宮頸癌根治術護理查房優(yōu)秀課件.ppt

一例宮頸癌根治術 1 醫(yī)藥交流課件 病史 張宏云 女 52歲 接觸性出血及白帶異味三月余于2014年10月2日入院 婦產(chǎn)科西43床 住院號489491T 36 5 P 80次 分R 20次 分BP 120 80mmHg1 一般情況可 神清 全身皮膚粘膜無黃染及出血點淺表淋巴結未捫及 頸軟 氣管居中 甲狀腺不腫大 雙肺呼吸音清 未聞及干 濕性啰音 心率 80次 分 律齊 心濁音界不大 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟 微隆 壓痛 3 否認 肝炎 結核 高血壓 等病史 否認藥物過敏史 2 0 0 2 末子19歲 順產(chǎn) 結扎19余年 4 婦檢 外陰 經(jīng)產(chǎn)式 陰道 暢 壁光 宮頸 III度糜爛 肥大 宮體 后位 如孕50天大小 壓痛 附件 5 輔檢 2014 10 2病理活檢及TCT示 宮頸癌 6 處理原則 1 完善相關檢查如胸透和心電圖等 2 擇日手術 于2014 10 1010 20擬在腰麻下行宮頸癌根治術于12 00術畢安返病房 2 醫(yī)藥交流課件 概述 子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一 好發(fā)于 歲和 歲婦女 近年來由于生活方式的改變 30歲以下年青婦女的發(fā)病率呈上升趨勢 3 醫(yī)藥交流課件 婦科惡性腫瘤 4 醫(yī)藥交流課件 一 病因 原因尚未明了 但是與以下因素有關 早婚 早育 多產(chǎn) 密產(chǎn) 性生活紊亂 過早性生活 3 病毒感染 HSV II HPV 4 高危男子 陰莖癌 前列腺癌 前妻曾患子宮頸癌 其他 吸煙 宮頸糜爛 遺傳因素 5 醫(yī)藥交流課件 宮頸癌好發(fā)部位 子宮頸鱗 柱上皮交界帶 移行帶 組織來源 鱗狀上皮下的基底細胞 非典型增生 鱗狀細胞癌 占80 85 柱狀上皮下的儲備細胞 非典型腺性增生 腺癌 占15 6 醫(yī)藥交流課件 二 解剖 7 醫(yī)藥交流課件 解剖 子宮頸內腔呈梭形 呈子宮頸管 成年婦女約3cm 其下端稱為子宮頸外口 開口于陰道 宮頸下端伸入陰道內的部分稱宮頸陰道部 在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部 子宮頸管粘膜上皮細胞能分泌堿性粘液 并受性激素影響 也有周期性變化 子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處 是子宮頸癌的好發(fā)部位 未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形 已產(chǎn)婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口 并將子宮頸分成前后兩唇 8 醫(yī)藥交流課件 三 病理 鱗狀細胞癌 最常見腺癌鱗腺癌 9 醫(yī)藥交流課件 子宮頸鱗癌子宮頸癌臨床依其外觀形態(tài)分為 外生形 內生型 潰瘍型 頸管型 10 醫(yī)藥交流課件 宮頸癌肉眼觀 11 醫(yī)藥交流課件 12 醫(yī)藥交流課件 子宮頸癌 13 醫(yī)藥交流課件 外生型最常見 癌組織向外生長 呈息肉狀或乳頭狀突起 逐漸形成菜花狀贅生物 也稱菜花型 組織脆 易出血 子宮頸癌外觀形態(tài) 外生型 14 醫(yī)藥交流課件 內生型癌組織向頸管或向組織內生長 在宮頸表面有結節(jié)形成 使宮頸肥大而硬 整個宮頸膨大如桶狀 子宮頸癌外觀形態(tài) 內生型 15 醫(yī)藥交流課件 潰瘍型外生型和內生型進一步發(fā)展時 癌組織壞死脫落 可形成凹陷性潰瘍 子宮頸癌外觀形態(tài) 潰瘍型 16 醫(yī)藥交流課件 頸管型癌灶發(fā)生在子宮頸外口 隱蔽于宮頸管 子宮頸癌外觀形態(tài) 頸管型 17 醫(yī)藥交流課件 顯微鏡檢 鏡下早浸癌宮頸浸潤癌 級 級 級 18 醫(yī)藥交流課件 腺癌 黏液腺癌 最常見宮頸惡性腺瘤 19 醫(yī)藥交流課件 四轉移途徑 直接蔓延 最常見淋巴轉移 常見 分為一級組 包括宮旁 宮頸旁或輸尿管旁 閉孔 髂內 髂外淋巴結 及二級組 包括髂總 腹股溝深 淺及腹主動脈旁淋巴結 血行轉移 很少見 可轉移至肺 腎 脊柱 20 醫(yī)藥交流課件 子宮頸癌直接蔓延 21 醫(yī)藥交流課件 五宮頸癌的臨床分期 22 醫(yī)藥交流課件 I期病變局限在宮頸 Ia肉眼未見癌灶 僅在顯微鏡下可見浸潤癌 間質浸潤深度最深為5mm 寬度 7mm Ia1間質浸潤深度 3mm 寬度 7mm Ia2間質浸潤深度3 5mm 寬度 7mm Ib臨床可見癌灶局限于宮頸 肉眼可見淺表的浸潤癌 臨床前病灶范圍超過Ia Ib1臨床癌灶體積 4cmIb2臨床癌灶體積 4cm 23 醫(yī)藥交流課件 II期 癌灶已超出宮頸 但未達盆壁 癌累及陰道 但未達陰道下1 3 IIa癌累及陰道為主 無明顯的宮旁浸潤Iib癌累及宮旁為主 無明顯的陰道浸潤 24 醫(yī)藥交流課件 III期 癌灶超越宮頸 陰道浸潤已達下1 3 宮旁浸潤已達盆壁 有腎盂積水或腎無功能者 IIIa癌累及陰道為主 已達下1 3IIIb癌浸潤宮旁為主 已達盆壁 或有腎盂積水或腎無功能 25 醫(yī)藥交流課件 IV期 癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜Iva癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜Ivb癌浸潤超出真骨盆 有遠處轉移 26 醫(yī)藥交流課件 六臨床表現(xiàn) 27 醫(yī)藥交流課件 癥狀 早期宮頸癌常無癥狀及體征 與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別 陰道流血 主要是接觸性出血 陰道排液 白色或血性 稀薄如水樣或米泔狀 有腥臭味 晚期癌的癥狀 根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀 28 醫(yī)藥交流課件 體征 病變早期 宮頸光滑或輕度糜爛 外生型呈息肉狀或乳頭狀 進一步形成菜花狀 內生型可見宮頸肥大 質硬 宮頸管膨大如桶狀 宮頸表面光滑或有淺表潰瘍 29 醫(yī)藥交流課件 晚期癌組織壞死脫落 形成凹陷潰瘍 有時呈空洞狀 表面有灰褐色壞死組織 了惡臭味 陰道及宮旁浸潤 陰道壁有贅生物 宮旁兩側增厚 結節(jié)狀 浸潤達盆壁時 形成冰凍骨盆 30 醫(yī)藥交流課件 輔助檢查 宮頸刮片細胞學檢查 用于篩查宮頸癌 巴氏分級I V級碘試驗 正常上皮含糖原 被碘溶液染為棕色或深赤褐色 若不染色 為陽性 31 醫(yī)藥交流課件 氮激光腫瘤固有熒光診斷法 宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性 陰道鏡 防癌III級或以上應做此檢查 選擇病變部位取活檢 提高診斷率 宮頸和宮頸管活組織檢查 確診宮頸癌及癌前病變的方法 宮頸錐切術 目前很少做 32 醫(yī)藥交流課件 八 處理 應根據(jù)臨床分期 患者年齡 全身狀況 設備條件和醫(yī)療技術水平?jīng)Q定治療措施 常用手術 放療及化療等綜合應用 33 醫(yī)藥交流課件 治療 早期手術治療中晚期放療化療可提高生存率 治療原則 34 醫(yī)藥交流課件 治療 手術治療 適用于0期 I期及IIa病人 術式 原位癌及早浸癌 全宮切除 錐形切除 浸潤癌 廣泛全宮切除術加髂窩淋巴清掃術 宮頸癌根治術 35 醫(yī)藥交流課件 手術治療 廣泛全宮切除術范圍 子宮廣泛切除 陰道切3 4cm 輸尿管游離 主韌帶2 3cm 骶韌帶4 6cm 髂窩淋巴清掃術范圍 髂總淋巴 髂總交叉上2cm 髂外 內淋巴結 閉孔淋巴結 閉孔窩淋巴結 浸潤癌手術治療 子宮頸癌根治術 36 醫(yī)藥交流課件 手術治療 侵犯膀胱 直腸者行盆腔內臟清除術 宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術 晚期子宮頸癌的手術治療 37 醫(yī)藥交流課件 洗手配合 消毒皮膚 遞海綿鉗夾持碘伏紗球 消毒皮膚 鋪皮膚巾 鋪中單 腹單遞酒精棉球 消毒術野皮膚于恥骨聯(lián)合上方沿中線向上延長至臍切開皮膚 皮下組織 遞20號刀切開 干紗布拭血 直鉗鉗夾 1號絲線結扎或電凝止血 遞皮膚拉鉤牽開術野 治療巾2塊保護切口 布巾鉗固定 縱向切開腹白線 分離筋膜及肌肉 遞電刀切開 遞中彎鉗分離 并鉗夾出血點 4號絲線結扎或電凝止血 切開腹膜 顯露腹腔 遞無齒鑷 中彎鉗夾住腹膜 20號刀劃開一小口 電刀切口擴大 直鉗夾住腹膜切緣固定于切口保護巾上 探察腹腔 遞濕紗布保護切口 遞鹽水給術者濕手探查 準備深部手術器械 標記右側圓韌帶并切斷 于腹膜下形成菱形切口 遞腹腔拉溝 壓暢板牽開術野 遞巾鉗將子宮拉出 遞中彎鉗2把鉗夾圓韌帶 胖圓針7號絲線縫扎其遠端 線不剪斷 蚊式鉗夾住尾線 4號線縫扎近端 剪去線尾 4號線縫扎近端 剪去線尾 電刀切斷 分離右側闊韌帶前葉 由右至左分離膀胱的腹膜 遞長鑷 組織剪分離標記左側圓韌帶 分離左側闊韌帶及臟腹膜 方法同右側 切開膀胱腹膜 切開闊韌帶后葉 遞長鑷 組織剪分離后腹膜 切開闊韌帶后葉 切開右側子宮血管并縫扎 遞長彎鉗夾子宮血管 在遞2把夾近子宮端 20號刀切斷 分別遞胖圓針7號和4號線縫扎 切斷左側子宮血管并縫扎 方法同右側 切斷雙側主韌帶 遞柯克2把 長彎鉗1把鉗夾 20號刀切斷 分別遞胖圓針7號線和4號線縫扎 切斷雙側宮骶韌帶 遞柯克 長彎鉗夾住 20號切斷 7號線縫扎 切斷宮頸陰道穹隆處 遞20號刀切斷 艾力斯鉗夾穹隆處 海綿鉗夾持碘伏紗條塞于陰道內 將接觸陰道的污物鉗置于彎盤內 縫合殘端 遞1 0可吸收線 縫合殘端 縫合后腹膜 遞長鑷2 0可吸收線縫合后腹膜 關腹 清點器械 縫合切口 腹膜 2 0 筋膜 1 0 皮下組織 2 0 皮膚9 28角1號線覆蓋切口 38 醫(yī)藥交流課件 巡回配合 術前一天到病房探望病人 通過閱讀病歷了解病人的一般情況 術前各項檢查結果 然后到病床前與病人交流 自我介紹后 介紹手術室的環(huán)境及設備 進入手術室后將得到優(yōu)質護理 解釋手術及麻醉的目的及大概步驟 指導病人配合 指導術前注意事項 禁食禁飲的目的 術前置導尿管的目的及重要性 全身清潔的必要性 假牙及飾物應取下交家屬保管 熱情接待患者 安置其在指定的手術間 協(xié)助患者仰臥于手術床上 作好心理護理 核對病人的姓名 床號 年齡 手術名稱 手術部位等 翻看術前各項檢查結果 檢查無影燈 吸引器 電刀的功能 于左上肢建立一條靜脈通道 做好麻醉過程中的心理護理和指導工作 患者取仰臥位 連接電刀負極板 妥善固定患者四肢協(xié)助術者消毒鋪巾 協(xié)助洗手護士 術者穿手術衣 帶手套 外用鹽水沖去手套上的滑石粉 與洗手護士共同清點器械 認真登記 術中嚴密觀察患者生命體征變化和輸液情況 認真填寫手術護理記錄單及手術病人收費單 關腹前后認真核對器械 紗布 縫針的數(shù)目 必須準確無誤 若有接臺手術 巡回護士提前通知工友接下個病人 并準備好手術用品 減少手術等待時間 手術結束后 幫患者穿好衣服 護送患者回病房 整理手術間 和洗手護士共同整理器械 39 醫(yī)藥交流課件 護理診斷 P1疼痛與手術損傷有關P2焦慮與缺乏麻醉及手術的知識所致P3有電灼傷的危險 與術中使用高頻電刀有關P4有切口感染的危險P5潛在的高危險性傷害 如墜床等因素 40 醫(yī)藥交流課件 護理問題 護理問題P1疼痛與手術損傷有關I1做好心理護理I2分散患者對疼痛的注意力I3牽拉腹腔時做好解釋工作 術后教會病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O患者無明顯痛覺 41 醫(yī)藥交流課件 P2焦慮與缺乏麻醉及手術的知識所致I1術前訪視 做好宣教 與患者交流時應態(tài)度和藹 語言親切 以消除患者的焦慮I2患者接到手術室后 應熱情接待患者 守護在患者身旁 指導協(xié)助患者配合麻醉及手術I3患者術前及手術過程中 應注意保持手術間的安靜 不談與手術無關的事I4手術過程中應及時聽取患者的主訴 做好解釋安慰工作O患者減輕焦慮 42 醫(yī)藥交流課件 P3有電灼傷的危險 與術中使用高頻電刀有關I1術前矚病人卸下隨身的金屬物品如項鏈手表等 認真檢查電刀的性能并將負極板完全包裹在患者肌肉豐富的部位I2打完麻醉和消毒皮膚后如墊單有被碘伏浸濕應立即更換或加蓋一層干燥的墊單I3將患者的四肢妥善固定 防止接觸到金屬物品I4隨時觀察患者皮膚情況O無電灼傷 43 醫(yī)藥交流課件 P4有切口感染的危險I1嚴格遵守無菌技術操作 洗手巡回護士負有監(jiān)督之責 發(fā)現(xiàn)違反無菌原則的行為應及時糾正I2關閉切口前用生理鹽水或碘伏沖洗切口 更換敷料O患者術后切口愈合良好 無感染發(fā)生 44 醫(yī)藥交流課件 P5潛在的高危險性傷害 如墜床等因素 I1手術前徹底檢查手術間 將紗布縫針等物品