兒童健康體檢表(1).doc

附件1 新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號性 別0未知的性別 1男 2女9未說明的性別出生日期 身份證號家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 助產(chǎn)機構名稱 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 /新生兒窒息 1無 2有 (Apgar評分：1分鐘 5分鐘 不詳）是否有畸型 1無 2有 新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查4不詳新生兒疾病篩查：1甲低 2 苯丙酮尿癥 3其他遺傳代謝病 新生兒出生體重 kg 目前體重 kg出生身長 cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐 1 無 2 有*大便 1糊狀 2 稀*大便次數(shù) 次/日體溫 脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤 2黃染 3其他 黃疸部位1面部 2軀干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外觀 1未見異常 2異常 四肢活動度 1未見異常 2異常 耳外觀 1未見異常 2異常 頸部包塊 1無 2有 鼻 1未見異常 2異常 皮膚 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他 口 腔 1未見異常 2異常 肛門 1未見異常 2異常 心肺聽診 1未見異常 2異常 外生殖器 1未見異常 2異常 腹部觸診 1未見異常 2異常 脊柱 1未見異常 2異常 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 轉(zhuǎn)診建議 1無 2有 原因： 機構及科室： 指導 1喂養(yǎng)指導 2發(fā)育指導 3防病指導 4預防傷害指導 5口腔保健指導/本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名隨訪機構名稱填表說明1姓名：填寫新生兒的姓名。如沒有取名則填寫母親姓名之男或之女。2出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。3身份證號：填寫新生兒身份證號，若無，可暫時空缺，待戶口登記后再補填。4父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系電話、出生日期。5出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。6新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查，將詢問結果相應在“通過”、“未通過”、“未篩查”上劃“”。若不清楚在“不詳”上劃“”。7.新生兒疾病篩查：詢問是否做過新生兒甲低、新生兒苯丙酮尿癥及其他遺傳代謝病的篩查，篩查過的在相應疾病上面劃“”；若是其他遺傳代謝病，將篩查的疾病名稱填入。8. 喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng) 指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)?；旌衔桂B(yǎng) 指嬰兒在喂母乳同時，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng) 指無母乳，完全喂其他乳類和代乳品。將詢問結果在相應方式上劃“”。9“*”為低出生體重、雙胎或早產(chǎn)兒需詢問項目。10查體眼外觀：嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動的物體移動，結膜無充血、溢淚、溢膿時，判斷為未見異常，否則為異常。耳外觀：當外耳無畸形、外耳道無異常分泌物，無外耳濕疹，判斷為未見異常，否則為異常。鼻：當外觀正常且雙鼻孔通氣良好時，判斷為未見異常，否則為異常?？谇唬寒敓o唇腭裂、高腭弓、誕生牙、口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否則為異常。心肺：當未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無異常時，判斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常時，判斷為未見異常，否則為異常。四肢活動度：上下肢活動良好且對稱，判斷為未見異常，否則為異常。頸部包快:觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結果，在“有”或“無”上劃“”。皮膚：當無色素異常，無黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時，判斷為未見異常，否則為其他相應異常。肛門：當肛門完整無畸形時，判斷為未見異常，否則為異常。 外生殖器：當男孩無陰囊水腫、鞘膜積液、隱睪，女孩無陰唇粘連，外陰顏色正常時，判斷為未見異常，否則為異常。11指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。12下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）-喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工1純母乳 2混合 3人工1純母乳 2混合 3人工1純母乳 2混合 3人工體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥狀1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 隨訪結果指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健 下次隨訪日期隨訪機構名稱隨訪醫(yī)生簽名填表說明1填表時，按照項目欄的文字表述，將在對應的選項上劃“”。若有其他異常，請具體描述?！啊北硎颈敬坞S訪時該項目不用檢查。2體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“”。3體格檢查（1）滿月：皮膚、頸部包塊、眼外觀、耳外觀、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見異常判定標準同新生兒家庭訪視。滿月及3月齡時，當無口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否則為異常。（2）3、6、8月齡：皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為未見異常，否則為異常。眼外觀：結膜無充血、溢淚、溢膿判斷為未見異常，否則為異常。耳外觀：當外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物時，判斷為未見異常，否則為異常聽力：6月齡時使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開嬰兒視線，分別從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反應，大致地估測聽力正常與否?？谇唬?月齡時，當無口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時，判斷為未見異常，否則為異常，6和8月齡時按實際出牙數(shù)填寫。心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否則為異常。臍部：無臍疝，判斷為未見異常，否則為異常。四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為未見異常，否則為異常?？梢韶E病癥狀：根據(jù)癥狀的有無在對應選項上劃“”?？梢韶E病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“”。肛門/外生殖器：男孩無陰囊水腫，無睪丸下降不全；女孩無陰唇粘連,肛門完整無畸形, 判斷為未見異常，否則為異常。4戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。5服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0”。6發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖”的運動發(fā)育指標進行評估每項發(fā)育指標至箭頭右側(cè)月齡通過的，為通過。否則為不通過。7兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪（訪視）到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。8指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。9下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪日期，并告知家長。附件3 12歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm眼外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(shù)（顆）/心肺1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異?？梢韶E病體征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因： 機構及科室： 1無 2有原因： 機構及科室： 1無 2有原因： 機構及科室： 1無 2有原因： 機構及科室： 指 導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪機構名稱隨訪醫(yī)生簽名填表說明1填表時，按照項目欄的文字表述，根據(jù)查體結果在對應的序號上劃“”?！啊北硎颈敬坞S訪時該項目不用檢查。2體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“”。3體格檢查皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為未見異常，否則為異常。前囟：如果未閉，請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。眼外觀：結膜無充血、無溢淚、無流膿判斷為未見異常，否則為異常。耳外觀：外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物，判斷為未見異常，否則為異常聽力：使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，分別從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反應，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測聽力正常與否。出牙數(shù)/齲齒數(shù)（顆）：填入出牙顆數(shù)和齲齒顆數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點或斑塊，表面粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結構破壞為齲齒。心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否則為異常。四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為未見異常，否則為異常。步態(tài)：無跛行，判斷為未見異常，否則為異常。佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“”。4戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。5服用維生素D：填寫具體的維生素D 名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0”。6發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖”的運動發(fā)育指標進行評估（見服務規(guī)范指南）。每項發(fā)育指標至箭頭右側(cè)月齡通過的，為通過。否則為不通過。7兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。8.其他：將需要記錄又不在標目限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容時記錄在此。9轉(zhuǎn)診建議：轉(zhuǎn)診無、有在相應數(shù)字上劃“”。并將轉(zhuǎn)診原因及接診機構名稱填入。10指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。11下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件4 36歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評價1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力聽力1通過 2未過牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 1無2有 原因： 機構及科室： 指導1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪機構名稱隨訪醫(yī)生簽名填表說明1