寰樞椎后路內固定術大匯總.doc

寰樞椎后路內固定術大匯總寰樞椎的解剖結構有異于脊柱的其它部位，復雜而精妙。創(chuàng)傷、先天畸形、腫瘤、炎癥等多種原因可導致寰樞椎不穩(wěn)，甚至危及生命，后路內固定術是治療該部位不穩(wěn)的有效手術方式。近期，西安交通大學紅會醫(yī)院的黃大耿、郝定均教授等研究者在 Spine J 上發(fā)表了一篇綜述，對寰樞椎后路內固定術進行了系統(tǒng)的回顧，通過此文，我們可以了解到這一術式的出現(xiàn)、發(fā)展、演化歷程，更可學習到我國脊柱外科研究者在這一領域的重要貢獻。1939 年，Gallie 首先報道經椎板鋼絲捆綁內固定術，此后，寰樞椎后路內固定技術不斷發(fā)展進步，現(xiàn)主要可分為六類：線纜、椎板鉤、經關節(jié)螺釘、釘 - 板系統(tǒng)、釘 - 棒系統(tǒng)、鉤 - 釘系統(tǒng)。線纜固定技術最先應用的固定技術，于 1939 年由 Gallie 最先應用（圖 1），術式相對簡單，但相應的固定效果欠佳，控制旋轉能力有限，因此有較高的不融合率（25%）。圖 1. 線纜固定技術1978 年，Brooks-Jenkins 技術問世，依靠兩塊各自獨立的髂骨塊分別固定在寰樞椎后部的兩側（圖 2），控制旋轉的能力優(yōu)于 Gallie 內固定術，而屈伸穩(wěn)定性兩者相似。Brooks 和 Jenkins 相信這一術式的融合率可達 93%，但因為鋼絲要穿過 C1 和 C2 的椎板下方，其脊髓損傷的發(fā)生率也相應增高。圖 2. Brooks-Jenkins 技術1991 年，Dickman 等對 Gallie 技術進行了改進（Sonntag 技術），其骨塊楔入寰椎后弓下方（圖 3），配合適當?shù)耐夤潭ê笃淙诤下蕮蟮揽蛇_ 97%。圖 3. Sonntag 技術線纜固定技術需要寰樞椎后部結構完整，經過椎板下方的部分可能損傷脊髓，其所能提供的穩(wěn)定性有限，因此需要合用外固定，會影響患者生活質量。目前已經極少單獨應用。椎板鉤技術于 1984 年首現(xiàn)，即 Halifax 技術，其后又有 Apofix 技術，據報道均有較好效果，融合率等同于 Brooks-Jenkins 技術而無椎板下鋼絲相關風險。但此種技術控制旋轉的能力有限，盡管前后穩(wěn)定性尚可，但在矢狀面存在水平動度，內固定物自身故障和不融合是主要并發(fā)癥。作者認為固定物松脫和假關節(jié)形成是常見問題（圖 4）。另外，此技術仍需要寰樞椎后部結構完整，而固定后 C1 骨折也可見報道，因此該技術的使用也日趨減少。圖 4. Halifax 技術假關節(jié)形成Hakan 等近期報道了一種椎板夾改良技術，通過橫連將雙側椎板夾連接在一起，可以加強抗旋轉能力（圖 5），可能在螺釘難以置入時能夠成為備選方案。圖 5. 椎板夾改良技術經關節(jié)螺釘技術1992 年，Jeanneret 和 Magerl 首先報道了這一技術（圖 6），即 Magerl 經關節(jié)螺釘技術。事實上該技術可能于 1979 年即開始被上述二人應用。圖 6. Magerl 經關節(jié)螺釘技術一般情況下，該技術與 Gallie 線纜技術聯(lián)用，如寰椎后部結構不完整而無法行 Gallie 手術，則應考慮行寰樞椎關節(jié)突關節(jié)融合。倪斌教授等研究者通過寰椎鉤取代 Gallies 手術，與經關節(jié)螺釘聯(lián)用，取得了較好效果（圖 7），但也有研究者如王超教授認為在使用經關節(jié)螺釘?shù)那闆r下即使不再附加其它固定術也可取得足夠的固定效果。圖 7. 寰椎鉤與經關節(jié)螺釘聯(lián)用經關節(jié)螺釘技術可以提供足夠的穩(wěn)定性，因此融合率較高，逐漸成為寰樞椎后路固定融合術的金標準。另外，此技術可用于后部結構不完整的患者，術后無需使用外固定，生活質量得以改善。但是，該技術也有一定局限，如必須良好復位、難以應用于胸椎后突者；在高達 20% 的患者中可能因橫突孔不完整而不能應用；技術要求高、難以掌握；存在傷及椎動脈、脊髓、舌下神經等結構的可能。一項 meta 分析顯示，本技術融合率可達 94.6%，神經損傷的發(fā)生率為 0.2%，椎動脈損傷率為 3.1%，螺釘誤置的發(fā)生率可達 7.1%。釘 - 板系統(tǒng)1. Goels 釘板系統(tǒng) 1994 年，Goel 和 Laheri 首先報道了釘 - 板固定系統(tǒng)（圖 8），著名的 C1 側塊螺釘就此問世，此固定術涉及兩枚固定于 C1 側塊的螺釘、兩枚 C2 螺釘，同側的兩枚螺釘被金屬板連接，可以提供良好的穩(wěn)定性。圖 8. 釘 - 板固定系統(tǒng)在 Goel 技術中，需要犧牲 C2 神經節(jié)，以方便置入內置物和處理關節(jié)面，導致部分患者術后出現(xiàn)頭皮麻木，故釘 - 板技術并未被廣泛應用，Harms 和 Melcher 在釘 - 板基礎上改良的釘 - 棒系統(tǒng)事實上得以流行（圖 9）。圖 9. 改良的釘 - 棒系統(tǒng) 2. 改良釘 - 板系統(tǒng)C1 后路鎖定鋼板 +C2 椎板釘 2008 年，Brian 報道了一種旨在降低手術風險的 C1-C2 釘板系統(tǒng)（圖 10），其組成為 C1 后路鎖定板 +C2 椎板釘，體外實驗證實其固定效果與 Harms 釘棒系統(tǒng)等同，但目前還未見其應用于臨床的報道。圖 10. C1 后路鎖定板 +C2 椎板釘釘 - 棒系統(tǒng)Harms 和 Melcher 于 2001 年首報釘棒系統(tǒng)（圖 9），因固定效果好、并發(fā)癥少而迅速流行，成為目前的主流術式，馬向陽、潘杰等多位我國研究人員都曾在此技術的基礎上提出改良方案。需牢記的是，為了確保安全置釘，必須對此部位椎動脈的走行有清晰的認識（圖 11）。圖 11. 釘 - 棒系統(tǒng) 1. C1 螺釘技術1）C1 側塊螺釘 首現(xiàn)于 1994 年（Goel、Laheri），在 2001 年由 Harms 和 Melcher 改進后逐漸流行，Harms 技術中，進釘點選擇在 C1 后弓至 C1 側塊后下部中點連線的中間（圖 12），方向為垂直或略內收，應用此技術可保留 C2 神經節(jié)。但術中靜脈叢大量出血和術后 C2 神經功能障礙仍是主要并發(fā)癥。黃大耿、郝定均教授等近期報道了術前評估 C2 神經功能障礙發(fā)生風險的方法，可能有助于降低該并發(fā)癥。圖 12. C1 側塊螺釘技術2） C1 椎弓根螺釘（部分或全部椎弓根螺釘）于 2002 年由 Resnick 和 Benzel 等報道（圖 12），事實上是一種界于寰椎后弓與側塊間的固定螺釘。優(yōu)點在于抗拔出力更強、能有效避免術中出血和 C2 神經根激惹。引用 53 的研究表明此技術較側塊螺釘術中出血更少、手術時間更短、術后并發(fā)癥更少。在眾多置釘技術中，譚明生教授所介紹的方法成功率最高（92%），需注意的是，因為寰椎解剖結構的多變性，沒有任何一種技術是絕對安全的。一般認為，C1 椎弓根高度大于 4 mm 是應用本技術的前提，因此，有 8-53.8% 的患者不適于此術式。但來自我國西安紅會醫(yī)院的研究人員也發(fā)現(xiàn)，當 C1 椎弓根存在髓腔時，即使其高度小于 4 mm 也有可能置入 3.5 mm 螺釘。 3）C1刻槽技術 部分作者嘗試抬高 C1 側塊螺釘?shù)倪M釘點（圖 13），使螺釘部分刻入 C1 后弓，借此避開 C2 神經節(jié)以免損傷，Yeom 被認為較早描述了此種技術。圖 13. C1刻槽技術 4）C1 后弓交叉螺釘 中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院的金國鑫、王歡教授近期通過研究證實：在 89% 的患者中可以行 C1 后弓交叉螺釘置入術，體外生物力學實驗證實此種固定方式能提供足夠的固定強度，理論上這種術式可降低神經血管損傷的風險，但目前尚無臨床應用報道（圖 14）。圖 14. C1 后弓交叉螺釘 2. C2 螺釘技術1）C2 峽部螺釘此螺釘?shù)闹冕敺椒?、并發(fā)癥等情況均與寰樞椎經關節(jié)螺釘類似，只是進釘深度較其變短（圖 15）。圖 15. C2 峽部螺釘 2）C2 椎弓根螺釘由 Goel 和 Laheri 首報，后由 Harms 和 Melcher 推廣，進釘點位于上下關節(jié)突中間，方向是內收 15-30 度并向頭側 20-25 度（圖 16）。盡管有研究報道 C2 椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ?C2 峽部釘?shù)?2 倍，但二者的臨床應用效果類似，目前均被廣泛應用。圖 16. C2 椎弓根螺釘3）C2 椎板釘 由 Wright 首報于 2004 年（圖 17），內固定螺釘交叉于 C2 椎板，置釘后可與各種 C1 內固定物連接，各項生物力學性能均好于峽部釘，操作相對簡單而椎動脈損傷風險小，多被用來作為 C2 椎弓根置釘失敗或存在高跨椎動脈時的補救方案，近期的研究表明此技術的臨床應用效果較好。圖 17. C2 椎板釘 鉤 - 釘系統(tǒng)近來，有三種聯(lián)用鉤、釘?shù)膬裙潭ǚ桨福篊1 鉤 +C2 螺釘、C1 鉤 +C1-2 經關節(jié)螺釘、C1 螺釘 +C2 鉤，這些方案可在無法應用釘棒系統(tǒng)時發(fā)揮作用。 1. C1 鉤 +C2 螺釘 多被用來做為常規(guī)釘棒系統(tǒng)、Magerl 螺釘?shù)暮髠浞桨?，技術要求相對小一些，在有限的病例報道中有較好的表現(xiàn)（圖 18）。圖 18. C1 鉤 +C2 螺釘2. C1 鉤 +C1-2 經關節(jié)螺釘 事實上是 Magerl 經關節(jié)螺釘?shù)母牧迹▓D 7），近期，郭翔、倪斌教授等的系列病例報道證實其長期療效較好。 3. C1 釘 +C2 鉤 近期的一項新研究介紹了一種將 C1 側塊螺釘