浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃方案.doc

浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃方案為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我省工作安排，制定“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)黨的十七屆三中全會(huì)和省委十二屆四次全會(huì)精神，實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，切實(shí)提高群眾滿意度。二、活動(dòng)目標(biāo)及范圍“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)以三年為一個(gè)周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為目標(biāo)，在全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。三、組織管理省衛(wèi)生廳成立“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件），負(fù)責(zé)制定“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)方案并組織實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。地市級(jí)衛(wèi)生行政部門成立市級(jí)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)具體方案并組織實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)的認(rèn)識(shí)，成立專門辦公室管理院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，制定工作計(jì)劃，落實(shí)工作責(zé)任。四、活動(dòng)內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進(jìn)質(zhì)量評(píng)估考核體系、建立信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容。（一）進(jìn)一步建立健全質(zhì)控管理體系。在已建質(zhì)控中心和技術(shù)指導(dǎo)中心的基礎(chǔ)上，各地結(jié)合工作實(shí)際，成立相應(yīng)的質(zhì)控、技術(shù)指導(dǎo)中心，建立健全質(zhì)控管理組織，規(guī)范中心運(yùn)作，形成管理規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)健全的全省醫(yī)療質(zhì)量控制和管理體系。（二）制定和完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系。組織專家對(duì)已出版的浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范系列叢書及時(shí)進(jìn)行修訂，并繼續(xù)制定和頒布相應(yīng)系列的管理規(guī)范和診療指南。要積極研究和探索符合國(guó)情、省情的臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)管理，全面規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。（三）建立健全質(zhì)量評(píng)估體系。在修訂二三級(jí)綜合性醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，組織專家制訂其他?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；積極探索評(píng)估的形式和方法，建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，完善質(zhì)量評(píng)估體系。（四）建立健全質(zhì)量培訓(xùn)體系。充分依托各個(gè)中心和積極發(fā)揮有關(guān)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)的作用，通過人員培訓(xùn)、組織檢查等方式，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全員質(zhì)量培訓(xùn)，建立健全質(zhì)量培訓(xùn)體系。四個(gè)體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。五、重點(diǎn)工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)抓住重點(diǎn)，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)的主要內(nèi)容，本周期活動(dòng)期間重點(diǎn)開展以下七方面工作。（一）評(píng)估各質(zhì)控、技術(shù)指導(dǎo)中心質(zhì)控或技術(shù)指導(dǎo)工作。為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的要求，各質(zhì)控中心定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核，客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)。質(zhì)控報(bào)告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)抄報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門。質(zhì)控體系不健全的地區(qū)，應(yīng)逐步完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心；對(duì)質(zhì)控工作開展不利的中心，停止其質(zhì)控資格，限期整改或重新選定。活動(dòng)周期內(nèi)將評(píng)估省級(jí)質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心的質(zhì)控或技術(shù)指導(dǎo)工作，對(duì)各項(xiàng)工作開展不利或不能充分發(fā)揮中心對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，將取消其資格，并通過公開競(jìng)聘的方式，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）的相關(guān)要求，在全省范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)省級(jí)質(zhì)控或技術(shù)指導(dǎo)工作。（二）貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。活動(dòng)周期內(nèi)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以下3類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入但未經(jīng)過準(zhǔn)入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)懲處。（三）執(zhí)行單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)和臨床路徑。單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。衛(wèi)生部制定了急性心機(jī)梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換節(jié)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個(gè)病種的的臨床路徑。六項(xiàng)“單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)”和8個(gè)病種的臨床路徑適合于二級(jí)以上醫(yī)院。活動(dòng)期間重點(diǎn)對(duì)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院執(zhí)行情況進(jìn)行督查，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并逐步向二級(jí)醫(yī)院推廣。（四）全面加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量控制工作。為更好的全面指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，質(zhì)量控制重點(diǎn)領(lǐng)域技術(shù)規(guī)范結(jié)合當(dāng)前實(shí)際及時(shí)修訂，活動(dòng)期間組織專家對(duì)醫(yī)院感染、麻醉、檢驗(yàn)等管理與技術(shù)規(guī)范進(jìn)行修訂；同時(shí)各個(gè)中心在專業(yè)領(lǐng)域繼續(xù)加大對(duì)人員的培訓(xùn)，全面提高人員素質(zhì)。結(jié)合規(guī)范叢書修訂和人員培訓(xùn)，重點(diǎn)做好以下方面的質(zhì)量控制工作：1、全面檢查和梳理醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作。2、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制、麻醉工作程序規(guī)范、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察、麻醉意外及時(shí)處理。3、嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌奶藥預(yù)警機(jī)制。4、加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。5、加強(qiáng)急診管理，特別是增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。（五）建立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度。醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中存在的問題能提出改進(jìn)的建議和意見，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的醫(yī)院內(nèi)普通醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評(píng)和退出機(jī)制，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量觀察員進(jìn)行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。活動(dòng)期間在三級(jí)醫(yī)院開始試點(diǎn)建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，并逐步向二級(jí)醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊(duì)伍開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評(píng)估工作，對(duì)通過培訓(xùn)、具有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力、管理評(píng)估能力的觀察員聘為省、市級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估員、檢查員和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審員。（六）開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)。按照浙江省專科護(hù)士培訓(xùn)方案（試行）要求，在重癥監(jiān)護(hù)（包括成人、小兒、新生兒）、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理、母嬰護(hù)理、糖尿病護(hù)理等專科或?qū)２☆I(lǐng)域開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務(wù)水平和專長(zhǎng)，能較好地解決實(shí)際專科護(hù)理問題并指導(dǎo)其他護(hù)士開展相關(guān)工作，有良好的職業(yè)道德，熱愛護(hù)理事業(yè)，全心全意為患者服務(wù)的臨床護(hù)理骨干。同時(shí)，通過?？谱o(hù)士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護(hù)士培養(yǎng)體系，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展?；顒?dòng)期間出臺(tái)各?？婆嘤?xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，通過公開競(jìng)聘的方式確定基地所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極選送學(xué)員接受?？谱o(hù)士培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取在3年內(nèi)達(dá)到每科室至少有1名?？谱o(hù)士，二級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取在5年內(nèi)達(dá)到每科室至少有1名?？谱o(hù)士，并逐步增加?？谱o(hù)士數(shù)量。（七）貫徹實(shí)施浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法。浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法推行門診實(shí)名掛號(hào)，要求門診病人掛號(hào)時(shí)出示有效身份證件，尤其專家門診必須實(shí)行實(shí)名掛號(hào)并對(duì)專家門診服務(wù)時(shí)間作出規(guī)定。辦法對(duì)于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障基礎(chǔ)醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性具有積極的作用?；顒?dòng)期間全面加強(qiáng)辦法在全省范圍內(nèi)的執(zhí)行，一方面要求醫(yī)院積極探索電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等多種掛號(hào)服務(wù)，另一方面組織人員對(duì)辦法執(zhí)行情況進(jìn)行督查，以進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改善門診服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。（八）啟動(dòng)第三輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最佳載體，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的評(píng)估體系。活動(dòng)期間修訂浙江省修訂二三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組成員和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家?guī)?，完成第三輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作；同時(shí)組織專家制訂如心血管三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)申請(qǐng)醫(yī)院開展評(píng)審。六、活動(dòng)步驟（一）動(dòng)員部署階段（2009年8月9月）完成“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。（二）組織實(shí)施階段（2009年9月2012年8月）1、貫徹落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”。2、檢查指導(dǎo)。每年省衛(wèi)生廳組織對(duì)三級(jí)醫(yī)院、市級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院開展活動(dòng)情況進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)、檢查和指導(dǎo)，確保實(shí)施效果。（三）總結(jié)交流1、年度總結(jié)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門每年及時(shí)將活動(dòng)進(jìn)展情況、檢查結(jié)果和活動(dòng)總結(jié)上報(bào)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室每年對(duì)全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，有序推進(jìn)，確保成效。2、活動(dòng)總結(jié)。三年周期滿后，組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，推廣活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，同時(shí)研究部署下一周期重點(diǎn)工作，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。七、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”是對(duì)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（二）廣泛動(dòng)員，務(wù)求實(shí)效。各