神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī).doc

.神經(jīng)外科一、高血壓腦出血碎吸術(shù)護(hù)理常規(guī)腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可為多種原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動(dòng)脈硬化。【護(hù)理評(píng)估】1.病史 2.癥狀 3.心理反應(yīng) 4.輔助檢查 【主要護(hù)理問(wèn)題】1. 疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2. 腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 3. 軀體移動(dòng)障礙 與嚴(yán)格限制活動(dòng)有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥：腦疝。5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與控制飲食、食欲較差有關(guān)?！咀o(hù)理措施】術(shù)前術(shù)后護(hù)理同顱內(nèi)血腫清除術(shù)護(hù)理常規(guī)1. 嚴(yán)密觀察病情變化。2. 絕對(duì)臥床休息，取頭高位，抬高床頭15-30。3. 神志清楚的病人，謝絕探視，以免情緒激動(dòng)。4. 腦出血昏迷的病人24-48小時(shí)內(nèi)禁食。5. 加強(qiáng)大小便的護(hù)理 6. 遵醫(yī)囑按時(shí)給脫水藥物，降低顱壓。適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于高壓引起再出血。 7. 預(yù)防并發(fā)癥 （1）加強(qiáng)皮膚護(hù)理 （2）加強(qiáng)呼吸道管理 。 8.急性期應(yīng)保持偏癱肢體的身體功能位置。【健康指導(dǎo)】 1. 向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、預(yù)防措施，讓患者樹立信心。2. 急性期患者要盡量少動(dòng)，臥床休息。3. 保持大便通暢，必要時(shí)用緩瀉劑。4. 指導(dǎo)患者合理飲食，宜食低鹽、低脂的食物，保持心情愉快。5. 指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。2. 患者病情穩(wěn)定，患者及家屬能了解預(yù)防腦出血的基本知識(shí)，并能主動(dòng)配合治療。3. 急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。開顱手術(shù)術(shù)前護(hù)理常規(guī)1. 術(shù)前1日剃發(fā)，洗頭，術(shù)晨再剃發(fā)1次，消毒后用無(wú)菌巾包扎。2. 成人術(shù)前6-8小時(shí)，小兒術(shù)前3-4小時(shí)禁飲食。3. 術(shù)前1-2日給緩瀉。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高病人忌用大量肥皂水灌腸，囑病人勿用力排便以免發(fā)生腦疝。4. 行腦室引流者，去手術(shù)室前應(yīng)夾閉引流管。二、顱腦損傷護(hù)理常規(guī)顱腦損傷是因外界暴力作用于頭部而引起的損傷性疾病?！咀o(hù)理評(píng)估】1. 迅速收集有關(guān)病史2. 收集病人的臨床表現(xiàn)以了解腦血管損傷的程度:了解病人的呼吸情況 ,意識(shí)狀態(tài) 運(yùn)動(dòng)及反射情況 , 顱壓增高及腦代謝失調(diào)的表現(xiàn)。 3. 心理社會(huì)評(píng)估4. 個(gè)人史評(píng)估 5. 了解X線、CT或MRI等檢查結(jié)果，以了解腦損傷的程度及血腫的位置。【主要護(hù)理問(wèn)題】1. 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、腦疝。2. 疼痛：頭痛 與顱腦損傷有關(guān)。3. 有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。4. 清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)。5. 有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)?！咀o(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理1. 嚴(yán)密觀察病人生命征及意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，及時(shí)判斷病人是否出現(xiàn)休克、腦疝。2. 迅速建立靜脈通路，對(duì)腦疝病人立即靜脈快速滴注脫水藥。3. 積極做好手術(shù)前病人的各項(xiàng)工作。4. 保持呼吸道通暢 5. 糾正休克 6. 有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側(cè)為宜，以便引流，頭下墊無(wú)菌治療巾或用無(wú)菌棉球擦凈，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。7. 預(yù)防顱內(nèi)感染 術(shù)后護(hù)理1. 臥位 術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15。-30。，減輕腦水腫。2. 密切觀察生命體征的變化 3. 高熱護(hù)理 體溫高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫，對(duì)中樞性高熱多以物理降溫為主。4. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生 預(yù)防墜積性肺炎，防止褥瘡發(fā)生，防止墜床及意外發(fā)生。5. 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢6. 營(yíng)養(yǎng)支持 遵醫(yī)囑補(bǔ)液及飲食指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】1. 飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。2. 注意勞逸結(jié)合，保證睡眠。3. 告之患者顱骨缺損的修補(bǔ)，一般需在腦外傷術(shù)后的半年后。4. 按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。5. 加強(qiáng)功能鍛煉及輔助治療。6. 外傷性癲癇患者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車。7. 對(duì)語(yǔ)言障礙者，加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練。8. 定期復(fù)診。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1. 病人家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)。2. 病人及家屬能配合各種護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。3. 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。三、外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)護(hù)理常規(guī)顱內(nèi)血腫是引起局部腦功能障礙的占位性病變癥狀和體征以及顱內(nèi)壓增高的病理生理改變，可導(dǎo)致腦疝危及生命。【護(hù)理評(píng)估】1. 健康史及相關(guān)因素2.身體狀況（1）局部：病人頭部有無(wú)出血。（2）全身：了解病人的生命體征，意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化。（3）輔助檢查：X線、CT檢查結(jié)果，了解血腫的位置及出血量。3. 心理和社會(huì)支持狀況 【主要護(hù)理問(wèn)題】1. 意識(shí)障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2. 疼痛：頭痛 與顱腦損傷有關(guān)。3. 清理呼吸道無(wú)效 與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)。4. 有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)。5. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6. 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理1. 嚴(yán)密觀察病人生命征及意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，及時(shí)判斷病人有無(wú)休克、腦疝。2. 迅速建立靜脈通路，對(duì)腦疝病人立即靜脈快速滴注脫水藥。3. 保持呼吸道通暢 頭部抬高15。-30。，防止窒息。4. 糾正休克 注意保暖，補(bǔ)充血容量。5. 有腦脊液耳漏者，以頭偏向患側(cè)，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。6. 預(yù)防顱內(nèi)感染 及時(shí)清創(chuàng)和常規(guī)應(yīng)用抗生素。有腦脊液耳、鼻漏者應(yīng)注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏和用力咳嗽，嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。7. 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理1. 體位 術(shù)后麻醉未清醒前平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，清醒后抬高床頭15。-30。，減輕腦水腫，休克病人要取頭低位，躁動(dòng)不安者要約束四肢或加床檔。2. 保持呼吸道通暢。3. 密切觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化 及時(shí)記錄，；及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝形成并積極防治；高熱者及時(shí)給予降溫處理。4. 做好傷口以及引流管的護(hù)理 5. 藥物治療 術(shù)后按時(shí)輸入脫水劑，合理應(yīng)用抗生素，防止感染。6. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生7. 營(yíng)養(yǎng)支持 給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1. 飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。2. 注意勞逸結(jié)合，保證睡眠。3. 告之患者顱骨缺損的修補(bǔ)，一般需在腦外傷術(shù)后的半年后。4. 按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。5. 加強(qiáng)功能鍛煉，行輔助治療。6. 外傷性癲癇患者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車。7. 對(duì)語(yǔ)言障礙者進(jìn)行語(yǔ)言功能鍛煉。8. 不適就診?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1. 了解疾病相關(guān)知識(shí)。2. 病人及家屬能配合各種護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。3. 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。四、癲癇癲癇是一組疾病或綜合征，是由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫性中樞神經(jīng)系功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的意識(shí)障礙，抽搐、大小便失禁、精神異常等。【護(hù)理評(píng)估】1. 了解癲癇發(fā)作類型：大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。2. 了解癲癇發(fā)作的過(guò)程與形式。3. 觀察有無(wú)神志、瞳孔、生命體征的改變及肢體情況。4. 個(gè)人史與心理社會(huì)評(píng)估。5. 了解實(shí)驗(yàn)室檢查情況：腦電圖、血液檢查、腦血管造影、CT、MRI?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1. 有受傷的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作有關(guān)。2. 恐懼 與害怕癲癇再次發(fā)作有關(guān)。3. 焦慮 與擔(dān)心疾病治療及預(yù)后有關(guān)。4. 生活自理能力缺陷?！咀o(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理1.發(fā)作前預(yù)防護(hù)理（1）保持病房安靜，避免外來(lái)刺激，避免引起患者情緒激動(dòng)的一切因素，盡量避免外出。（2）囑患者出現(xiàn)先兆時(shí)自行就地躺下，以防抽搐時(shí)跌倒墜床。（3）為患者做好心理疏導(dǎo)。2.發(fā)作時(shí)護(hù)理（1）對(duì)正在全身發(fā)作的患者，為避免跌傷應(yīng)立即采取保護(hù)措施，當(dāng)，應(yīng)迅速扶其躺下，并移開周圍的物品，以免造成損傷。（2）注意保護(hù)患者的頭部和四肢，摘下眼鏡、假牙，解開衣領(lǐng)和腰帶。（3）頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防治嘔吐物反流至氣管而窒息，保持呼吸道通暢。（4）用纏有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間，以免咬傷舌頭用手托住下頜，避免下頜關(guān)節(jié)脫位。（5）抽搐時(shí)勿用力按壓抽搐的肢體，以免骨折和脫臼。（6）床旁有人保護(hù)，加床檔，防止墜床。（7）注意觀察發(fā)作的情況，并詳細(xì)記錄全程。3. 發(fā)作后護(hù)理（1）發(fā)作時(shí)常有大汗、大小便失禁，發(fā)作后應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣褲及床單元。（2）抽搐停止后，呼吸如未恢復(fù)，應(yīng)立即行人工呼吸。（3）安靜休息，消除疲勞，進(jìn)高熱量易消化飲食。4. 癲癇持續(xù)發(fā)作的護(hù)理（1）吸氧、吸痰保持呼吸道通暢。無(wú)自主呼吸者，行氣管切開，使用人工呼吸機(jī)維持呼吸。（2）因持續(xù)抽搐致腦缺血、缺氧導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓增高時(shí)，使用脫水劑降低顱內(nèi)壓。（3）注意觀察用藥反應(yīng)，并做好記錄。（4）應(yīng)用抗生素，以防肺部感染。（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防治褥瘡、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化，必要時(shí)15分鐘觀察一次，如有異常反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。2. 將患者安置于監(jiān)護(hù)病房，24小時(shí)專人看護(hù)，安好床檔，密切觀察有無(wú)癲癇再次發(fā)作。3. 備好搶救藥品，以備急用?！窘】抵笇?dǎo)】1. 減少誘發(fā)因素，適當(dāng)體力活動(dòng)。2. 外出時(shí)應(yīng)有專人陪伴，有先兆是及時(shí)需求幫助，避免受傷。3. 避免從事高空、水上、鍋爐房、駕駛等危險(xiǎn)性工作。4. 遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥，定期復(fù)查。五、氣管插管病人的護(hù)理常規(guī)氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救?！咀o(hù)理評(píng)估】1插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。 2插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)、氣味及量。3氣管插管的位置及氣囊的充盈度。 4氣囊的壓力?！咀o(hù)理問(wèn)題】1. 清理呼吸道無(wú)效 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無(wú)力排痰有關(guān)。2. 語(yǔ)言溝通障礙 與經(jīng)口氣管插管致使無(wú)法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。3. 有感染的危險(xiǎn) 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān)4. 有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增加，患者活動(dòng)受限有關(guān)。5焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】1. 嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合搶救。2. 妥善固定導(dǎo)管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。3. 定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔護(hù)理，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。4. 保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，氣道內(nèi)滴注濕化液，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)口腔鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒，吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。5. 監(jiān)測(cè)氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。6. 做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。7. 更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉、扭曲，防止意外脫管。8. 氣管插管術(shù)后患者，通常無(wú)法正