交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān).docx

交通事故中“非醫(yī)保用藥”保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)？一、案例介紹2012年7月31日16時(shí)，被告湯某駕駛滬牌的中型貨車，與原告王某所騎電動(dòng)車在十字路口相撞，導(dǎo)致王某身體受傷及車輛損壞。后來交警部門出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定被告湯某負(fù)全部責(zé)任，王某無責(zé)任。此后，雙方就賠償事宜發(fā)生糾紛，原告將被告起訴至閔行區(qū)人民法院要求依法賠償，其中醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)金額是104385.87元人民幣（含自費(fèi)、非醫(yī)保等部分45203.59元）。被告車輛在保險(xiǎn)公司購買了機(jī)動(dòng)車第三者強(qiáng)制保險(xiǎn)(以下簡稱“交強(qiáng)險(xiǎn)”)、商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡稱“商三險(xiǎn)”）且都在有效期內(nèi)。但保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥不屬交強(qiáng)險(xiǎn)和商三險(xiǎn)賠償范圍，不予賠付。閔行區(qū)人民法院經(jīng)過審理后認(rèn)為，對于保險(xiǎn)合同條款約定非醫(yī)保用藥不予賠付的約定有效，遂直接作出評判：自費(fèi)、非醫(yī)保用藥等部分，屬原告產(chǎn)生的實(shí)際損失，也與本案直接相關(guān)，應(yīng)當(dāng)計(jì)入交強(qiáng)險(xiǎn)，但不應(yīng)計(jì)入商業(yè)險(xiǎn)理賠范圍。法院最終作出判決，非醫(yī)保用藥等部分扣除計(jì)入交強(qiáng)險(xiǎn)的1萬元后，對不能計(jì)入商三險(xiǎn)的余款35203.59元，全部判由被告湯某承擔(dān)。被告湯某不服一審判決，向上海市第一中級(jí)人民法院提出上訴。第一中級(jí)人民法院審理后認(rèn)為，超過醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)系因本次交通事故支出的必要費(fèi)用，但根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，又不屬于保險(xiǎn)公司理賠范圍，故應(yīng)當(dāng)由被告湯某承擔(dān)。二審法院最終駁回上訴，維持原判。被告湯某依舊不服，向上海市高級(jí)人民法院提請?jiān)賹彛啾徊枚g回。最終法院從湯某賬戶上直接強(qiáng)制執(zhí)行以上款項(xiàng)，湯某也只能自認(rèn)倒霉。但遺憾的是，湯某在向其他律師咨詢時(shí)，得到完全不同的說法，上海的各個(gè)法院做法也不統(tǒng)一，很多法院都是直接判給保險(xiǎn)公司承擔(dān)的。說到這里，我們不免要問，交通事故中非醫(yī)保用藥究竟由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，還是由投保人自己承擔(dān)？二、對于非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司是否賠償，各地法院做法不一。1、有的法院認(rèn)為不存在醫(yī)保和非醫(yī)保用藥之分，其全部都是受害人產(chǎn)生的實(shí)際損失，沒有其他理由和解釋，應(yīng)當(dāng)全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。2、有的法院將非醫(yī)保用藥先在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)賠付，超出1萬元的部分，不予賠付，也就是在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)支持非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不予賠付。3、有的法院對非醫(yī)保用藥人為劃出一定限額，比如不得超過10%或15%，超出部分仍由保險(xiǎn)公司承擔(dān)?；蛘咴试S當(dāng)事人之間相互協(xié)商，如果協(xié)商同意，可以由當(dāng)事人承擔(dān)10%或15%，超出部分就會(huì)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。4、有的法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥不賠，屬于合同格式條款，如果保險(xiǎn)公司不能提供對格式條款進(jìn)行提示和說明義務(wù)的證據(jù)，就會(huì)以格式條款無效，判決由保險(xiǎn)公司全部承擔(dān)賠償責(zé)任。5、有的法院根據(jù)當(dāng)事人要求對于醫(yī)療用藥進(jìn)行鑒定，由鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見，認(rèn)定哪些屬于非醫(yī)保用藥，然后，法院會(huì)根據(jù)鑒定結(jié)果計(jì)算出非醫(yī)保用藥，然后最終要求肇事方自己承擔(dān)，也就是認(rèn)可保險(xiǎn)公司非醫(yī)保用藥不予賠付的主張。三、對于非醫(yī)保用藥究竟該如何處理，主要有三種觀點(diǎn)：1、支持非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不用賠付，主要理由如下：1）符合合同意思自治原則。保險(xiǎn)合同是雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的，保險(xiǎn)公司提供保單及保險(xiǎn)條款，明確約定保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，投保人已簽字確認(rèn)，雙方形成合意，保險(xiǎn)公司有權(quán)扣除非醫(yī)保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關(guān)規(guī)定，沒有任何不妥。2）符合民法公平原則。對于非醫(yī)保用藥，不在醫(yī)療報(bào)銷范圍之內(nèi)，連國家都不會(huì)賠償，卻要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，明顯增加保險(xiǎn)公司的責(zé)任，顯然是有失公平。再者，如果支持非醫(yī)保用藥由保險(xiǎn)公司賠付，實(shí)踐中可能會(huì)小病大養(yǎng)，小病大治，人為擴(kuò)大治療，最終不僅只是保險(xiǎn)公司的利益損失，也是對國家醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是一種商業(yè)行為，如果出現(xiàn)虧損，國家會(huì)允許其通過調(diào)整保費(fèi)來作調(diào)節(jié)，最終還是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到投保人身上，于整個(gè)社會(huì)無益。3）并非格式免責(zé)條款。我們來看看幾家保險(xiǎn)公司對此是如何規(guī)定的。太平洋保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十四條載明：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用?！比吮９緳C(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額“。平安公司機(jī)動(dòng)車車輛保險(xiǎn)條款（2009版）第十七條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”。保險(xiǎn)公司均認(rèn)為，非醫(yī)保條款針對賠償范圍、項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會(huì)公開信息，可以自行查詢或向保險(xiǎn)公司查詢。2、支持非醫(yī)保用藥應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司賠償，主要理由如下：1）符合相關(guān)法律規(guī)定。最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。以上規(guī)定可以看出，治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，并未將醫(yī)療費(fèi)的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。2）格式免責(zé)條款，未盡提示說明義務(wù)，應(yīng)屬無效。對于保險(xiǎn)合同被認(rèn)定屬于格式合同應(yīng)無異議，該條款“非醫(yī)保用藥不賠”屬于格式免責(zé)條款，根據(jù)合同法要求，要求保險(xiǎn)公司盡到提示和明確說明的義務(wù)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司絕大多數(shù)都未盡到提示說明義務(wù)，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說根本無從知曉保險(xiǎn)條款。3）符合不利解釋原則。保險(xiǎn)條款規(guī)定的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”含義不明確，并不必然應(yīng)理解為保險(xiǎn)公司所主張的“非醫(yī)保費(fèi)用”不理賠，根據(jù)合同法相關(guān)法律解釋，如果對合同條款理解產(chǎn)生歧義，對該條款應(yīng)當(dāng)作出對提供格式條款方不利的解釋，故法院認(rèn)為非醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)賠償。4）符合合同目的。投保人購買保險(xiǎn)，目的就是為了造成損害時(shí)能有保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)，如果一定要規(guī)定非醫(yī)保用藥不賠，違背投保人訂立保險(xiǎn)公司的真實(shí)意圖，相信每個(gè)投保人都是這種想法。5）符合公平原則。用藥是醫(yī)院行為，受害人與肇事者均不是專業(yè)人員，根本不可能判斷醫(yī)保用藥的具體內(nèi)容和范圍。醫(yī)院每次用藥或使用器具時(shí)，并沒有征詢當(dāng)事人意見，對于非醫(yī)保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分，顯失公平。有些非醫(yī)保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時(shí)間，實(shí)際也是節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，這部分用藥不要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)，并不合理。如果是必要的治療用藥，不管是否是非醫(yī)保用藥，保險(xiǎn)公司都應(yīng)該承擔(dān)。如果不是必要用藥，保險(xiǎn)公司不愿承擔(dān)，那么，肇事方也不應(yīng)該承擔(dān)，那是否考慮要受害人自行承擔(dān)呢？3、主張非醫(yī)保用藥應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，主要理由如下：1）符合法律規(guī)定。根據(jù)我國機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例第三十二條的規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員”。而衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)道路交通事故受傷人員臨床診療指南的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007175號(hào)），在道路交通事故受傷人員臨床診療指南第二篇“道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”的第三條是這樣規(guī)定的：“在對道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇”。也就是說，衛(wèi)生部規(guī)定了對道路交通事故受傷人員的治療用藥應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出醫(yī)保范圍用藥，理所當(dāng)然要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。該觀點(diǎn)主要存在于理論界，實(shí)踐中幾乎沒有人如此主張。四、本人評述作為一名執(zhí)業(yè)律師，我更傾向于由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對于上述支持由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的幾種理由現(xiàn)作簡單評述：1、符合合同目的。相信大多數(shù)人購買保險(xiǎn)的初衷都是，在發(fā)生交通事故要求理賠時(shí)，都希望保險(xiǎn)公司能在限額范圍內(nèi)全部承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司需要投保人承擔(dān)部分，或認(rèn)為自身盈利由于承擔(dān)非醫(yī)保用藥部分而嚴(yán)重出現(xiàn)虧損，可以考慮增加保費(fèi)的形式來彌補(bǔ)。這樣對于以后若因責(zé)任人無償付能力，但完全可以由保險(xiǎn)公司承擔(dān)所有賠付責(zé)任，有利于矛盾迅速解決，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。唯有此觀點(diǎn)，我可以認(rèn)同。2、其他理由如果仔細(xì)推敲，都或多或少存在一些問題。1）對于符合法律規(guī)定理由。此條規(guī)定賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，保險(xiǎn)公司完全可以提出鑒定要求，對用藥的必要性及合理性提出質(zhì)疑，并最終根據(jù)鑒定意見作出是否賠償。這樣就會(huì)增加理賠時(shí)間和難度，不利于矛盾迅速有效解決。2）對于格式免責(zé)條款。保險(xiǎn)法司法解釋規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)。投保人對保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。如果認(rèn)為保險(xiǎn)公司未盡到提示說明義務(wù)，這對于保險(xiǎn)不難辦到，完全可以通過加強(qiáng)監(jiān)管，做到合理地提示和說明義務(wù)。3）對于不利解釋原則，意見同2），保險(xiǎn)公司完全可以通過管理手段，實(shí)現(xiàn)不存在含義模糊的情況。4）對于公平原則，實(shí)際上是雙面的，如果你認(rèn)為保險(xiǎn)公司不承擔(dān)非醫(yī)保用藥是不公平的，但要求其承擔(dān)，對保險(xiǎn)公司可以說也是不公平的。五、能不能出臺(tái)明確的司法解釋，直接規(guī)定“非醫(yī)保用藥”如何處理？如果目前直接規(guī)定不由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，將會(huì)增加投保人的負(fù)擔(dān)，并且有可能以后因肇事人沒有賠付能力，而使受害人得不到及時(shí)的救治，從而使社會(huì)矛盾沒有得到更好的解決。并且投保人購買保險(xiǎn)的主要目的就是希望保險(xiǎn)公司能夠全部承擔(dān)賠償責(zé)任，如果要求其承擔(dān)哪怕一部分，也是違背了合同的目的。如果直接規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，允許保險(xiǎn)公司通過