小兒體外循環(huán)常用公式和配方.doc

上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒心臟手術(shù)體外循環(huán)常規(guī)（草案）一、術(shù)前準(zhǔn)備工作每周五例會(huì)和外科醫(yī)師就病例的手術(shù)方法和步驟，體外循環(huán)要求，體外循環(huán)模式進(jìn)行商榷，制訂手術(shù)方案。1、認(rèn)真隨訪病人，查看病例，包括年齡、體重、身高及核對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。2、如有手術(shù)禁忌（新近有外傷史、肝腎功能和凝血異常等）應(yīng)及時(shí)與手術(shù)組醫(yī)師聯(lián)系。3、申請(qǐng)血球、血漿等血制品并開具申請(qǐng)單。4、根據(jù)病兒病情特點(diǎn)及家庭經(jīng)濟(jì)情況，選擇合適的灌注泵、氧合器、插管管道、回收過(guò)濾裝置等消耗品以及所需的特殊用品。5、制定合理的預(yù)充和用藥計(jì)劃。6、選擇適當(dāng)?shù)墓嘧⒎绞?、溫度及流量方式。二、常用公式和配?6001、體表面積（s）= 身高（cm）體重（kg）2、血容量體重（kg）血容量（ml/kg）108520803075407040653、預(yù)充液公式（1）晶體總量=預(yù)充晶體量+碳酸氫鈉量+甘露醇量+回收停搏液中的晶體量。（2）預(yù)充膠體量=預(yù)充的人工和天然膠體總量+血漿量+庫(kù)血量（1-庫(kù)血HCT）。（3）膠體總量=預(yù)充膠體量+患者血容量（1-HCT）。（4）預(yù)充總量=晶體總量+預(yù)充膠體量+庫(kù)血。（5）轉(zhuǎn)中預(yù)計(jì)HCT=（轉(zhuǎn)前HCT血容量+庫(kù)血HCT庫(kù)血量）/（血容量+預(yù)充總量）（6）轉(zhuǎn)中晶膠化=晶體總量/膠體總量。預(yù)計(jì)HCT（預(yù)充總量+病人血容量）病人血容量HCT0.6（庫(kù)血壓積）庫(kù)血用量（ml）=病人血容量（1HCT）2預(yù)充量0.7膠體量（ml）=4、插管、管道、氧合器、動(dòng)脈微栓濾器的選擇（1）、主動(dòng)脈插管體重（kg）管經(jīng)（Fr）48（彈簧）5-1010-1210-1512-1415-2014-16201618（2）、腔靜脈插管體重（kg）上腔靜脈（Fr）下腔靜脈（Fr）41214514165-10161810-15182015-20202220222420-302426302628（3）、體外配套管備件A型： 臺(tái)上管道：3/8 3.2m 一端紅、一頭蘭11/4 2.5m 二端紅、黃蘭各1 臺(tái)下管道： 3/8 泵管 2.2m13/8 1m21/4 0.6m1B型： 臺(tái)上管道： 3/8 2.2m 蘭 1/4 1m 紅11/4 2.5m 二端紅、黃、蘭各1 臺(tái)下管道： 1/4 泵管 2.2m11/4 1m11/4 0.6m13/8 1m1C型： 臺(tái)上管道： 1/4 3.2m 一端紅、一端蘭11/4 2m11/4 1m11/4 0.6m1（4）、體重（kg）氧合器動(dòng)脈微栓濾器配套管道型號(hào)靜脈管路內(nèi)徑動(dòng)脈管路內(nèi)徑原管內(nèi)徑3-10Polystan MicroDideco 901Bax小，Med寧波嬰兒型NAF1流量1500mlA3/83/83/810-20Polystan MiniDideco 902Bax小,Med寧波嬰兒型NAF2流量2500mlB3/81/41/420-30Dideco902,705708,Bax大寧波兒童型NAF3流量6000mlC1/41/41/4（5）、其它左心引流管和減壓閥對(duì)一些需切開主動(dòng)脈的手術(shù)，如switch、Ross等大血管手術(shù)，需備冠狀動(dòng)脈直視灌注管。灌注針 常用16號(hào)、18號(hào)套管針。血容量患兒HCT（預(yù)充總量+血容量+心肌保護(hù)液）預(yù)定HCT0.6三、青紫型先心、多伴有紅細(xì)胞增生、由球壓積高、血液粘滯度大。對(duì)術(shù)前不易測(cè)血球壓積的患兒，以血色素（Hb）3估算血球壓積在體外開始前放血入含有枸 酸鈉抗凝劑的保養(yǎng)袋中，備術(shù)中或術(shù)后血球壓積低時(shí)再回輸。放血（ml）=四、預(yù)充液配方復(fù)方林格氏液或乳酸林格氏液中含速尿 1mg/kg （總量不20mg/次）地塞米松5mg/kg（總量不100mg/次）或甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg（深低溫時(shí)用）先鋒口 50100mg/kg異丙酚4mg/kg（深低溫降溫到肛溫30時(shí)給予）20%冰凍人血白蛋白（5kg 75ml/次、10kg 50ml/次、 10kg給予，輕乙基淀粉明膠類代血漿（血定安）肝素：血球 4mg/100ml 白蛋白、血漿6mg/100ml、晶體液2mg/100ml及甘露醇 2.5ml/kg（通常在肛溫28時(shí)給予）五、心肌保護(hù)液配方冷4：1含氧血（4份晶體、1份血），用于嬰幼兒及患復(fù)雜先心的重癥患者。每500ml復(fù)方林格氏液中含2%利多卡因25ml、20%Manitol6.5ml 10%MgSO4 4ml 10%Kcl 10ml, 5%SB10ml , 滾壓泵驅(qū)動(dòng)注入首次劑量20ml/kg，每隔30分鐘后給予首劑的豐量，停搏液溫度4，灌注時(shí)主動(dòng)脈根部的壓力不超過(guò)50mmHg.改良St,Thomas No.1 晶體停搏液（商品化），首劑15ml/kg，每隔20分鐘給予首劑的豐量，手捏加壓驅(qū)動(dòng)注入。HTK液，首劑30ml/kg，維持2小時(shí)，滾壓泵驅(qū)動(dòng)注入。六、轉(zhuǎn)流期間電解質(zhì)補(bǔ)給和血?dú)獗O(jiān)測(cè)鉀 K=（4-低鉀值）體重（kg）0.2碳酸氫鈉SB=（0-BE負(fù)值）體重（kg）0.5常規(guī)在主動(dòng)脈阻斷注入停跳液后，主動(dòng)脈開放后和超濾后作血?dú)鈾z測(cè)。轉(zhuǎn)流期間監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血氧飽和度，SvO265%。七、濾水器 體重10kg或體重10kg的重癥復(fù)雜先心病人，常規(guī)施行超濾，通常根據(jù)需要分別采用傳統(tǒng)超濾（cuf）、改良超濾（mnf）、平衡超濾（Buf）或復(fù)合超濾。常用濾器為Minntech HPH400、Terumo Capiox05和Dideco。超濾流量1030ml/kg，超濾負(fù)壓10mmHg左右。八、監(jiān)測(cè)（1）、溫度低溫分為：i淺低溫3531；ii中低溫3127；iii深低溫2718。常溫或淺低溫用于簡(jiǎn)單的心內(nèi)手術(shù)，中低溫用于手術(shù)難度大，阻斷時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)；深低溫用于停循環(huán)或低流量特別是嬰兒的心內(nèi)直視手術(shù)。食道溫度反映心臟溫度，鼓膜溫度反映腦部溫度，直腸溫度反映外周溫度，肛溫?zé)o變化應(yīng)警惕主動(dòng)脈弓中斷的可能。嬰幼兒降溫水溫應(yīng)注意逐步下降，以防引發(fā)室頸停跳，血壓嚴(yán)重下降，復(fù)溫注意水溫與室溫差小于10，水溫不超過(guò)42，避免蛋白變性血細(xì)胞破壞。平行循環(huán)維持心跳，應(yīng)保持血溫。（2）、流量 一般近公斤體重或體表面積分為：交流量 大于80ml/(kg.min)或2.4L/(m2.min)，中流量60-80 ml/(kg.min)或2.0-2.4L/(m2.min),低流量小于60ml/(kg.min)或2.0L/(m2.min).（3）、灌注壓 是灌注流量、體內(nèi)流量和血管阻力的綜合指數(shù)。體外期間一般控制在20-60mmHg（2.6-8.0kpa）。MAP過(guò)低，1）無(wú)搏動(dòng)血流灌注；2）血液驟然稀釋使血液粘稠度下降血液阻力降低；3）血中兒茶酚胺濃度降低，血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足；4）灌注流量低，體內(nèi)血容量不足；5）病人有未閉動(dòng)脈導(dǎo)管或有大量側(cè)枝循環(huán)，使體外循環(huán)產(chǎn)生分流，此時(shí)如壓力能維持在40mmhg（5.3kpa）以上并有上升的趨勢(shì)，一般情況下于體外循環(huán)后10-15min可自行回升，不應(yīng)急于血管加壓藥物若低血壓狀態(tài)持續(xù)超過(guò)5min不回升小兒低于30mmhg(4.0kpa)在排除血容量不足、灌注流量不夠及其他病理因素情況下，可謹(jǐn)慎給予間羥胺1-2mg/次。MAP過(guò)高，1）灌注流量過(guò)高，2）二氧化碳分壓過(guò)低，3）血氧分壓過(guò)高，4）低溫體外循環(huán)期間，隨著轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長(zhǎng)，兒茶酚胺水平增高，5）麻醉過(guò)淺：嬰幼兒二尖瓣和主動(dòng)脈瓣或左心系統(tǒng)的手術(shù)中如有持續(xù)MAP大于65mmhg（8.7kpa）可間歇少量多次的用立其丁或尼卡地平。（4）尿量 是平衡組織灌注是否充分的重要觀察指標(biāo)之一，可指導(dǎo)體外循環(huán)中液體的管理、灌注流量的調(diào)節(jié)及根據(jù)尿量、尿色決定處理措施；病人由于手術(shù)前禁食禁水致血容量不足、灌注流量或灌注壓力偏低，低溫使血液粘稠度增加，腎血管收縮等可引起尿量減少甚至無(wú)尿，對(duì)嚴(yán)重的血紅蛋白尿可用碳酸氫鈉堿化尿液，以防游離的血紅蛋白堵塞腎小管。升溫后用甘露醇常有大量尿液排出，此時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀。（5）中心靜脈壓（CVP） 是觀察體內(nèi)血容量是否充足，體外循環(huán)中腔靜脈引流是否通暢的一個(gè)參考指標(biāo)。要求CVP維持在0-12cmH2O(0-1.2kpa),CVP過(guò)高的原因：1）灌注流量大于靜脈回流量；2）靜脈插管口徑小，靜脈引流管曲折、受壓或空氣堵塞；腔靜脈插管位置不當(dāng)，插的過(guò)深或過(guò)淺，引流孔部分堵塞。（6）動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血飽和度和電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 通過(guò)動(dòng)脈血?dú)饪膳袛嘌鹾掀鞯难鹾闲Ч皺C(jī)體氧耗和酸堿平衡的狀態(tài)。低溫血?dú)夥治鲇蠵H穩(wěn)態(tài)和穩(wěn)態(tài)兩種方法，目前多采用穩(wěn)態(tài)。通過(guò)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)也可判斷機(jī)體的灌注流量是否足夠，大于60%說(shuō)明氧供充分，小于50%提示氧供不佳，復(fù)溫階段代謝率上升且毛細(xì)血管未開放，靜脈血氧飽和度下降。需提高灌注流量及血球壓積。但靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)有一定的局限性，如長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)時(shí)動(dòng)靜脈生理及解剖短路開放及深低溫低流量等情況下，雖組織灌注不良，靜脈血氧飽和度仍可較高。正常動(dòng)脈血氧飽和度為100%左右，靜脈血飽和度為55%左右；動(dòng)脈血氧分壓應(yīng)保持在150-200mmhg（20.0-26.7kpa），二氧化碳分壓應(yīng)維持在接近正常水平。體外循環(huán)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最明顯的是鉀離子，二氧化碳分壓過(guò)低、低溫、過(guò)量使用堿性藥物、多尿都能使血鉀水平降低。（7）血球壓積（HCT） 轉(zhuǎn)流中HCT一般維持在20%-28%，過(guò)低導(dǎo)致組織缺血缺氧，加重鈉水儲(chǔ)留，過(guò)高往往使血液破壞增加，產(chǎn)生血色素尿，此時(shí)可補(bǔ)充液體稀釋或放出部分自體血。（8）氧合器平面 應(yīng)調(diào)整好體內(nèi)外容量平衡，監(jiān)測(cè)氧合器平面的動(dòng)態(tài)變化可準(zhǔn)測(cè)容量及靜脈引流是否通暢。（9）吸引泵 血液回收吸引和左心減壓可提供清晰的手術(shù)野，防止左心膨脹和肺循環(huán)壓力升高，應(yīng)避免過(guò)度吸引產(chǎn)生負(fù)壓造成血液破壞和氣不全進(jìn)入體內(nèi)。（10）抗凝 手術(shù)臺(tái)上由手術(shù)者經(jīng)右心耳注入，2mg/kg，隨后在轉(zhuǎn)流前抽血查ACT，理想抗凝水平在400-600秒之間，若小于400秒則追回肝素用量。機(jī)器內(nèi)預(yù)充如同時(shí)加用庫(kù)血，應(yīng)將庫(kù)血肝素化后加入，以防與鈣離子混合后產(chǎn)生微血栓；首次劑量上海兒童醫(yī)學(xué)中心是按血制品與晶體液的比例而定，每袋血為200ml（其中含血球150ml、柳葉櫞酸鈉50 ml），每100ml加肝素4mg, 血蛋白、血漿是每100ml加肝素6mg，晶體液為每100 ml加肝素2mg。轉(zhuǎn)流后每30min重復(fù)測(cè)ACT，并根據(jù)情況追回肝素，使之維持在450-600秒。白溶解增加，凝血因子缺乏及血小板破壞明顯；抗凝過(guò)度會(huì)導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂。九、轉(zhuǎn)流技術(shù)1、常溫全流量灌注適用于簡(jiǎn)單芯心的外科糾治，患兒入室后變溫毯保溫，轉(zhuǎn)流可將水溫預(yù)置在35-37，灌注全流量轉(zhuǎn)流中肛溫34-35。兒童全流量標(biāo)準(zhǔn)體重03公斤：流量=200ml/kg/min體重310公斤：流量=150ml/kg/min體重10-15公斤：流量=125ml/kg/min體重15-30公斤：流量=100ml/kg/min體重30公斤： 流量=60ml/kg/min2、淺低溫或中度低溫全流量灌注適用于較復(fù)雜但手術(shù)條件好的先心糾治，患兒入室后變溫毯保溫，轉(zhuǎn)流可將水溫預(yù)置在20-25，轉(zhuǎn)流開始降溫至肛溫32-28左右，在30左右阻斷升主動(dòng)脈注入冷心肌保護(hù)液，完成心內(nèi)糾治后即升溫至肛溫34.5停體外，降溫和復(fù)溫過(guò)程中，水溫與患兒溫度差控制在10之內(nèi)，升溫28后加入甘露醇并提高灌注流量和氧濃度，轉(zhuǎn)流中MAP65mmHg給擴(kuò)血管藥物，如在其余或佩示，幼兒MAP和氧濃度，轉(zhuǎn)流中MAP65mmHg給擴(kuò)血管藥物，如立其丁或佩爾，幼兒MAP20-30mmHg可適量給縮血管藥物，如阿拉明等。3、深低溫停循環(huán)或低流量預(yù)充加入酚妥拉明（Regitine）0.2mg/kg，速尿2mg/kg。體表降溫后快速轉(zhuǎn)流降溫，肛溫降至30時(shí)加入異丙酚4mg/kg，測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)并予以糾正，致10分鐘左右肛溫降至18-20，鼓喚16-18時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，注入冷心肌保護(hù)液，停體外循環(huán)，麻醉師作手拉呼吸外被醫(yī)生按壓肝區(qū)，將體血排入儲(chǔ)血器后鉗夾動(dòng)脈過(guò)濾器出端的動(dòng)脈灌注管，開放自循環(huán)以防 血，若低流量轉(zhuǎn)流，流量25-40ml/kg/min完成心內(nèi)手術(shù)糾治后轉(zhuǎn)流升溫至肛溫36時(shí)停體外循環(huán)。十、主動(dòng)脈弓中斷轉(zhuǎn)流技術(shù)主動(dòng)脈弓中斷可在深低溫停循環(huán)或深低溫低流量下進(jìn)行。分別在升主動(dòng)脈和肺總動(dòng)脈