急性冠脈綜合征急診快速診療指南.doc

.急性冠脈綜合征急診快速診療指南急性冠脈綜合征 （）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥 樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜 合征，涵蓋了 段抬高型心肌梗死 （）、非 段抬 高型心肌梗死 （）和不穩(wěn)定性心絞痛 （），其中 與 合稱(chēng)非 段抬高型急性冠脈綜合征 （ ）。的發(fā)病率在我國(guó)逐年增加， 中國(guó)心血管病報(bào) 告 顯示，全國(guó)有心肌梗死患者 萬(wàn)；心血管病死 亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，年農(nóng)村地區(qū)急性心 肌梗死 （）病死率為 萬(wàn)，城市地區(qū)為 萬(wàn) 。目前，絕大多數(shù) 患者首診于急診科，為進(jìn)一 步縮短 患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及 時(shí)更新國(guó)內(nèi) 的診療流程、使其簡(jiǎn)便易行、且與國(guó)際學(xué) 術(shù)進(jìn)展接軌，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì) 心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音 像出版社，參考 年歐洲心臟病學(xué)會(huì) （）非 段 抬高型急性冠脈綜合征管理指南和 年中華醫(yī)學(xué)會(huì) 心血管病學(xué)分會(huì)、 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 急 性 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學(xué)術(shù)文 件共同制定本快速診療指南。 的診治規(guī)范流程 患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、 心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及 （或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診 科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸 （）后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí) 施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療 （圖 ）。 圖 診治流程 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， 若患者出現(xiàn)心臟驟停或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況， 應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電 監(jiān)護(hù)、吸氧、開(kāi)放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記 物 （或 ）、二聚體及凝血功能、肝腎功 能等。 、的診斷 心肌肌鈣蛋白 （）是用于 診斷的特異 度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測(cè)的 稱(chēng)為高敏肌鈣蛋白 （）。推薦首選 檢測(cè)， 如果結(jié)果未見(jiàn)增高 （陰性），應(yīng)間隔 再次采血檢測(cè)， 并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過(guò) ，應(yīng)考慮急性心 肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨 床提示 可能，則在 后重復(fù)檢查 。在 早 期 （）升高階段，對(duì)于判斷再梗死有益。 患者的心電圖有特殊診斷價(jià)值。至少兩個(gè)相鄰導(dǎo) 聯(lián) 點(diǎn)后新出現(xiàn) 段弓背向上抬高 導(dǎo)聯(lián) （歲男性）、 （歲男性）或 （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)伴或 不伴病理性 波、波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo) 阻滯；超急性期 波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生 心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷 困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見(jiàn)表 、表 。 注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、 張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （）：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨 床情況不斷更新。高齡、女性、 級(jí)、既往心肌 梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部音、收縮壓 （）、心率 次、糖 尿病、肌酐增高、明顯升高等是 患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和 血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁 患者病死率增高。合并機(jī)械 性并發(fā)癥的 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為 危險(xiǎn)分層提供重要信息。 （）：可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和 預(yù)后評(píng)估 （，）。 缺血風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)分 （表 ）對(duì)入院和出院患者 提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。 出血風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的 患者， 評(píng)分 （表 ）的應(yīng)用價(jià)值較高 。 院內(nèi)急診處理 （）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見(jiàn)表 。 表 診斷方法推薦 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā) 現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，作出初始診斷并進(jìn)行 最初短期的缺血性和出血性風(fēng)險(xiǎn)分層 心電圖 建議患者就診 （或 ）后 內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)聯(lián)甚或 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)訪視 記錄，有條件者行心電監(jiān)護(hù) 生物標(biāo)記物 建議行高敏肌鈣蛋白 （） 或肌鈣蛋白 （）檢測(cè)作為診斷 的生物標(biāo)記物，在 內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢 測(cè) （方法），在 內(nèi)獲得結(jié)果 如不能檢測(cè) ，肌酸激酶同工酶 （） 質(zhì)量檢測(cè)可作為替代 建議動(dòng)態(tài)檢測(cè) （），直至明確臨床 診斷，后視病情減少檢測(cè)頻率 同時(shí)查驗(yàn) 、或 等有助 于臨床診斷和評(píng)價(jià)病情 影像學(xué)檢查 建議行超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功 能，同時(shí)具有確診或鑒別診斷意義 如果患者無(wú)反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、 （）水平正常，但仍疑似 ，建議行 無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一 步考慮是否行有創(chuàng)檢查 如果 （） 和或心電圖結(jié)果正常， 但仍懷疑 ，建議行多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃 描 （）冠脈造影檢查 表 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 分類(lèi) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常參考值上限 （） 或 ，心電圖表現(xiàn)為 段弓背向上抬高，伴有下列情 況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié) 段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常 或 ，并同時(shí)伴有下列 情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新 發(fā)的 段壓低或 波低平、倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié) 段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常 陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性 段壓 低或 波低平、倒置，少見(jiàn) 段抬高 （變異性心絞 痛） 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， 表 患者的 評(píng)分評(píng)估 年齡 （歲） 得分 心率 （次） 得分 收縮壓 （） 得分 肌酐 （） 得分 分級(jí) 得分 危險(xiǎn)因素 得分 入院時(shí)心臟驟停 心電圖 段改變 心肌壞死標(biāo)志物升高 表 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 危險(xiǎn)因素 積分 危險(xiǎn)因素 積分 基線血細(xì)胞容積 （） 性別 男性 女性 糖尿病 否 是 肌酐清除率 （） 心率 （次） 收縮壓 （） 心力衰竭體征 否 是 外周血管疾病或卒中 否 是 表 患者抗血小板治療建議 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 建議所有無(wú)阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿 司匹林負(fù)荷量 ，繼以 長(zhǎng)期維持 建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種 受體抑制劑至少 個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn) 等禁忌證 受體抑制劑建議首選替格瑞洛 （ 負(fù)荷量，以后 次，次），因其具有快 速抑 制 血 小 板 的 作 用，且 不 受 代 謝 酶 的 影 響；不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡 格雷 （負(fù)荷量，以后 次， 次） 對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在雙聯(lián)抗血 小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推 薦造影前常規(guī)應(yīng)用 受體拮抗劑 表 患者抗凝治療建議 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 確診為 時(shí)應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察 出血風(fēng)險(xiǎn) 建議對(duì)于接受溶栓治療的患者，至少接受 抗凝治療 （最多 或至血運(yùn)重建） 建議靜脈推注普通肝素 （），維持 活化凝血時(shí)間 （）；或皮下注射 低分子肝素 （次） 建議 對(duì) 于 患 者，使 用 磺 達(dá) 肝 癸 鈉 （，次，皮下注射），因其具有 良好的藥效和安全性 建議擬行 的患者，靜脈推注比伐蘆定 ，繼而（）靜脈滴注維持 （合用或不合用替羅非班） 表 患者的抗缺血和其他治療建議 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 建議如無(wú) 受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病 后 內(nèi)常規(guī)口服 受體阻滯劑 建議對(duì)于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮 抗劑和硝酸酯類(lèi)藥物，避免使用 受體阻滯劑 建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解 缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫 建議患者收縮壓 或較基礎(chǔ)血壓降低 、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 （次） 或心動(dòng) 過(guò)速 （次）、擬 診 右 心 室 梗 死 的 患者不使用硝酸酯類(lèi)藥物 建議所有無(wú) 禁忌證的患者均可服用 長(zhǎng)期治療 建議不能耐受 者用 替代 建議所有無(wú)他汀類(lèi)藥物禁忌證的患者入院后盡早 開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療 不推薦 患者使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， （）溶栓治療 患者的溶栓治療，見(jiàn)表 。 溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備 條件的醫(yī)院或因 各種原因使 至 時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇 ，院前溶栓效 果優(yōu)于入院后溶栓 。 患者的溶栓治療：不推薦 患者 行靜脈溶栓治療。 （）治療 患者的 ：見(jiàn)表 。 的 ：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；?者。對(duì)于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策 略 （表 ）。 表 患者靜脈溶栓治療的推薦意見(jiàn) 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 對(duì)發(fā)病 內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直 接 基本相似，建議有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi) 始溶栓治療 發(fā)病 以?xún)?nèi)，預(yù)期 至 時(shí)間延遲大于 ，建議無(wú)禁忌證者宜溶栓治療 發(fā)病 仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少 個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) 段抬高 ，或 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接 條件， 建議溶栓治療是合理的 擬行直接 前不推薦溶栓治療 段壓低的患者 （除正后壁心肌梗死或合并 導(dǎo)聯(lián) 段抬高）不建議溶栓治療 發(fā)病超過(guò) ，癥狀已緩解或消失的患者 不建議溶栓治療 表 患者溶栓治療的禁忌證 絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證 既往腦出血史 年齡歲 已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 （如動(dòng) 靜脈畸形） 個(gè)月前有缺血性卒中 顱內(nèi)惡性腫瘤 創(chuàng)傷 （周內(nèi)）或持續(xù) 心肺復(fù)蘇 個(gè)月內(nèi)缺血性卒中 （不包 括 內(nèi)急性缺血性卒 中） 周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù) 可疑主動(dòng)脈夾層 周內(nèi)有內(nèi)臟出血 活動(dòng) 性 出 血 或 出 血 性 傾 向 （不包括月經(jīng)來(lái)潮） 近期 （周內(nèi)） 不能壓迫止血 部位的大血管穿刺 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭、面部創(chuàng)傷 妊娠 個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù) 不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他 顱內(nèi)病變 嚴(yán)重未控制的高血壓 （收縮 壓 和或舒張壓 ），對(duì)緊急治療 無(wú)反應(yīng) 活動(dòng)性消化性潰瘍 正在使用抗凝藥物 （越高， 出血風(fēng)險(xiǎn)越大） 表 常用溶栓藥物的種類(lèi)與用法 溶栓劑 用法 替奈普酶 單次給藥 ，彈丸式靜脈注射 瑞替普酶 萬(wàn) （）緩慢靜脈注射 （以上），間 隔 同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨(dú)的靜脈 通路，不能與其他藥物混合給藥 溶栓前先給普通肝素 （最大量 ）靜 脈注射，溶栓結(jié)束后以 （）的速度靜脈 滴注維持至少 ，監(jiān)測(cè) ，控制在對(duì)照值的 倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，次 ，連用 阿替普酶 對(duì)于癥狀發(fā)生 以?xún)?nèi)的患者，采取 加速給藥 法：先靜脈推注 ，繼而內(nèi)靜脈滴注 （最大劑量不超過(guò) ），其后 內(nèi)再 給予 （最大劑量不超過(guò) ）靜脈滴注 對(duì)于癥狀發(fā)生 內(nèi)的患者，采取 給藥法： 先靜脈推注 ，余量每 靜脈滴注 ， 至 滴完，最大劑量為 。體質(zhì)量在 以 下的患者，給藥總劑量不超過(guò) 。 抗凝治療參照瑞替普酶方案 尿激酶 萬(wàn) 溶于 生理鹽水，內(nèi)靜脈滴注 重組人尿 激酶原 溶于 生理鹽水，內(nèi)靜脈推注，繼 以 溶于 生理鹽水，內(nèi)靜脈滴完 表 溶栓療效的評(píng)估 血管再通的間接判定指標(biāo) 內(nèi)心電圖抬高的 段至少回落 峰值提前至發(fā)病 內(nèi)，峰值提前到 內(nèi) 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出 現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓 表 溶栓后 溶栓后 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早 （內(nèi)） 送至 中心， 建議溶栓成功 內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗死 相關(guān)血管行血運(yùn)重建， 溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，建議 行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建 建議對(duì)溶栓治療失敗患者行急診補(bǔ)救性 ， 溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證 據(jù)時(shí)，建議行急診 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 年 月第 卷第 期 ， 表 患者 治療， 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 發(fā)病 內(nèi) （包括正后壁心肌梗死）或伴有新出 現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(shí) （不受發(fā)病 時(shí)間限制） 發(fā)病 內(nèi)具有臨床和 （或）心電圖進(jìn)行性 缺血證據(jù) 對(duì)因就診延遲 （發(fā)病后 ）并具有臨床和 （或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接 表 侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建 推薦意見(jiàn) 建議 分類(lèi) 證據(jù) 級(jí)別 極高危缺血患者，包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心 源性休克；危及生命的心律失常或心臟驟停； 心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性 心絞痛和 段改變；再發(fā) 動(dòng)態(tài)演變，尤其 是伴有間歇性 段抬高。建議行緊急冠狀動(dòng)脈造 影 （） 高危缺血患者，包括：動(dòng)態(tài)改變；段或 波動(dòng)態(tài)演變 （有或無(wú)癥狀）；評(píng)分 分。建議早期介入策略 （） 中危缺血患者，包括：糖尿病；腎功能不全， 估算腎小球?yàn)V過(guò)率 （） （ ）；左心室 功 能 下 降 （左 心 室 射 血 分 數(shù) ）或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心 絞痛；近期行 治療；既往行 治療； 評(píng)分 但 分；無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)反 復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略 （） 對(duì)無(wú)癥狀的低?；颊撸ㄗh先行非侵入性檢查 （如無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)、心臟超聲等），尋找缺血證據(jù)， 再?zèng)Q定是否采用介入策略 （）急診特殊臨床情況處理 臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑 （）聯(lián)用注意事項(xiàng)：患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí) 常合用 以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 一些研究提示，部分 可降低氯吡格雷的抗血小板 療效，其因在于氯吡格雷與 均通過(guò) 酶代謝， 可競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥 物，藥物清除不經(jīng) 酶的代謝途徑，聯(lián)合 時(shí)不 會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響 。及其亞組研究 也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用 不影響其 抗 血 小 板 療 效 。 合并消化道出血的處理 急性消化道出血總的 治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決 定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用 ；必要時(shí) 輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板 藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì) 胞比容 或血紅蛋白 的患者可暫不輸血。 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司 匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò) 治療和或內(nèi)鏡下止血 后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少 ，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始 抗血小板治療，但需與 聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者 出血復(fù)發(fā)的可能 。 腎功能不全的 患者抗栓用藥選擇 慢性腎病患 者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見(jiàn)表 。 患者心源性休克的處理 心源性休克可為 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要 時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治 療及監(jiān)測(cè)療效。除 一般處理措施外，靜脈滴注正性 肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜 脈滴注多巴胺的劑量為 （），必要時(shí) 可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺 （） 。 大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素 ?；颊咝脑葱孕菘说募痹\血運(yùn)重建治療建議見(jiàn)表 。 表 慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整 慢性腎病 （）分期 腎功能正?；?期 （） 期 ： （） 期 ： （） 期 （） 抑制劑 替格瑞洛 劑量無(wú)需調(diào)整 劑量無(wú)需調(diào)整 劑量無(wú)需調(diào)整 不建議 氯吡格雷 劑量無(wú)需調(diào)整 劑量無(wú)需調(diào)整 劑量無(wú)需調(diào)整 僅用于選擇性指證 （如預(yù)防支架內(nèi)血栓） 抗凝藥物 普通肝素 冠脈造影前：負(fù)荷量 ，（最大 ），維持劑量 （）（最大），控制目標(biāo)為倍對(duì) 照的 ； 劑量無(wú)需調(diào)整 劑量無(wú)需調(diào)整 依諾肝素 ，次