外科學(xué)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷.ppt

外科學(xué)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷 濱州醫(yī)學(xué)院外科總論教研室 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷TraumaandMilitaryinjury 前言 創(chuàng)傷死亡調(diào)查 美國20世紀(jì)20年代第7位60年代第4位35以下人群第1位中國1957年第9位1975年第7位1995年第4位全世界創(chuàng)傷致死100余萬人 年傷數(shù)千萬人 年中國死10余萬人 年傷數(shù)百萬人 年 第一節(jié)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷概論 一概念和分類 一 概念創(chuàng)傷 trauma 廣義 機(jī)械 物理 化學(xué) 生物等因素造成的機(jī)體損傷 狹義 機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙 戰(zhàn)傷 warwound 戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境造成的機(jī)體損傷 一概念和分類 二 分類1 按致傷因素分類2 按受傷部位和組織器官分類3 按受傷后皮膚完整性分類4 按傷情輕重分類5 戰(zhàn)傷的特殊分類 按致傷因素分類 刃器傷鈍器傷沖擊傷擠壓傷燒傷 冷傷火器傷爆震傷毒劑傷核放射傷復(fù)合傷 按受傷部位和組織器官分類 部位 系統(tǒng) 顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷等組織器官 腦挫裂傷氣管損傷肋骨骨折肝破裂等 按受傷后皮膚完整性分類 1 開放性 擦傷 abrasion 撕裂傷 laceration 切割傷 砍傷 刺傷等傷道類型 貫通傷盲管傷切線傷反跳傷等 2 閉合性 挫傷 contusion 扭傷 sprain 擠壓傷 crushinjury 震蕩傷 concussion 關(guān)節(jié)脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟損傷等 按傷情輕重分類 一般分類 輕中重各?？朴胁煌姆诸惙椒霸瓌t 戰(zhàn)傷的特殊分類 一般分類 傷類傷部傷型傷勢等傷式分類 大出血窒息休克昏迷骨折氣胸截肢抽搐等 收容分類 救治分類后送分類傷標(biāo) 紅 重傷 白 骨折 藍(lán) 放射損傷 黑 傳染病 黃 化學(xué)毒劑分類牌 主要用于救治分類和后送分類 二病理 一 局部反應(yīng) 二 全身反應(yīng) 三 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 四 創(chuàng)傷并發(fā)癥 二病理 一 局部反應(yīng) 創(chuàng)傷性炎癥組織細(xì)胞損害創(chuàng)傷出血 傷口污染炎性介質(zhì) 細(xì)胞因子釋放細(xì)菌侵入血管通透性增加充血 滲出炎癥反應(yīng)中性 吞噬細(xì)胞清除細(xì)菌 異物 壞死組織纖維蛋白滲出充填裂隙 促進(jìn)修復(fù) 休克反應(yīng)強(qiáng)烈 滲出過多水腫代謝變化 二病理 二 全身反應(yīng)1 神經(jīng)內(nèi)分泌的變化2 代謝變化3 免疫系統(tǒng)變化 ACTH下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)軸ADH水鈉吸收GH尿量交感神經(jīng) 腎上腺髓質(zhì)軸兒茶酚胺腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)排K H 保Na 1 神經(jīng)內(nèi)分泌的變化 創(chuàng)傷 疼痛緊張失血失液 2 代謝變化 1 基礎(chǔ)代謝率增高 能量消耗增加 糖 蛋白質(zhì) 脂肪分解加速 糖異生增加高血糖 高乳酸血癥 血中游離脂肪酸和酮體增加 尿素氮排出增加 負(fù)氮平衡 2 水 電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào) 3 免疫系統(tǒng)變化 創(chuàng)傷 1 免疫抑制因子2 免疫抑制細(xì)胞3 神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂 吞噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 細(xì)胞因子 功能下降 對(duì)感染的易感性增加 二病理 三 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的基本方式 由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖 充填 連接或替代損傷后的缺損組織 理想修復(fù) 組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù) 恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能 1 組織修復(fù)的基本過程 1 炎癥期 傷后立即發(fā)生 持續(xù)3 5天血管和細(xì)胞反應(yīng) 免疫應(yīng)答 血液凝固和纖維蛋白溶解 目的是清除損傷后壞死組織及異物 充填傷口 為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ) 1 組織修復(fù)的基本過程 2 再 增生期 組織再生 分化和肉芽組織生成 約4 6周 成纖維細(xì)胞創(chuàng)傷局部炎癥內(nèi)皮細(xì)胞組織基質(zhì) 膠原 肉芽組織新生血管 24 48h 增值 分化遷移 合成 分泌 脫離基膜 1 組織修復(fù)的基本過程 3 塑性期 通過各種介質(zhì) 酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用 調(diào)整修復(fù)組織 進(jìn)一步改構(gòu)和重建 以適應(yīng)生理功能 膠原纖維交聯(lián)增加 強(qiáng)度增大 多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解 過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退 傷口的粘蛋白及水分減少等 2 創(chuàng)傷愈合的基本類型 1 一期愈合 組織修復(fù)以原來性質(zhì)的細(xì)胞為主 僅含少量纖維組織 局部無感染 血腫或壞死組織 疤痕較小 修復(fù)快 結(jié)構(gòu)和功能達(dá)到或接近正常組織 2 二期愈合 以纖維組織修復(fù)為主 疤痕較大 不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能 3 影響創(chuàng)傷愈合的因素 1 感染 最常見 損害細(xì)胞和基質(zhì) 2 損傷重 壞死組織多或有異物存留 3 局部血運(yùn)障礙 局部血管直接受損 傷口包扎過緊 縫合張力過大 止血帶應(yīng)用過久 休克 原發(fā)血管病 靜脈曲張 脈管炎等 4 局部處理不當(dāng) 制動(dòng)不妥 清創(chuàng)不利等 5 全身因素 營養(yǎng)不良 大量使用細(xì)胞增生抑制劑 免疫功能低下 全身性嚴(yán)重疾病 四 創(chuàng)傷并發(fā)癥 1 感染 傷口污染 免疫功能下降 腸原性感染 2 休克 失血性休克 感染性休克 3 脂肪栓塞綜合征 可見于嚴(yán)重的長管骨折 主要病變部位是肺 4 應(yīng)激性潰瘍 5 凝血功能障礙 6 器官功能障礙 ARFARDS等嚴(yán)重內(nèi)臟并發(fā)癥 心臟 肝功能損害 具體部位及器官并發(fā)癥 第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療 一創(chuàng)傷的診斷 一 受傷史 對(duì)了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情及演變有重要價(jià)值 1 受傷情況 致傷原因 類型 性質(zhì) 程度 時(shí)間 地點(diǎn) 受傷環(huán)境 暴力大小 著力部位 作用方式 直接或間接 作用持續(xù)時(shí)間 受傷姿勢等 2 傷后表現(xiàn)及演變過程不同部位的創(chuàng)傷有不同的表現(xiàn) 相同部位的創(chuàng)傷表現(xiàn)也不盡相同 了解病情的演變可有助于判斷傷情性質(zhì)及輕重 不要忽視傷后處理情況 傷口及出血 估計(jì)失血量 口渴等 頭部損傷 意識(shí)狀態(tài) 昏迷時(shí)間 肢體運(yùn)動(dòng)情況等 胸部損傷 呼吸情況 胸痛 咳嗽等 3 傷前情況 既往史 相關(guān)疾病 高血壓 出血史 慢性消耗性疾病 陳舊骨折等 長期應(yīng)用皮質(zhì)激素 細(xì)胞毒性藥物史等 飲酒 手術(shù)史 藥物過敏史 輸血史 二 體格檢查 分清輕重緩急 急 危 重者先積極搶救 并在急救中逐漸檢查 二 體格檢查 1 首先觀察生命體征及面容 意識(shí) 體位等 特別注意有無窒息 休克 大出血等 然后進(jìn)行全身情況檢查 2 根據(jù)受傷史及突出體癥 詳細(xì)檢查局部 3 開放性損傷 傷口的大小 形狀 深淺 出血情況 有無污染及異物 創(chuàng)道位置 有無液體或氣體溢出等 有的損傷檢查需在手術(shù)室進(jìn)行 三 輔助檢查 有的放矢 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 血生化檢查等 2 穿刺和導(dǎo)管檢查 導(dǎo)尿及留置尿管 胸穿 腹穿 腰穿 CVP監(jiān)測等 3 影像學(xué)檢查 X線平片 CT B超 MRI DSA 四 創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng) 1 危重情況 窒息 休克 大出血 心搏驟停等 應(yīng)立即搶救 再進(jìn)行檢查 2 檢查步驟應(yīng)盡量簡捷 動(dòng)作謹(jǐn)慎 輕巧 與詢問病史同時(shí)進(jìn)行 3 不要遺漏比較隱蔽的損傷 4 不可忽視異常安靜的病人 5 一時(shí)難以診斷清楚的損傷 應(yīng)在對(duì)癥處理過程中密切觀察 爭取盡早確診 二創(chuàng)傷的處理 一 急救目的 挽救生命 原則 在處理復(fù)雜傷情時(shí) 應(yīng)首先解除危及傷員生命的情況 使傷情得到初步控制 然后再進(jìn)行后續(xù)處理 并盡可能穩(wěn)定傷情 為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件 一 急救 必須優(yōu)先搶救的急癥 心跳 呼吸驟停窒息活動(dòng)性大出血張力性氣胸休克內(nèi)臟脫出腦疝等 一 急救 重視住院前創(chuàng)傷救治急癥室搶救 1 復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇 腦復(fù)蘇2 通氣 1 解除氣道梗阻 2 維持呼吸道通暢 3 保障換氣功能3 止血 指壓 加壓包扎 填塞 止血帶 鉗夾等 常用急救技術(shù) 常用急救技術(shù) 4 包扎 保護(hù)傷口 減少污染 壓迫止血 固定骨折及關(guān)節(jié)脫位 固定敷料等 5 固定 制動(dòng) 減輕疼痛 避免骨折端損傷血管和神經(jīng) 有利于防治休克和搬運(yùn) 6 搬運(yùn) 利于進(jìn)一步診斷和治療 防止重復(fù)搬運(yùn)及再損傷 二 創(chuàng)傷的進(jìn)一步救治 1 判斷傷情 1 第一類 致命性創(chuàng)傷 如大出血 開放性或張力性氣胸 窒息等 緊急復(fù)蘇 立即手術(shù) 2 第二類 生命體征基本平穩(wěn) 不會(huì)立即危及生命的刺傷 胸 腎 脊柱損傷 大骨折 顱內(nèi)血腫等 完成必要的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 及時(shí)手術(shù) 1 判斷傷情 3 第三類 潛在性損傷 診斷尚不十分清楚 生命體征及一般情況尚好 在非手術(shù)治療的同時(shí)密切觀察病情 進(jìn)一步檢查 做好手術(shù)準(zhǔn)備 必要時(shí)手術(shù) 二 創(chuàng)傷的進(jìn)一步救治 2 呼吸支持 維持呼吸道通暢 保障呼吸功能 通氣 換氣 3 循環(huán)支持 積極抗休克 止血 輸血 輸液等 維持心臟功能 創(chuàng)傷救治的基本措施 A B C支持 二 創(chuàng)傷的進(jìn)一步救治 4 鎮(zhèn)靜 止痛和心理治療5 防治感染 及時(shí)正確的清創(chuàng)和換藥 嚴(yán)格無菌操作 應(yīng)用有效抗生素 6 密切觀察 及時(shí)處理7 支持治療 維持水 電平衡 保護(hù)重要臟器功能 選用合適營養(yǎng) 三 急救程序 原則 先救命 后治傷1 隨時(shí)把握生命體征和意識(shí) 瞳孔等情況 認(rèn)真檢查傷部 迅速評(píng)估傷情 2 迅速處理危及生命的情況 3 重點(diǎn)詢問病史 仔細(xì)檢查 分析病情 4 進(jìn)行必要的診斷性穿刺或輔助檢查 5 確定治療方案 四 批量傷員的救治 積極迅速沉著有序有力有效 五 閉合性創(chuàng)傷的治療 1 淺部軟組織損傷2 閉合骨折 脫位3 器官的閉合性損傷 六 開放性創(chuàng)傷的處理 1 原則 及時(shí)清創(chuàng) 變污染傷口為清潔傷口 改善局部組織修復(fù)的條件 使傷口邊緣對(duì)合或接近 促使傷口早日愈合 六 開放性創(chuàng)傷的處理 2 創(chuàng)傷傷口分類及處理原則 1 清潔傷口 無菌傷口 縫合 2 污染傷口 有細(xì)菌沾染但尚