肢近端肌力4級,遠(yuǎn)端肌力4級,下肢肌力4級,右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肌張力降低,右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)Babinski征(+),左側(cè)Chaddock征(+),左側(cè)Oppenheim征(-),左側(cè)Gonda征(-)右病理征陰性。鑒別診斷:1.腦出血:可有左側(cè)肢體活動不靈,左側(cè)減反射活躍,左側(cè)病理征陽性,可有左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌左偏,言語不清,可有腦血管病的起病方式,但顱腦CT可發(fā)現(xiàn)有出血性病灶。本患者不符合。2、椎基底動脈供血不足:多見于中老年人,有高血壓病史,亦可由頸椎病引起,起病急,以頭暈,惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體可見有眼震,多無其他神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 豫北方言處所介詞研究
- 發(fā)熱查因病例討論
- 科學(xué)做好入學(xué)準(zhǔn)備活動銜接教育
- 小班健康勇敢告訴老師
- 頜下腺護(hù)理課件
- 牙體牙髓科護(hù)理
- 股骨骨折患者護(hù)理查房
- 領(lǐng)克品牌介紹
- 2025年四川省德陽市中考招生考試數(shù)學(xué)真題試卷(真題+答案)
- 預(yù)防毒品班會課件
- Unit3《Welcome to our school!》-2024-2025學(xué)年七年級英語上冊單元測試卷(譯林版2024新教材)
- 離婚自愿放棄所有財產(chǎn)的協(xié)議書2024年
- 幼兒園建設(shè)工程監(jiān)理實施方案(技術(shù)方案)
- 二手車輛購買協(xié)議范本
- 2024年湖北省中考英語試題(附答案)
- JBT 5300-2024 工業(yè)用閥門材料 選用指南(正式版)
- 2024年4月自考02613單片機與接口技術(shù)試題
- 《大學(xué)法語簡明教程》課件
- 急性肺栓塞課件
- 高校中外合作辦學(xué)人才培養(yǎng)機制
- 《肢體殘疾評定》課件
評論
0/150
提交評論