腦梗死病案模板.docx

入院記錄 姓名：XXX 出生地：山東諸城性別：女 職業(yè)：農(nóng)民年齡：75歲 入院時間：2016-1-1 14:50民族：漢族 記錄時間：2016-1-1 15:50婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人主 訴：頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天?，F(xiàn)病史：患者于1天前在家中被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢上抬困難，左手持物不穩(wěn)，左下肢站立困難，行走不穩(wěn)，有左口角歪斜，伴頭痛、頭暈、惡心，無嘔吐，無飲水發(fā)嗆及吞咽困難，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。在外未處理，病情未見好轉(zhuǎn)，即由其家人送我院就診。門診以腦梗塞、高血壓病收入院。自發(fā)病以來，患者飲食正常，睡眠可，精神差，大、小便無異常，體力下降，體重無明顯變化。既往有高血壓病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲雙胍片及格列齊特片”治療，具體用藥劑量不詳，服藥欠規(guī)律。 既往史：既往體質(zhì)一般，無外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，無肝炎及結(jié)核等傳染病史及傳染病密切接觸史，預(yù)防接種史不詳。有胃大部切除術(shù)病史。個人史：生于本地，無外地久居及疫區(qū)停留史，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，平素生活規(guī)律，無冶游史，無吸毒史，無吸煙及飲酒病史，無服用藥物成癮史，平素少鍛煉。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)1451歲，色正常，量中等，無血性白帶及異常分泌物。適齡結(jié)婚，育有3女1子，子女皆身體健康。家族史：丈夫10年前死于腦出血。無家族性遺傳病、腫瘤及傳染病史。體格檢查T 35.5 P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、出血、鞏膜無黃染，角膜透明。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，無頸靜脈充盈及搏動異常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸動度均等，未觸及胸膜摩擦感，觸覺語顫無差別，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無彌散性博動，心尖搏動左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5CM。心臟濁音界不大，心率80次/分，律齊，心音有力，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音無亢進，未聞及血管雜音。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無畸形，活動可，無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。?？茩z查 神志清，精神不振，記憶力，理解力，計算力、定向力正常。雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞼裂對稱，雙側(cè)眼球無前突、內(nèi)陷，無偏斜，雙眼球向各方向運動充分。無復視，雙眼球可見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏，輻輳反射正常，角膜反射正常。面部感覺正常。雙側(cè)額紋對稱，閉目有力。右側(cè)鼻唇溝淺，下頜向右側(cè)偏斜，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭動度好，伸舌尚居中，無舌肌萎縮及震顫。頸部無抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。四肢肌肉無萎縮及肥大，左側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。右側(cè)肢體肌張力正常。無不自主運動，腹壁反射，肛門反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射，膝腱反射、跟腱反射（+）。雙側(cè)Hoffmann征（-），左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Chaddock征（+），左側(cè)Oppenheim征（-），左側(cè)Gonda征（-）。右左側(cè)Babinski征（-），右側(cè)Chaddock征（-），右側(cè)Oppenheim征（-），右側(cè)Gonda征（-）。輔助檢查暫缺初步診斷：1、腦梗塞2、高血壓?。墸瑯O高危組）3、糖尿病4、冠心病醫(yī)師： 2016-1-1 15:05 首次病程記錄病例特點: 1 老年女性。2 主因頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天入院，1天前前在家中無誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢上抬困難，左手持物費力，左下肢行走不穩(wěn)，無耳鳴及聽力下降伴頭痛、惡心，無嘔吐，無飲水發(fā)嗆，無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。 3 體格檢查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,頭顱大小正常，無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟,胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音低鈍，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。 4 專科查體：言語不清晰，雙眼球向各方向運動充分，雙眼球未見水平眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌偏左。頸部無抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。左側(cè)上肢近端肌力4級，遠端肌力4級，下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Chaddock征（+），左側(cè)Oppenheim征（-），左側(cè)Gonda征（-）右側(cè)Babinski征（-），右病理征陰性。初步診斷：1. 腦梗塞2. 高血壓?。?，極高危組）3. 糖尿病4. 冠心病診斷依據(jù)：1、主因頭暈伴左側(cè)肢體活動不靈1天入院。 2 體格檢查：BP160/90mmHg,神志清，精神不振,頭顱大小正常，無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。頸軟,胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音低鈍，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。 3 ?？撇轶w：言語不清晰，右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌偏左。頸部無抵抗，Kernig征（-）,Brudzimnski征（-）。左側(cè)上肢近端肌力4級，遠端肌力4級，下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Chaddock征（+），左側(cè)Oppenheim征（-），左側(cè)Gonda征（-）右病理征陰性。鑒別診斷：1.腦出血：可有左側(cè)肢體活動不靈，左側(cè)減反射活躍，左側(cè)病理征陽性，可有左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏,言語不清，可有腦血管病的起病方式，但顱腦CT可發(fā)現(xiàn)有出血性病灶。本患者不符合。2、椎基底動脈供血不足：多見于中老年人，有高血壓病史，亦可由頸椎病引起，起病急，以頭暈，惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體可見有眼震，多無其他神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀。