護(hù)理查房血小板減少病人的護(hù)理ppt課件.ppt

血小板減少病人的護(hù)理 景婷2014年8月 血液風(fēng)濕科護(hù)理查房 病例導(dǎo)入 姓名 郭茂性別 女年齡 63現(xiàn)病史 患者反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年 鼻出血一天于2012 05 0714 20送入我科既往史 身體健康家族史 無(wú)過(guò)敏史 無(wú)PE 神志清楚 精神差 護(hù)理體檢 主訴 反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年 鼻出血一天生命體征 T 37P 138R 30BP 125 60mmHg雙側(cè)瞳孔等大等圓 約0 3cm 對(duì)光反射靈敏神志清楚 精神差 營(yíng)養(yǎng)良好 無(wú)貧血貌 雙下肢皮膚可見少量瘀點(diǎn)瘀斑 輔助檢查 血常規(guī) 3月7號(hào) Hb 119g L 血小板 20 109 L3月8號(hào) Hb 107g L 血小板 20 109 L3月9號(hào) Hb 104g L 血小板 20 109 L血細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)學(xué)會(huì)診報(bào)告 白細(xì)胞總數(shù)大致正常 X Ray診斷報(bào)告 心肺未見異常 多普勒B超檢查 肝臟 膽囊 胰腺 脾臟未見明顯異常 骨穿 巨核全片大于400個(gè) 血小板減少 顆粒性巨核細(xì)胞92 產(chǎn)板型巨核細(xì)胞2 入科處理 給予抑制免疫 止血 保護(hù)臟器 升血小板等對(duì)癥支持治療 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 積極抗感染 抑酸 化痰 抗血小板 調(diào)脂 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 繼續(xù)完善相關(guān)輔助檢查 密切觀察病情變化 低鹽 低脂飲食 監(jiān)測(cè)生命體征 絕對(duì)臥床休息 診斷 血小板減少 定義 正常值 功能 血小板 由骨髓中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生 在血液中屬于最小的細(xì)胞 100 300 109 L 止血 凝血 修復(fù)血管內(nèi)膜 血小板生成減少 如再生障礙性貧血 急性白血病等 一 血小板破壞過(guò)多 如特發(fā)性血小板減少性紫癜 二 血小板消耗過(guò)多 DIC 血栓性血小板減少性紫癜 三 血小板減少 當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 100 109 L 定義及原因 出血的表現(xiàn) 以皮膚黏膜為主 重癥常有內(nèi)臟出血 出血的部位 臨床特征 皮膚黏膜 牙齦出血 皮膚瘀點(diǎn) 紫癜 常見大片瘀斑 血腫 手術(shù)或外傷后出血不止 內(nèi)臟出血 眼底出血常見 月經(jīng)出血多見 關(guān)節(jié)腔出血少見 血小板減少的程度 個(gè)體差異 不一定 不同的人在身體結(jié)構(gòu) 如血管通透性 及出血耐受性等方面都存在個(gè)體差異 可以對(duì)血小板減少產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn) 血小板減少就一定會(huì)出血嗎 血小板減少的程度 血小板計(jì)數(shù) 100 109 L 血小板減少 多無(wú)出血征象 01 血小板計(jì)數(shù) 50 109 L 輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜 創(chuàng)傷后出血不易止住 手術(shù)后可出血 女性月經(jīng)量增多 02 血小板計(jì)數(shù) 20 109 L 有自發(fā)性出血的危險(xiǎn) 顱內(nèi)出血 消化道大出血 需要預(yù)防性輸入血小板 03 病因 出血量 伴隨癥狀 若治療及時(shí)準(zhǔn)確 80 患者可在6個(gè)月內(nèi)緩解 并且效果較好 預(yù)后 如何治療 輸注血小板 特殊治療 03 血小板明顯減少 告知病人臥床休息 避免用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物 出血嚴(yán)重者應(yīng)注意臥床休息 血小板低于20 109 L者 應(yīng)嚴(yán)格臥床 避免外傷 一般治療 01 用腎上腺糖皮質(zhì)激素降低毛細(xì)血管脆性 刺激骨髓造血及向外周的釋放 藥物治療 02 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 護(hù)理診斷 有損傷的危險(xiǎn) 出血與血小板減少有關(guān) 1 有感染的危險(xiǎn) 與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān) 2 3 恐懼 與血小板過(guò)低 隨時(shí)有出血危險(xiǎn)有關(guān) 4 知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 5 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血與血小板減少有關(guān) 患者不發(fā)生出血或出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn) 并得到及時(shí)有效的處理 患者能夠掌握預(yù)防感染的知識(shí) 不發(fā)生外源性感染 患者能夠了解顱內(nèi)出血的原因及癥狀 并掌握如何去預(yù)防 未發(fā)生顱內(nèi)出血 患者自訴恐懼減輕或消除 患者能夠掌握血小板減少的相關(guān)知識(shí) 01 02 03 04 05 護(hù)理目標(biāo) P1 有損傷的危險(xiǎn) 出血與血小板減少有關(guān) 1 病情觀察 主要是監(jiān)測(cè)出血情況 注意觀察病人出血的發(fā)生部位 發(fā)展或消退情況 及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血 重癥出血及其先兆 此外高熱可增加病人出血的危險(xiǎn) 2 一般護(hù)理 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者 原則上無(wú)需太多限制 PLT 50X109 L 應(yīng)減少活動(dòng) 增加臥床休息時(shí)間 嚴(yán)重出血或PTL 20X109 L 絕對(duì)臥床休息 保持大便通暢 協(xié)助做好各種生活護(hù)理 3 診療操作 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔 盡可能減少注射次數(shù) 靜脈穿刺時(shí) 避免用力拍打及揉擦 扎壓脈帶不宜過(guò)緊和時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 注射或穿刺部位拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間 必要時(shí)局部加壓包 注射或穿刺部位應(yīng)交替使用 以防局部血腫形成 穿刺針頭宜選小號(hào)的 提高穿刺準(zhǔn)確度 減小穿刺次數(shù) P1 有損傷的危險(xiǎn) 出血與血小板減少有關(guān) 4 休息與活動(dòng) 重點(diǎn)在于注意休息 避免人為損傷 避免拳擊 碰撞 禁止挖鼻 剔牙 5 飲食與營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白 高維生素 易消化的軟食或半流質(zhì)少渣飲食 禁食過(guò)硬 過(guò)于粗糙的食物 出血者給予溫涼飲食 出血嚴(yán)重者嚴(yán)禁飲食 6 生活護(hù)理 保持床單元平整 衣服應(yīng)柔軟 寬松 勤剪指甲 避免抓傷皮膚 用軟牙刷刷牙 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗皮膚 保持大便通暢 勿用力排便 注意保暖 預(yù)防感冒 避免劇烈咳嗽 P2有感染的危險(xiǎn)與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān) 1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 2 預(yù)防交叉感染 病房每日紫外線消毒30分鐘 限制探視 尤其謝絕感冒人群 必要時(shí)患者可帶口罩 3 口腔 皮膚 肛周護(hù)理 指導(dǎo)并協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生 保持清潔 預(yù)防損傷及感染 4 藥物因素 用激素治療后可誘發(fā)和加重感染 所以病人要采取措施 防感染 已患感染性疾病者 如結(jié)核病等 要及時(shí)告知醫(yī)生 以便同時(shí)采取抗感染等治療措施 或必要時(shí)停用激素藥 用藥護(hù)理 教會(huì)病人認(rèn)識(shí)所用藥物的名稱 劑量 按時(shí)按量服用避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物 如阿司匹林 消炎痛等 觀察用藥療效 及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng) 4 糖皮質(zhì)激素是目前治療血小板減少癥療效最好的藥物 但長(zhǎng)期大量應(yīng)用或突然停藥會(huì)產(chǎn)生許多嚴(yán)重不良反應(yīng) 用藥過(guò)程中隨時(shí)觀察 a 使用糖皮質(zhì)激素治療者 用藥一段時(shí)間后往往食欲增強(qiáng) 注意飲食適當(dāng) 不要過(guò)食 防止身體過(guò)于發(fā)胖 用藥后 往往出現(xiàn)向心性肥胖 痤瘡等外觀變化 但停藥后 會(huì)慢慢恢復(fù) 做好解釋工作 b 防止感染 c 應(yīng)用該藥還可引起消化道潰瘍和出血 高血壓 糖尿病 骨質(zhì)疏松等副作用 患有以上疾病者 應(yīng)慎用或禁用 用藥過(guò)程中要注意觀察有無(wú)以上疾病癥狀出現(xiàn) d 長(zhǎng)期 連續(xù)用糖皮質(zhì)激素的病人 如果減量過(guò)快或突然停藥 會(huì)導(dǎo)致原病復(fù)發(fā)或加重 還可引起許多不良反應(yīng) 所以要嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)按量用藥 輸血小板 輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度 檢查血袋端口和接縫是否有泄漏 是否有明顯的顏色異常和渾濁 提示可能有細(xì)菌污染 從血庫(kù)取回來(lái)的血小板應(yīng)盡快輸注 輸注時(shí)應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器 并以患者可以耐受的最快速度輸注 一般在4小時(shí)內(nèi) 避免細(xì)菌污染 如果未及時(shí)輸注應(yīng)放在室溫下暫時(shí)震蕩保存 在輸注過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化 嬰幼兒 老年及心功能不全等患者 應(yīng)酌情減慢輸注速度 P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血 1 指導(dǎo)病人及家屬了解顱內(nèi)出血的常見癥狀 突然出現(xiàn)頭痛 視力模糊 呼吸急促 噴射性嘔吐甚至昏迷 雙側(cè)瞳孔大小不 對(duì)光反射遲鈍等顱內(nèi)出血征象時(shí) 及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員 做好搶救準(zhǔn)備 2 血小板過(guò)低者 遵醫(yī)囑輸血小板 3 劇烈咳嗽 便秘會(huì)引起顱內(nèi)壓增高 可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血 指導(dǎo)病人注意保暖 預(yù)防感冒 避免劇烈咳嗽 保持大便通暢 勿用力大便 便秘者使用開塞露或緩瀉劑 4 PLT 20 109 L 絕對(duì)臥床休息 保持情緒樂觀穩(wěn)定 避免情緒激動(dòng) 顱內(nèi)出血的搶救 立即通知醫(yī)生 去枕平臥 頭偏向一側(cè) 隨時(shí)吸出嘔吐物 保持呼吸道通暢 吸氧 迅速建立兩條靜脈通道 按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20 甘露醇 50 葡萄糖液 地塞米松 呋塞米等 以降低顱內(nèi)壓 同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血 留置導(dǎo)尿 觀察并記錄病人生命體征 意識(shí)狀態(tài)及瞳孔 尿量的變化 做好交接班 心理支持 加強(qiáng)溝通 耐心解釋與疏導(dǎo) 特別要強(qiáng)調(diào)緊張與恐懼不利于控制病情 還可通過(guò)介紹治療效果較好的成功例子 增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 保持情緒穩(wěn)定 減輕恐懼感 增加安全感 營(yíng)造良好的住院環(huán)境 護(hù)患關(guān)系 病友關(guān)系 當(dāng)病人出血加重時(shí) 護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜 迅速通知醫(yī)生并配合做好各種止血 救治工作 及時(shí)清除血跡 以免對(duì)病人產(chǎn)生不良刺激 P4恐懼與血小板過(guò)低 隨時(shí)有出血危險(xiǎn)有關(guān) 耐心向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及定期檢查血小板以及臥床休息的重要性 提高患者自我保健意識(shí) 01 耐心解答患者及家屬提出的各種問(wèn)題 介紹本病治療效果及預(yù)后 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 02 P5知識(shí)的缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識(shí) 患者住院期間未見損傷的危險(xiǎn) 掌握預(yù)防出血的知識(shí) 出現(xiàn)發(fā)熱 體溫47 9 后經(jīng)處理恢復(fù)正常 再未見感染跡象 患者對(duì)引起顱內(nèi)出血的原因及其相關(guān)癥狀有所了解 住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血的現(xiàn)象 患者自述恐懼減輕 樂觀面對(duì)疾病 患者及家屬了解了疾病相關(guān)知識(shí) 并提高了自我保健意識(shí) 01 02 03 04 05 效果評(píng)價(jià) 了解疾病 保持情緒穩(wěn)定 積極配合治療