巧用常規(guī)檢查-凝血與抗凝 考試 答案.doc

北京大學人民醫(yī)院急診科 吳春波寫在課前的話在人體的出血和止血過程中，凝血因子、抗凝血酶、纖維蛋白、血小板及其他的物質均參與了這些復雜的過程。學員通過本課件的學習，要掌握出血和凝血過程的相關變化，掌握抗凝和纖溶機制原理。掌握臨床監(jiān)測常用的三個時間的作用和意義。一出血機制和凝血機制（一）出血和凝血生理狀態(tài)下，血管中流動的血液不凝固，破損的血管能止血是因為機體內存在復雜的凝血和抗凝系統(tǒng)。血管破損后，VW因子啟動填補破損部位，之后血小板通過糖蛋白聚集。在血小板上有糖蛋白2B3A受體，氯吡格雷的抗凝機制就是通過抑制該受體使血小板之間不能通過纖維蛋白結合。凝血因子因子與VW因子以復合物的形式存在于血漿中。血管性血友病之所以要補充因子是因為兩者是聯(lián)合起作用的，而且VW因子是因子的保護因子，如果VW因子作用弱，則因子的作用也弱。血管破裂后，外源性和內源性凝血途徑啟動。但在病理情況下，外源性凝血途徑是主要凝血途徑。該途徑啟動因子和因子，兩者與鈣離子結合成復合物后使凝血酶原激活，成為凝血酶原激活物。這是到凝血酶原激活物的共同途徑。內源性途徑：糖蛋白激活因子使之成為活性因子，因子也成為活性因子，因子與因子、因子、因子和Ca組成的復合物把凝血酶原變成凝血酶原復合物，這是共同途徑。這個途徑的凝血因子平時在血漿中以非活性質存在，通過糖蛋白和離子電荷的改變才成為有活性形式。凝血酶原變成凝血酶原復合物是第一個途徑；凝血酶原變成凝血酶是第二個途徑；纖維蛋白原變成纖維蛋白是第三個途徑。（二）三個三1.三個階段凝血活酶形成；凝血酶形成；纖維蛋白形成。2.三個復合物因子，因子，鈣和血小板因子；因子，因子，鈣和血小板因子；因子，因子和鈣。3.三個自我催化因子，因子和血小板因子。凝血因子有哪些？（三）凝血因子目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。大多數(shù)由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)。因子 II, 凝血素； 因子 III, 凝血酶原酶； 因子 IV, 鈣(Ca2+) 因子； 因子 V, 促凝血球蛋白原，易變因子； 因子 VII, 轉變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶； 因子 VIII, 抗血友病球蛋白A (AHG A), 抗血友病因子A（AHFA）,血小板輔助因子 I, 血友病因子 VIII或A； 因子 IX, 抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHFB)，血友病因子 IX 或 B； 因子 X, STUART(-PROWER)-F, 自體凝血酶原C； 因子 XI, ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C； 因子 XII, HAGEMAN因子，表面因子； 因子 XIII, 血纖維穩(wěn)定因子。 以下哪個不屬于Vitk依賴因子（ ）窗體頂端A.II B.VII C.III D.IX 窗體底端A.IIB.VIIC.III D.IX正確答案：C解析：II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。二抗凝血機制包括抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制因子（TFPI）。 抗凝血酶的作用是抑制因子,因子,a因子和a因子的活性。肝素通過增強抗凝血酶的活性來發(fā)揮抗凝作用。抗凝血酶存在血漿中。蛋白C系統(tǒng)抑制因子。蛋白S系統(tǒng)抑制因子。組織因子途徑抑制因子抑制因子和因子。三纖溶機制纖溶機制主要是纖維蛋白原在凝血酶作用下變?yōu)槔w維蛋白，纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下降解產生FDP。（一）纖溶系統(tǒng)功能：溶解凝血過程中產生的纖維蛋白。核心：纖溶酶（PL）不僅能降解纖維蛋白和纖維蛋白原，還能分解凝血因子、血漿蛋白和補體等。（二）纖溶機制纖維蛋白原變成可溶性纖維蛋白后，再降解交鏈纖維蛋白，交鏈纖維蛋白脫落后形成D -二聚體。臨床化驗單D -二聚體升高，主要考慮纖溶機制亢進，可能機體內形成血栓，此時要抗凝治療。（三）實驗室檢查血小板；PT(prothrombin time)：5少1多；APTT(active partial thromoplastin time)：內少1多；TT(thrombin time)：1少1多；FIB（fibrinogen)：定量；FDP：D-dimer。PT/APTT/TT各自有何臨床意義？四三個時間的測定（一）凝血酶原時間（PT）凝血酶原時間即PT，APTT是部分凝血活酶時間。PT檢查外源性凝血途徑，APTT檢查內源性凝血途徑，TT是共同途徑。PT延長的意義是外源性凝血因子缺乏。APTT的延長是內源性凝血因子減少。凝血酶原時間的測定用腦粉，涉及因子和鈣。、減少，AT增加。報告方式：實際時間（秒）；比值；活動度（%）；INR=比值ISI，ISI為國際敏感指數(shù)。1.與凝血酶原相關的實驗室指標凝血酶原時間比值(PTR)：患者血漿的PT 與正常對照血漿PT的比率。INR：即PT的國際標準化比值，是WHO推薦的作為口服抗凝劑的監(jiān)測指標。INR=PTRISI 凝血酶原活動度（PA）：即被檢血漿相當于對照血漿活性的百分比。70 - 130%。主要用于肝細胞損傷程度的估計。2.凝血酶原時間測定意義外源性凝血因子活性的篩查；口服抗凝劑治療的監(jiān)測；維生素K缺乏癥；肝臟疾病時用于肝功能的評價；DIC初篩。3.華法令屬于香豆素類抗凝劑，通過抗維生素K而發(fā)揮抗凝作用。（二）部分凝血活酶時間（APTT）篩查內源性凝血途徑。內少：狼瘡抗凝物增多；抗磷脂抗體；EHF；腫瘤；肝病。肝素抗凝（，a) 影響部分凝血活酶時間。實驗室測定是用磷脂加鈣。血友病病人缺乏因子、因子，APTT延長?；罨牟糠帜蠲笗r間就是APTT，作用是：內源性凝血因子活性篩查；肝素治療監(jiān)測；循環(huán)中抗凝物質增多篩查；狼瘡抗凝因子檢測的應用。PT、APTT縮短的臨床意義：DIC的極早期；高凝狀態(tài)。（三）肝素的作用機制1.抑制凝血酶原激酶的形成（增強抗凝血酶活性數(shù)百倍）肝素與抗凝血酶（AT-）結合，形成肝素AT-復合物；AT-是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，對具有絲氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子a、a和a等滅活；肝素是與AT-的氨基賴氨酸殘基結合成復合物，加速其對凝血因子的滅活作用，從而抑制凝血酶原激酶的形成，并能對抗已形成的凝血酶原激酶的作用。 2.干擾凝血酶的作用。3.干擾凝血酶對因子的激活。（四）凝血酶時間（TT）TT延長主要是纖維蛋白原減少，另外抗凝物質增多也會使TT延長。凝血酶時間是共同途徑的化驗指標。凝血酶時間的臨床意義：纖維蛋白原含量、結構異常的篩查；循環(huán)中抗凝物質的篩查；纖溶亢進篩查。三個實驗比較：華法令抗凝監(jiān)測PT；肝素抗凝監(jiān)測APTT；溶栓時監(jiān)測TT。PT延長而APTT正常，可能是肝??；PT正常而APTT延長，可能是狼瘡和免疫性疾病。 臨床上常用溶栓藥物：組織纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶和纖溶酶。 小結：出血機制：血管收縮，血小板黏附、聚集，啟動凝血途徑。凝血機制：外源性凝血途徑，內源性凝血途徑和共同途徑。抗凝機制：抗凝血酶，蛋白C和蛋白S。纖溶機制：纖溶酶原和纖溶酶的作用是纖維蛋白原降解。tPA是組織型凝血酶原藥物。尿激酶和鏈激酶降低纖維蛋白原。 PT/APTT/TT在臨床上可用來監(jiān)測外源性、內源性和共同途徑。PT延長的意義是外源性凝血因子缺乏。APTT的延長是內源性凝血因子減少。華法令抗凝監(jiān)測PT；肝素抗凝監(jiān)測APTT；溶栓時監(jiān)測TT。試題1、以下哪種物質能被纖溶酶分解（ ） A、纖維蛋白和纖維蛋白原B、補體C、凝血因子D、以上都是2、抗血友病因子A是指以下哪個因子（ ） A、因子 VIIB、因子 VIIIC、因子 IXD、因子 X3、華法令抗凝監(jiān)測哪個指標（ ） A、PTB、APTTC、TTD、PA4、PT延長而APTT正常，可能的問題是（ ） A、狼瘡B、血友病C、糖尿病D、肝病5、鈣因子是以下哪個因子（ ） A、因子 IIB、因子 IIIC、因子 IVD、因子 V6、肝素的作用是（ ） A、增強抗凝血酶的活性B、增強蛋白C系統(tǒng)活性C、增強蛋白S系統(tǒng)活性D、增強組織因子途徑抑制因子活性7、氯吡格雷的抗凝機制是（ ） A、抑制糖蛋白2B3A受體B、抑制因子C、抑制因子D、抑制因子8、以下哪個不屬于Vitk依賴因子（ ） A、IIB、VIIC、I