圍術期過敏反應診治的專家共識.doc

圍術期過敏反應診治的專家共識過敏反應指某種物質觸發(fā)的威脅生命的全身反應，過敏反應多為突發(fā)和偶發(fā)，難于預測，需要我們能夠及時診斷、迅速和正確地處理，才能夠使患者的生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險。有報道指出即使及時有效的救治，嚴重過敏反應的死亡率仍為3%6%。圍術期過敏反應的發(fā)生率在我國并沒有確切的數(shù)據(jù)，國外報告發(fā)生率為兩萬分之一到萬分之一，也有報道稱發(fā)生率可高達1/3,500。引起圍術期過敏反應的主要藥物或物質為肌松藥（首先是琥珀膽堿，其次為羅庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨）、乳膠、抗菌素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等；女性發(fā)生率為男性的22.5倍。一、臨床癥狀麻醉過程中發(fā)生的過敏反應大部分出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀，也有的具有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣。根據(jù)過敏反應的嚴重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級。I級，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹；II級，除表現(xiàn)皮膚癥狀外，出現(xiàn)低血壓、心動過速；呼吸困難和胃腸道癥狀；III級，出現(xiàn)皮膚癥狀；心動過速或心動過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂；IV級，心臟停搏。過敏反應的嚴重程度取決于臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量，如果癥狀出現(xiàn)非?？?，皮膚癥狀缺失和心動過緩，則病情嚴重，此時如果處理不及時，預后極差。過敏反應的嚴重性與致敏物質的種類，致敏物質進入體內的途徑、速度和劑量密切相關，還與患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關；正在接受b-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或椎管內阻滯的患者，發(fā)生過敏反應都較為嚴重，且復蘇極為困難。過敏反應的患者可因血管擴張、毛細血管通透性增加、回心血量減少、心輸出量下降、冠狀血管痙攣、心肌缺血、心肌收縮力受損，出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，引起窒息，導致缺氧。過敏反應是抗原抗體反應，立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質的釋放；類過敏反應不涉及免疫球蛋白的介入，無肥大細胞激活，僅激活嗜堿粒細胞，釋放組胺，癥狀較輕，其約占圍術期過敏反應的40%。二、診斷出現(xiàn)可疑臨床癥狀時，應除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。麻醉中接觸某種藥物或物質后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測定類胰蛋白酶和組胺水平升高，測定到特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質的皮膚試驗如為陽性，即可確定為過敏反應。1. 組胺過敏反應時血清組胺濃度顯著增高（ 9nM），其陽性診斷率為75%。但其半衰期僅為3060min，臨床上難以常規(guī)檢測。2. 類胰蛋白酶出現(xiàn)過敏反應使a-肥大細胞溶解和b-肥大細胞激活后15分鐘到1小時血中類胰蛋白酶即達到峰值，其半衰期為2小時。因此應在出現(xiàn)臨床癥狀1小時內、2小時和24小時取血測定類胰蛋白酶水平，如果其血中濃度超過24g/ml或基礎值的3倍即為陽性，其陽性診斷率為92%。應在我國盡快建立對類胰蛋白酶的測定，以幫助確定過敏反應的發(fā)生。3. 特異性IgE抗體能夠測到某種藥物或物質的特異性IgE抗體，即可明確診斷對該藥物或物質的過敏反應。4. 皮膚試驗過敏反應時消耗大量的肥大細胞和嗜堿粒細胞，應在過敏反應發(fā)生后4-6周，機體恢復正常后完成可疑藥物或物質的皮膚點刺或皮內注射試驗，以確定具體的過敏原。皮膚試驗的假陽性率較高，有誘發(fā)全身嚴重過敏反應的潛在風險，但在有嚴重過敏反應病史的病例中，陽性結果對判斷過敏原有較高價值。見表1。表1 皮試時麻醉中常用藥應該被稀釋的濃度藥物原液（mg/ml）點刺試驗（mg/ml）皮內注射（g/ml）肌松藥琥珀膽堿5010100阿曲庫銨10110順阿曲庫銨2220米庫氯銨20.22泮庫溴銨22200羅庫溴銨1010100維庫溴銨44400鎮(zhèn)靜催眠藥依托咪酯22200咪達唑侖55500丙泊酚10101000硫噴妥鈉25252500麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼0.50.550芬太尼0.050.055嗎啡10110瑞芬太尼0.050.055舒芬太尼0.0050.0050.5局麻藥布比卡因2.52.5250利多卡因10101000羅哌卡因222005. 嗜堿性粒細胞活化試驗嗜堿性粒細胞活化試驗（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年開始應用的變態(tài)反應學檢查方法，可檢測出被變應原激活的嗜堿性粒細胞。由于IgE介導和非免疫介導的嚴重過敏反應均可發(fā)生嗜堿性粒細胞的脫顆粒，表達于靜止嗜堿性粒細胞上的標記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細胞的活化程度，是嗜堿性粒細胞活化的最佳觀測指標。CAST試驗利用以上原理，在嗜堿性粒細胞受到變應原刺激后，用流式細胞技術觀測其標記分子CD63表達的增加，檢測嗜堿性粒細胞的特異性活化，有效識別誘發(fā)嚴重過敏反應的藥物或物質。目前國內尚處于研究階段。三、治療一旦出現(xiàn)典型癥狀，考慮出現(xiàn)過敏反應，須立即采取正確措施，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，挽救患者生命。（一）立即停止給予可疑藥物。（二）穩(wěn)定循環(huán)1. 快速輸注電解質溶液，補充因毛細血管滲漏的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。2. 及時靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素的2受體激動作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，受體激動作用可以使皮膚、黏膜、內臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并使血壓上升；同時能夠抑制炎性介質釋放，是過敏性休克的首選搶救藥物，可靜注3050g，510min重復注射，必要時持續(xù)靜脈輸注110g/min。循環(huán)受嚴重抑制時還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素。（三）緩解支氣管痙攣1. 吸入純氧，必要時氣管內插管，機械通氣。2. 吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。3. 給予吸入麻醉藥，加深麻醉。4. 可靜注氨茶堿56mg/kg。（四）靜注腎上腺皮質激素地塞米松抗炎作用強，作用持續(xù)時間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達峰時間長（1224h），過敏反應時并非首選，宜選用不需代謝直接作用于其受體的氫化可的松，應立即靜注琥珀酸氫化可的松12mg/kg，可6h后重復給予，24h不超過300mg。也可靜注甲強龍1mg/kg 1g（五）抗組胺藥物的聯(lián)合應用：異丙嗪+雷尼替丁目前還沒有藥物能夠有效預防過敏反應的發(fā)生。過敏反