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文檔簡介
循證口腔醫(yī)學(xué)在口腔臨床實踐和科研中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)評價四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院四川大學(xué)華西醫(yī)院 史宗道 康德英 無論是定性變量數(shù)據(jù)還是定量變量數(shù)據(jù),Meta分析的基本步驟是相同的。若異質(zhì)性過大,應(yīng)放棄Meta分析,只對結(jié)果作統(tǒng)計描述。Meta分析本身并不能提高原始研究質(zhì)量,并不能克服低質(zhì)量原始研究的自身缺陷。系統(tǒng)評價遵循設(shè)計清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則,注意是否存在系統(tǒng)誤差(偏倚)和隨機(jī)誤差(由機(jī)遇產(chǎn)生),減少其對科研質(zhì)量的影響,更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點。title=href=#! Meta分析屬于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的定量化方法,其分析中統(tǒng)計方法的抉擇,主要依據(jù)臨床終點指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型,你認(rèn)為這種說法正確嗎? A. title=這個答案不全面,根據(jù)臨床終點指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型,選用二分類變量數(shù)據(jù)或連續(xù)性變量數(shù)據(jù)分析的方法,仍需考慮異質(zhì)性的大小 href=#!正確 B. title=在考慮據(jù)臨床終點指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型需結(jié)合異質(zhì)性的大小,選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型,必要時還要進(jìn)行敏感性分析 href=#!不完全一、循證醫(yī)學(xué)與研究證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)是研究如何遵循臨床研究證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)科,提倡醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、病人的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來制定醫(yī)療決策。其實踐過程包括創(chuàng)造證據(jù)、獲取證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和再評價證據(jù)、不斷完善和更新證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)主要是指人體試驗的證據(jù),包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù),并追求證據(jù)的質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。 證據(jù)的論證強(qiáng)度可根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級。 title=一級證據(jù):按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析。二級證據(jù):樣本量足夠大的單個隨機(jī)對照試驗結(jié)果。三級:設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級:無對照的系列病例觀察,其可靠性較上述兩種降低。五級:專家意見。 href=#!以下以治療性試驗為例說明。在所有證據(jù)中,按照特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的Cochrane系統(tǒng)評價被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)最可靠的證據(jù)之一。因為系統(tǒng)評價涵蓋廣泛,并隨著新證據(jù)的產(chǎn)生、用戶的需求、讀者的批評和建議而不斷得以更新,因而可為臨床醫(yī)生提供更可靠、更有針對性、時效性和精確性的研究依據(jù)。其結(jié)果也已成為許多國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù),影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策,醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)等。在沒有一、二級證據(jù)的情況下,可依次使用其它級別的證據(jù)作為參考依據(jù),但應(yīng)明確指出其可靠性是依次降低的,一旦出現(xiàn)更高級別的證據(jù)時就應(yīng)盡快予以使用。應(yīng)當(dāng)指出,非治療性的研究依據(jù)如病因和診斷等不一定強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗。 Cochrane協(xié)作網(wǎng)是為循證醫(yī)學(xué)實踐提供證據(jù)的非贏利國際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu),為尋找、評價和應(yīng)用證據(jù)提供技術(shù)支持。對改進(jìn)醫(yī)療行為和模式發(fā)揮了深刻的影響。 Cochrane系統(tǒng)評價最高級別的用戶是 target=_blank href=link6.htm各國政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)。不少藥廠近年已開始使用Cochrane系統(tǒng)評價,用以幫助藥廠了解藥物研究趨勢,確定開發(fā)方向,評價藥物療效,擺脫無序競爭,增強(qiáng)競爭力。 廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者已成為Cochrane系統(tǒng)評價最大的用戶群。 在Meta分析方法中,結(jié)局為分類變量和連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分別應(yīng)如何處理?二、Meta分析隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,越來越多的人認(rèn)識到需要在對衛(wèi)生干預(yù)措施證據(jù)嚴(yán)格評價的基礎(chǔ)上,應(yīng)用簡化而實用的統(tǒng)計學(xué)方法合成資料,得到更為可靠的結(jié)論。使得Meta分析迅速發(fā)展。Meta分析屬于系統(tǒng)評價的定量化方法,目的是將多個同類獨立研究的結(jié)果進(jìn)行合成并分析,通過權(quán)重使大樣本的研究或變異小的研究對于結(jié)果的影響更大。可以得到比單獨的研究更加精確的結(jié)果。其目前已被廣泛地應(yīng)用于病因?qū)W研究、治療研究以及預(yù)后研究、劑量反應(yīng)關(guān)系研究以及診斷試驗研究的合并分析等。但是,對于那些缺乏有效數(shù)據(jù)或者異質(zhì)性過大的研究,系統(tǒng)評價只能得到定性描述的結(jié)果,不能進(jìn)行Meta分析。 各種從原始研究中提取的數(shù)據(jù)都可以納入Meta分析。結(jié)局為分類變量(比如某事件的結(jié)果是成功或失敗,生存或死亡,出血或不出血)時,應(yīng)提供每個研究中每組的病例數(shù),以及發(fā)生不同事件的例數(shù)。所用效應(yīng)統(tǒng)計量為絕對危險度(absolute risk,AR),危險度(relative risk,RR)或比值比(odds ratio,OR)。OR或RR等于1時視為無效。因為當(dāng)OR為1時,表示在對照組與治療組中,事件的發(fā)生比是相同的。同樣,RR為1時,則表示為在對照組與治療組中,不良事件發(fā)生的危險度是相同的。 結(jié)局為連續(xù)變量(如牙周袋深度,疼痛記分值,或其它可測量的數(shù)值、距離等)的Meta分析中,每一個原始研究都應(yīng)提供治療組和對照組的樣本含量,均值及標(biāo)準(zhǔn)差。這些信息可以通過森林圖或用表格列出。所用統(tǒng)計量為加權(quán)均差(weighted mean difference, WMD),當(dāng)結(jié)果測量使用不同的度量值時則用標(biāo)準(zhǔn)化均差(standardized mean difference, SMD)。無效用數(shù)值0表示。即加權(quán)均差為0時,意味著對照組與治療組測量之均值相等。一個完整的Meta分析應(yīng)包括以下步驟,即選題與立題,制定原始研究的納入標(biāo)準(zhǔn),檢索所有相關(guān)的研究,對每個納入研究的方法與結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評價,將納入研究的結(jié)果按照統(tǒng)一格式匯總,應(yīng)用統(tǒng)計方法計算合并分析的結(jié)果,進(jìn)行假設(shè)檢驗,異質(zhì)性檢驗,敏感分析,報告并解釋結(jié)果。1選題與立題 要首先選擇更具有重要臨床意義、迫切需要解決的臨床問題。這是Meta分析眾多步驟中最為關(guān)鍵的一步。選題確定后,要清楚地界定所要研究的問題。例如在一個研究某藥治療特定疾病的Meta分析中,應(yīng)該明確藥物類型、單獨或合并用藥、藥物劑量、給藥途徑、病人類型、隨訪方法等。2檢索與選擇所有的相關(guān)研究 檢索范圍應(yīng)盡可能包括已發(fā)表文獻(xiàn)以及未發(fā)表文獻(xiàn)。在重要醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志上發(fā)表的論文常被收錄到諸如Medline等電子數(shù)據(jù)庫中,檢索相對容易;但是學(xué)術(shù)雜志的數(shù)量每年迅速增加,有許多雜志未被包括到上述數(shù)據(jù)庫中,手工檢索仍是不可缺少的手段。另外,許多研究出現(xiàn)在政府、研究機(jī)構(gòu)及公司的系列報告中,或見于藥廠的內(nèi)部記錄等。應(yīng)加大檢索力度,制定合理的檢索策略,已全面系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)。 要根據(jù)明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分析原始文獻(xiàn)。注意納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)過分嚴(yán)格時,方法學(xué)上質(zhì)量較差的研究將被排除,這雖然有助于控制納入研究間的異質(zhì)性,但結(jié)果的外部真實性會受到影響,限制了Meta分析結(jié)果的推廣應(yīng)用。因此要根據(jù)Meta分析的目的,均衡考慮內(nèi)部真實性與外部真實性,使納入與排除標(biāo)準(zhǔn)松緊適度。3識別 title=發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計學(xué)意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。 href=#!發(fā)表性偏倚 對于無統(tǒng)計學(xué)意義的研究,研究者可能認(rèn)為意義不大,因而不發(fā)表或推遲發(fā)表;作為雜志編輯則更有可能將這類論文退稿。受其影響,即使使用了周密的檢索策略和手段,也不可能完全納入所有相關(guān)的研究。 發(fā)表性偏倚可使Meta分析過分夸大治療效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,以此為依據(jù)易導(dǎo)致臨床決策與衛(wèi)生決策失誤。要識別發(fā)表性偏倚,可借助 target=_blank href=link7.htm漏斗圖方法。若發(fā)表性偏倚較大,則需進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息,如與原文作者或研究組聯(lián)系,查詢有無陰性結(jié)果的研究,若有,則請他們盡可能提供相關(guān)數(shù)據(jù)。還可考慮進(jìn)行敏感性分析檢查效應(yīng)量估計值的穩(wěn)定性。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)表性偏倚嚴(yán)重影響系統(tǒng)評價的結(jié)論,應(yīng)如實報告,并提醒讀者注意,也可考慮排除低質(zhì)量研究。 為了減少發(fā)表性偏倚,系統(tǒng)評價應(yīng)有完善的檢索策略,盡量找出所有的發(fā)表文獻(xiàn),積極尋找尚未發(fā)表或推遲發(fā)表的文獻(xiàn),嚴(yán)格評價所有納入的原始研究的質(zhì)量。 建立與完善科研課題登記制度以及獲取發(fā)表與未發(fā)表文獻(xiàn)信息的可靠信息;廣泛宣傳陰性科研成果與陽性結(jié)果同樣重要的觀點,將有助于減少發(fā)表性偏倚的出現(xiàn)。4收集必要的數(shù)據(jù)信息 除了從公開發(fā)表文章收集必要的信息,從原文作者處獲得有關(guān)原文的數(shù)據(jù)、圖表的必要補(bǔ)充說明,獲取其未發(fā)表數(shù)據(jù)(如果存在)也很重要,有時還可使用政府部門的報表、年鑒等相關(guān)信息。應(yīng)確保所得數(shù)據(jù)是真實的、沒有虛假成分,未曾主觀修改數(shù)據(jù)、剔除異常值等。系統(tǒng)評價應(yīng)真實錄入所納入研究的所有相關(guān)信息,準(zhǔn)確報告。 準(zhǔn)確可靠的資料是 Meta分析的基礎(chǔ),任何統(tǒng)計學(xué)方法都不能彌補(bǔ)資料本身的缺陷。所以在收集數(shù)據(jù)時,應(yīng)廣開渠道,通過多途徑收集,確保數(shù)據(jù)全面完整;同時,應(yīng)對數(shù)據(jù)的真實性進(jìn)行嚴(yán)格評價,這樣才能用于Meta分析。5研究結(jié)果匯總 按照統(tǒng)一的表格形式,對所有納入研究的發(fā)表年份、具體實施年份、研究地點、研究設(shè)計方案、樣本量、研究中應(yīng)用并可獲得的變量、分析方法、質(zhì)量控制措施、研究質(zhì)量等納入格式化表格中。為了便于數(shù)據(jù)綜合,使用統(tǒng)一的效應(yīng)量表達(dá)形式,計算所有納入的原始研究效應(yīng)量的95%可信區(qū)間。 效應(yīng)量(effect size)是指有臨床意義的觀察指標(biāo)的變化量,如上述觀察指針為分類變量數(shù)據(jù)時,效應(yīng)量采用絕對危險度AR、相對危險度RR、比數(shù)比OR等表示;觀察指針為連續(xù)性變量數(shù)據(jù)時,效應(yīng)量采用差值均值的加權(quán)值(WMD) 或標(biāo)準(zhǔn)化差值(SMD)等。 那么如何利用原始研究中的數(shù)據(jù)計算效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間呢? 例1澳大利亞全國高血壓干預(yù)研究結(jié)果,觀察指標(biāo)為心血管事件發(fā)生率,見表1。利用上例,分別下列公式計算不同的效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間:(1)比數(shù)比(OR)則OR的95%的可信區(qū)間為:(2)相對危險度(RR)則RR的95%可信區(qū)間:(3)絕對危險度(AR),絕對危險度實際上是危險度的差值(Risk Difference, RD)則RD的95%的可信區(qū)間為:(4)對于計量變量數(shù)據(jù),效應(yīng)量可用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值表達(dá):,則:標(biāo)準(zhǔn)差值的方差為,則其95%可信區(qū)間為例2某藥物治療高血壓病人的隨機(jī)雙盲對照臨床試驗中,干預(yù)期為一個月,收縮壓的下降值為療效測量指標(biāo),結(jié)果見表2: 則上例,s* =2.81,SMD=(10.1-4.9)/2.81=1.85,標(biāo)準(zhǔn)化差值的 1.93。95%可信區(qū)間1.776效應(yīng)量合并分析與假設(shè)檢驗 效應(yīng)量合并分析與假設(shè)檢驗一般分三步進(jìn)行,首先按照統(tǒng)一格式計算單個研究效應(yīng)量(OR、RR、AR等)及其95%可信區(qū)間;然后根據(jù)資料的類型及特點,選用合適的統(tǒng)計分析方法計算合并效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間,并檢驗是否有統(tǒng)計學(xué)意義。 例320世紀(jì)70年代全球進(jìn)行了多個多中心臨床試驗研究,用以評價阿司匹林治療心肌梗塞的療效。其中5個符合納入標(biāo)準(zhǔn),并具有較高的方法學(xué)質(zhì)量。資料見表3。(1)合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗:以表格的形式將所有納入原始研究的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一為以下類型:其中i 表示第i個研究,ai 為第i個研究治療組陽性觀察數(shù),Ei為理論頻數(shù) Ei =N1iM1i/Ti ,Ei的方差:Vi =首先檢驗合并效應(yīng)量有無統(tǒng)計學(xué)意義,假設(shè)檢驗采用2檢驗,具體公式如下: ,=1其中為實際陽性觀察數(shù)的合計,為理論觀察值的合計,為納入原始研究的方差合計。以表5數(shù)據(jù)為例,將數(shù)據(jù)代入公式: =10.25, 自由度 =1,PQ統(tǒng)計量檢驗法與圖形法等。 (2)異質(zhì)性處理 若異質(zhì)性明顯可進(jìn)行:A、亞組分析,如按不同設(shè)計方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代進(jìn)行亞組分析;B、敏感性分析,例如在排除異常結(jié)果的研究后,重新進(jìn)行Meta分析,其結(jié)果與未排除異常結(jié)果研究的Meta分析結(jié)果進(jìn)行比較,并探討該研究對合并效應(yīng)的影響程度,該方法可進(jìn)一步發(fā)展成為Meta回歸分析。敏感性分析的方式主要有:改變納入標(biāo)準(zhǔn)如受試對象、干預(yù)措施、結(jié)果測量類型等,排除未發(fā)表的研究,納入或排除那些對是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議的研究,排除研究質(zhì)量低的研究、采用不同的統(tǒng)計方法重新分析資料等;C、采用隨機(jī)效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法如DerSimonian-Laird法估計合并效應(yīng)量,對異質(zhì)性進(jìn)行部分校正。在異質(zhì)性不明顯的條件下,與其它方法計算結(jié)果相同;若異質(zhì)性明顯,則可提高可信區(qū)間的準(zhǔn)確度,同時增大檢驗效能。但是,若異質(zhì)性過大,則應(yīng)放棄Meta分析,只做一般的定性描述;D、采用Meta回歸以及混合模型,利用回歸模型控制混雜因素,以減少異質(zhì)性。8敏感性分析及結(jié)果報告與解釋 有效真實的Meta分析結(jié)果可以作為重要的參考依據(jù),為衛(wèi)生決策和臨床實踐服務(wù);而錯誤的結(jié)果則可能引起誤導(dǎo),危害人民身體健康。因此,Meta分析在下結(jié)論時應(yīng)非常慎重,在應(yīng)用前必須進(jìn)行效度分析,即評價結(jié)果的真實性。這里重點從敏感性分析方面考察結(jié)果的真實性。敏感性分析(sensitivity analysis)用于Meta分析合并效應(yīng)量的真實性評價。如改變分析方法或排除某項研究,重新進(jìn)行Meta分析,將其合并結(jié)果與未排除前的結(jié)果進(jìn)行前后比較,探討合并效應(yīng)量的變化情況。用來探討該因素對合并效應(yīng)量的影響程度及結(jié)果可靠性。若敏感性分析未從實質(zhì)上改變結(jié)果,說明結(jié)果較為可信;若敏感性分析得到不同結(jié)論,說明該因素對合并效應(yīng)量估計值的影響很大,提示結(jié)果較為敏感,可能有潛在的重要因素影響干預(yù)措施效果,在解釋結(jié)果和下結(jié)論時應(yīng)非常慎重。9固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的選擇與特點(1)固定效應(yīng)模型 根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果,可選用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行綜合分析。在異質(zhì)性可忽略時, 此時可認(rèn)為原始研究間的效應(yīng)量若有差別,也是由于抽樣誤差造成的??梢赃x用固定效應(yīng)模型(fixed effect model),目前最為成熟的Meta分析方法只能處理兩種數(shù)據(jù)類型的數(shù)據(jù),即兩組比較的二分類變量數(shù)據(jù)以及定量變量數(shù)據(jù)。分類變量的固定效應(yīng)模型- href=link4.htm target=_blank Peto法 二分類變量固定效應(yīng)模型Peto法與M-H法的優(yōu)缺點的比較:Peto法已被廣泛應(yīng)用到臨床隨機(jī)對照試驗的Meta分析中,利用實際觀察值與理論觀察值的差別估計效應(yīng)量的大小,計算方法簡單易懂;但M-H方法統(tǒng)計效能更強(qiáng)一些,有時Peto法會造成效應(yīng)量的有偏估計,特別是對于隊列研究及病例對照研究,兩類方法估計結(jié)果差別較大,此時將首選M-H法;而對于臨床對照試驗,特別是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究,可選用Peto法。兩類方法對數(shù)據(jù)格式要求較高,每個原始研究都能提供四格表原始資料時,才能進(jìn)行Meta分析,有些研究結(jié)果需轉(zhuǎn)化為四格表后,方能使用;不能轉(zhuǎn)化成四格表數(shù)據(jù),可考慮使用可信區(qū)間法。定量變量數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型方法 對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析時,首先要計算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其方差。當(dāng)納入研究的計量數(shù)據(jù)結(jié)果均采用標(biāo)準(zhǔn)方式表達(dá)時,合并效應(yīng)量可使用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)。這種合并結(jié)果有自然單位,易于理解。對于那些概念相同但測量尺度不同的結(jié)果變量,以及各研究結(jié)果變量高度不一致時,其合并效應(yīng)量宜采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD),對這類結(jié)果解釋其意義時應(yīng)慎重,對偏態(tài)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的及其潛在的問題警惕。檢查是否為偏態(tài)數(shù)據(jù)的簡單方法就是計算均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的比值,若該比值小于1.64,說明該資料為正偏態(tài)分布。單個研究的統(tǒng)計描述及標(biāo)準(zhǔn)化: ,其中 為第i個研究干預(yù)組的均數(shù), 為第i個研究對照組的均數(shù)。 。計算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值及其95%的可信區(qū)間: ,95%的可信區(qū)間為 ,其中 異質(zhì)性檢驗: 例4某系統(tǒng)評價作者為了分析某降血脂藥物的療效,分析了5個隨機(jī)對照研究,具體結(jié)果如表10。合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為0.35, 其95%的可信區(qū)間為-0.62-0.08,異質(zhì)性檢驗Q=3.65,P0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。圖3顯示利用RevMan對例4統(tǒng)計分析的結(jié)果: 圖3 RevMan軟件計算結(jié)果(2)隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian-Laird法)由于異質(zhì)性的存在以及發(fā)表性偏倚的影響,納入分析的原始研究組成的樣本可能只代表大樣本研究,并沒有反映小樣本研究對合并效應(yīng)量的真實貢獻(xiàn)水平,對此固定效應(yīng)模型并不能進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,需要借助隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量實際上是多個原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值,兩類模型區(qū)別在于加權(quán)的方式不同,固定效應(yīng)模型以每個研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重,而隨機(jī)效應(yīng)模型是以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重,調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重,而樣本量較小的研究則給予較大的權(quán)重??梢圆糠窒愘|(zhì)性的影響。二分類變量的隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model) 該法是由DerSimonian 和Laird在1986年提出的,簡稱為D-L法,它是假設(shè)各原始研究的效應(yīng)量不盡相同,各研究間存在變異的條件下,以研究內(nèi)方差及研究間方差之和的倒數(shù)為權(quán)重,并以此計算多個原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值。該法的數(shù)據(jù)格式仍為四格表數(shù)據(jù),以O(shè)R為例,具體的計算過程如下:與固定效應(yīng)模型相比,主要步驟完全相同,計算單個研究的效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間,假設(shè)檢驗,計算合并效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間。唯一不同的只是需要事先計算研究間方差,研究間方差 ,其中 。計算合并效應(yīng)量及95%可信區(qū)間:OR合并 ,95%的可信區(qū)間為exp(),異質(zhì)性檢驗:統(tǒng)計量為Qi服從于自由度為n-1的2分布,n為研究數(shù)目。以例3為例,Meta分析的隨機(jī)效應(yīng)模型數(shù)據(jù)見表12。結(jié)果:OR合計0.90;Q為exp(-38.12/141.1)=0.76,其95%的可信區(qū)間為0.65合計=0.642,P0.05,表明5個研究結(jié)果是同質(zhì)的;又因Q合計注意事項 為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價,系統(tǒng)評價的目的是什么?三、系統(tǒng)評價1系統(tǒng)評價的概念 制作系統(tǒng)評價是從科學(xué)研究中尋找、評價和合成證據(jù)以便為待研問題提供確切的有經(jīng)驗依據(jù)的答案的過程。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)綜述常常是累積數(shù)據(jù),不加批判地反映原作者和綜述者本人的觀點。易為偶然事件左右,常存在較多偏倚。相反,系統(tǒng)評價遵循設(shè)計清晰、有據(jù)可循、方法學(xué)完善的原則,注意是否存在系統(tǒng)誤差 (偏倚)和隨機(jī)誤差(由機(jī)遇產(chǎn)生),減少其對科研質(zhì)量的影響,實際上更加客觀、更加全面地反映了原始研究文獻(xiàn)的觀點。隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價被認(rèn)為是回答某種干預(yù)措施效果如何的最佳證據(jù)。系統(tǒng)評價的合理性已被大量文獻(xiàn)闡明。除了能夠減少偏倚,系統(tǒng)評價的優(yōu)點之一是使我們能夠應(yīng)對急速增加的已發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn),抓住重點,為我所用。系統(tǒng)評價從多個研究中合并數(shù)據(jù)的結(jié)果是使樣本含量增加,因而檢驗效能增加。這一點在單個研究效果不顯著或事件發(fā)生率低時尤為重要。樣本含量的增加使效應(yīng)值可信區(qū)間縮小。意味著效果估計精確性的提高,從而使得隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價成為反映醫(yī)療衛(wèi)生措施效果的最佳的證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、科研工作者以及政策制定者都可以應(yīng)用系統(tǒng)評價有效的整合現(xiàn)有信息,為合理決策提供證據(jù)。系統(tǒng)評價也可為研究計劃提供信息。全面的檢索、評價以及合成相關(guān)的研究文獻(xiàn),并不是一定要供一個肯定的答案。在那些目前尚無充分的高質(zhì)量的證據(jù)以便制定臨床決策的領(lǐng)域中,系統(tǒng)評價可以進(jìn)一步明確需要進(jìn)行臨床研究的線索。另外,由于系統(tǒng)評價的結(jié)果為判別某種治療措施是否有益或有害提供了有力證據(jù),也可以阻止為此而進(jìn)行的某些新的然而不必要的研究項目。提供科研經(jīng)費的決策機(jī)構(gòu)也需要研究者提供新的由系統(tǒng)評價證據(jù)證明必要性的臨床試驗計劃。 2在哪里可以找到系統(tǒng)評價 許多臨床醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)雜志登載系統(tǒng)評價,不少電子數(shù)據(jù)庫如:MEDLNE和EMBASE等為系統(tǒng)評價制作了索引。但存在的問題是,由于其包含文章的類型眾多,諸如臨床試驗、個案報導(dǎo)、普通綜述、信件等,使得通過瀏覽雜志或MEDLNE來尋找系統(tǒng)評價比較困難。較好的解決方法是檢索循證醫(yī)學(xué)圖書館Cochrane Library。Cochrane Library( CL)是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)以光盤(CD-ROM)或INTERNET形式發(fā)表的電子刊物,由英國牛津Update Software公司一年四期向全世界發(fā)行。CL被認(rèn)為是全面收集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)有關(guān)防治方法系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的的數(shù)據(jù)庫,收錄了1948年以來全世界不同語種的1700多種期刊雜志人工手檢和對生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫全面機(jī)檢的數(shù)據(jù),在其Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 (Cochrane Database of Systematic Review, CDSR)中,收集了各Cochrane系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下對各種健康干預(yù)措施所作的系統(tǒng)評價,包括全文(Completed Review)和研究方案(Protocols)。CL建立作者讀者對話機(jī)制,要求作者不斷更新,接受評論,修改錯誤,保證質(zhì)量。該
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