非典型肺炎中醫(yī)治療.doc

.傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）病原學1-122002年11月在我國廣東省部分地區(qū)出現(xiàn)的SARS，在經(jīng)歷了兩個多月的始發(fā)期后，擴散到我國內(nèi)地24個省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波及亞洲、歐洲、美洲等29個國家和地區(qū)。自2003年1月以來，SARS疫情引起了眾多中外科學家的關注。作為疫情的首發(fā)地，中國科學家在排除了大量常見病因后，將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日，世界衛(wèi)生組織（WHO）建立了全球網(wǎng)絡實驗室，開始了SARS病原的聯(lián)合攻關。經(jīng)過全球9個國家13個網(wǎng)絡實驗室的科學家從病毒形態(tài)學、分子生物學、血清學及動物實驗等多方面研究，4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個群，第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個血清型（HCoV-229E，HCoV-OC43），是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。基因組學研究結(jié)果表明，SARS-CoV的基因與已知三個群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS-CoV反應，而SARS病人血清卻不能與已知的冠狀病毒反應。作為一種新的冠狀病毒，根據(jù)無根進化樹分析，有人建議將SARS-CoV歸為第四群（圖1）。最近，有人對SARSCoV和已知的三個群經(jīng)典冠狀病毒通過有根進化樹分析，認為雖然SARSCoV與已知的三個群經(jīng)典冠狀病毒都有區(qū)別，但與第二群的關系最近，不能將其列為獨立的一群，而應該列為第二群里的一個亞群（圖2），原來的第二群冠狀病毒可稱為2a亞群，SARS-CoV稱為2b亞群。流行病學13-23一、 傳染源現(xiàn)有資料表明，SARS病人是最主要的傳染源。極少數(shù)病人在剛出現(xiàn)癥狀時即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強，在發(fā)病的第2周最具傳染力。通常認為癥狀明顯的病人傳染性較強，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時傳染性較強，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期內(nèi)病人以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。并非所有病人都有同等傳染力，有的病人可造成多人甚至幾十人感染（即超級傳播現(xiàn)象），但有的病人卻未傳播他人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎性疾病的病人，不但較其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成為超級傳播者。造成超級傳播的機制還不清楚，但與所接觸的人群對該病缺乏起碼的認識以及防護不當有關。其中有一些超級傳播者由于癥狀不典型而難以識別，當二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級傳播的因素還包括病人同易感者的接觸方式和頻次、個人免疫功能以及個人防護情況等，尚沒有證據(jù)表明超級傳播者的病原具有特殊的生物學特征。已有研究表明，SARS-CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型病人，并存在隱性感染者。據(jù)在我國南方開展的一項回顧性流行病學調(diào)查顯示，在SARS流行的早期，既發(fā)現(xiàn)了未傳代的癥狀不典型的輕型病人，也發(fā)現(xiàn)了一些隱性感染者。在一些特殊人群中，如廣東省飼養(yǎng)、銷售野生動物的人員中，有相當比例的SARS-CoV抗體陽性者。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。SARS作為一種新發(fā)傳染病，其傳染來源尚未明確。但已有越來越多的流行病學和分子生物學的證據(jù)支持SARS-CoV由某種動物宿主傳播給人類的觀點。2003年廣東SARS暴發(fā)早期約有1/3的病例發(fā)病前從事宰殺、售賣、制作動物性食品的職業(yè)以及13個地市SARS首發(fā)病例不存在相互傳播的流行病學線索；2003年12月至2004年初廣州市4例散發(fā)SARS病例間無流行病學聯(lián)系，未發(fā)生人與人之間的傳播，其中3例可能與果子貍及其污染的環(huán)境有直接或間接的接觸，這些流行病學證據(jù)提示2003年廣東各地SARS早期病例和2004年的廣州SARS病例存在本地感染的可能。2003年中國流行早、中、晚期分離出的SARS-CoV毒株的分子流行病學與病毒遺傳進化分析結(jié)果，也進一步支持人類SARS-CoV來源于動物的假說。目前已從蝙蝠、猴、果子貍、蛇等動物體內(nèi)檢測到冠狀病毒基因，基因序列與SARS-CoV的基因序列高度同源，說明SARS-CoV廣泛存在于野生動物體內(nèi)。血清學、病原學、分子生物學和果子貍SARS-CoV的感染模型等諸多方面的研究結(jié)果證明果子貍等野生動物是SARS-CoV的主要載體之一。人類SARSCoV可能來源于果子貍等野生動物，但仍需要更多的證據(jù)加以證實。二、傳播途徑近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與病人近距離接觸，吸入病人咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)呼吸道傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播，即通過空氣污染物氣溶膠顆粒這一載體在空氣中作中距離傳播，是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一。其流行病學意義在于，易感者可以在未與SARS病人見面的情況下，有可能因為吸入了懸浮在空氣中含有SARS-CoV的氣溶膠而感染。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再經(jīng)手接觸口、鼻、眼黏膜致病毒侵入機體而實現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，已有從病人淚液、汗液等體液中分離出SARS-CoV的報道，但其流行病學意義尚不確定。尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑傳播和垂直傳播的流行病學證據(jù)。尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV.影響傳播的因素很多，其中密切接觸是最主要的因素，包括治療或護理、探視病人；與病人共同生活；直接接觸病人的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救、護理危重病人和進行吸痰、氣管插管、咽拭子取樣等操作，是醫(yī)護人員感染的重要途徑，應格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風不良、病人病情危重、醫(yī)護或探訪人員個人防護不當使感染危險性增加。另外如飛機、電梯等相對密閉、不通風的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場所。三、人群易感性一般認為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群之一。醫(yī)護人員和病人家屬與親友在治療、護理、陪護、探望病人時，同病人近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護措施不力，很容易感染SARS.從事SARS-CoV相關實驗室操作的工作人員和果子貍等野生動物飼養(yǎng)銷售的人員，在一定條件下，也是可能被感染的高危人群。臨床特征61-73一、流行病學史SARS是一種傳染病，大部分病人可以追蹤到流行病學接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。若病人在近2周內(nèi)有與SARS病人接觸，尤其是密切接觸（指與SARS病人共同生活，照顧SARS病人，或曾經(jīng)接觸SARS病人的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史；或病人為與某SARS病人接觸后的群體發(fā)病者之一；或病人有明確的造成他人尤其是多人感染SARS的證據(jù)，可以認為該病人具有SARS的流行病學依據(jù)。對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診病人，應警惕其患SARS的可能性。病人就診時已有的流行病學證據(jù)為前向性的流行病學依據(jù)，而就診以后進一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學依據(jù)。當病人就診時尚無流行病學依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學依據(jù)。二、臨床表現(xiàn)1.潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約210天。2.臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，23周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀。發(fā)熱及相關癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病612天以后。其他方面癥狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。3.體征：SARS病人的肺部體征常不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。臨床分期一、早期一般為病初的17天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38，半數(shù)以上的病人伴有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分病人可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的病人在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變。二、進展期多發(fā)生在病程的814天，個別病人可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)病人（10%15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。三、恢復期進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)病人經(jīng)2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥病人可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后23個月內(nèi)逐漸恢復。診斷及鑒別診斷61-73一、診斷結(jié)合流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、肺部X線影像變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。流行病學方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。對于就診時未能追及明確流行病學依據(jù)者，就診后應繼續(xù)進行嚴密的流行病學追訪。動態(tài)觀察病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學檢測結(jié)果，對于診斷具有重要意義。臨床醫(yī)生應根據(jù)以下標準盡快對有關人員進行甄別分類，并及時進行相應處置。1.醫(yī)學隔離觀察者：無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者，列為醫(yī)學隔離觀察者。應接受醫(yī)學隔離觀察。2.疑似病例：對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。3.臨床診斷和確定診斷：對于有SARS流行病學依據(jù)、相應臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高4倍，則可作出確定診斷。二、鑒別診斷SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。普通感冒、流行性感冒（流感）、人禽流感、普通細菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、軍團菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺結(jié)核是需要與SARS進行鑒別的重點疾病。其他需要鑒別的疾病還包括艾滋病或其他免疫抑制劑（如器官移植術后等）病人合并的肺部感染、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥等。1.感冒：普通感冒病人可有發(fā)熱、咳嗽、外周血白細胞計數(shù)正常等表現(xiàn)，需與SARS早期相鑒別。與SARS的鑒別要點包括：普通感冒發(fā)病時多伴有明顯的上呼吸道卡他癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏等；胸部X線動態(tài)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；病程自限，預后良好，經(jīng)對癥治療后臨床癥狀可逐漸消失。2.流感：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀突出，外周血白細胞總數(shù)可正?；蚪档停匕Y病人可發(fā)生肺炎和呼吸困難，有傳染性，可引起暴發(fā)流行，抗生素治療無效，因此需與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點包括：在全身癥狀之外常有明顯的上呼吸道卡他癥狀；體格檢查可有眼球結(jié)膜充血、眼球壓痛、口腔黏膜皰疹等體征；外周血淋巴細胞比例常增加；發(fā)病48小時內(nèi)投以奧司他韋（oseltamivir）可減輕癥狀、縮短病程；采用IFA法可從鼻咽洗液的黏膜上皮細胞涂片中檢出流感病毒抗原；采用血凝抑制試驗或補體結(jié)合試驗檢測急性期和恢復期血清，可發(fā)現(xiàn)流感病毒特異性抗體滴度呈4倍或以上升高。3.人禽流感：禽流感具有傳染性，重癥病例（主要由H5N1亞型引起）可出現(xiàn)肺炎和ARDS，外周血白細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)也可減少，病死率高，應注意與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點包括：人禽流感的傳染源主要為已患禽流感或攜帶禽流感病毒的禽類（特別是家禽），詳細詢問病史可了解到相關的流行病學依據(jù)，包括發(fā)病前1周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)的疫區(qū)，或曾接觸過被感染的禽類，或曾與被感染禽類的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接觸，或曾接觸過不明原因病死禽類等；常有明顯的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他癥狀；發(fā)病48小時內(nèi)應用抗病毒藥物奧司他韋或扎那米韋（zanamivir）可減輕病情、縮短病程、改善預后；采用IFA法或ELISA法可從呼吸道分泌物中檢出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亞型抗原；發(fā)病初期和恢復期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍或以上升高。4.細菌性肺炎：細菌性肺炎多以發(fā)熱、咳嗽起病，胸部X線檢查有炎癥浸潤影（可為大片實變影或小的斑片影），可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可有氣急、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克，因此需與SARS鑒別。與SARS的鑒別要點包括：細菌性肺炎無傳染性，通常為散發(fā)病例，一般不會出現(xiàn)群體性發(fā)??；咳嗽時常有膿性痰，某些細菌性肺炎還常常有特征性的膿性痰，如鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，果醬樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染，黃色膿痰提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰提示銅綠假單胞菌感染；常有明顯肺部體征，以局部濕啰音多見，部分病例可有肺實變體征；大多數(shù)病例往往同時有外周血白細胞計數(shù)升高和中性粒細胞比例增加，老年體弱者外周血白細胞計數(shù)可不升高，但一般均有中性粒細胞比例增加；胸部X線檢查顯示肺段或肺葉的大片實變影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革蘭染色和痰細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；合理選擇抗菌藥物進行治療可迅速控制體溫，并促使肺部陰影迅速吸收。5.肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：多呈散發(fā)，也可在學?；蛏鐓^(qū)中發(fā)生小規(guī)模流行。常見的臨床癥狀包括發(fā)熱、干咳、咽痛、聲嘶、頭痛、肌痛、乏力等，外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例大多正常，肺部病變的X線影像常為斑片狀浸潤，而且往往吸收較慢。因此，單純依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部X線檢查常較難與SARS鑒別。與SARS鑒別診斷的關鍵是特異性血清抗體檢測和抗菌藥物的治療效果。血清肺炎支原體特異性IgM陽性，或雙份血清肺炎支原體特異性IgG滴度升高4倍，可診斷為近期肺炎支原體感染。微量免疫熒光試驗血清肺炎衣原體特異性IgG1512或特異性IgM132，或雙份血清抗體滴度升高4倍，可診斷為近期肺炎衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物治療有效，有助于明確肺炎支原體肺炎或肺炎衣原體肺炎的診斷。6.軍團菌性肺炎：好發(fā)于夏秋季，多見于中老年人，可在中老年人比較集中的單位如養(yǎng)老院中發(fā)生暴發(fā)流行。以高熱起病，頭痛、乏力、肌痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對較輕，但重癥病例可出現(xiàn)呼吸困難，可伴有相對緩脈、精神癥狀、水樣腹瀉等消化道癥狀，部分病例繼發(fā)腎功能損害，胸部X線檢查早期為外周性斑片狀浸潤影，病變進展可累及雙肺，胸腔積液并不少見。大環(huán)內(nèi)酯類藥物、新氟喹諾酮類藥物、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。確診有賴于血清學檢查，IFA法血清特異性抗體陽性且雙份血清抗體滴度升高4倍，可明確診斷。7.真菌性肺炎：為散發(fā)病例，不會出現(xiàn)群體性發(fā)病。常見于體質(zhì)較差或有嚴重基礎疾病者，真菌感染前往往有較長時間使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的病史，起病相對緩慢，雖有發(fā)熱，但體溫多呈漸進性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的臨床特征。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)斑片狀浸潤影，重者可累及雙肺。痰培養(yǎng)有真菌生長、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲是診斷真菌性肺炎的重要依據(jù)?？拐婢幬镏委熡行в兄谄渑cSARS的鑒別。8.普通病毒性肺炎：常見的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多發(fā)生于冬春季，散發(fā)病例居多，但也可在嬰幼兒或老人比較集中的單位發(fā)生暴發(fā)流行。常以發(fā)熱起病，出現(xiàn)肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，咳嗽通常為干咳，可有氣急、胸痛和咯血絲痰等癥狀，重癥病例可有顯著呼吸困難。肺部病變主要為間質(zhì)性肺炎，嚴重時表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤影。外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，但淋巴細胞計數(shù)往往相對增多，與SARS有所區(qū)別。血清特異性病毒抗體檢測有助于明確診斷和與SARS鑒別。9.肺結(jié)核：多為散發(fā)病例。起病大多較為隱匿，病情進展較SARS慢，發(fā)熱往往有一定規(guī)律，多為午后低熱，持續(xù)高熱相對較為少見，常有體重減輕、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。血白細胞一般正常。胸部X線影像有一定特征，病灶多位于雙上肺，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，可有空洞和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（PPD）試驗、血清結(jié)核抗體檢測、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，必要時可進行診斷性抗結(jié)核治療。三、重癥SARS的診斷標準具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS.1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次/min，且伴有下列情況之一。X線胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上。病情進展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。2.出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。甄別出SARS病人中危重者并及時加以干預治療，對控制病情是至關重要的。四、SARS致死的高危因素1.年齡超過50歲。2.存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)的嚴重基礎疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴重疾病。3.近期外科大手術史。4.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性下降。5.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。治療原則61-73雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療?；谏鲜稣J識，臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。應避免盲目應用藥物治療，尤其應避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應用。一、一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少病人在發(fā)病后的23周內(nèi)都可能屬于進展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導管吸氧（吸氧濃度一般為13L/min）。根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片等。二、對癥治療1.體溫高于38.5，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療。4.腹瀉病人應注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡。三、糖皮質(zhì)激素的使用應用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應，減輕嚴重的全身炎癥反應狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維化。具備以下指征之一時可考慮應用糖皮質(zhì)激素：（1）有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療5天以上最高體溫仍超過39；（2）X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；（3）達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。成人推薦劑量相當于甲潑尼龍24mgkg-1d-1，具體劑量可根據(jù)病情及個體差異進行調(diào)整。開始使用糖皮質(zhì)激素時宜靜脈給藥，當臨床表現(xiàn)改善或X線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時，應及時減量停用。一般每35天減量1/3，通常靜脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程。應同時應用制酸劑和胃黏膜保護劑，還應警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染，包括細菌或/和真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復發(fā)和擴散。四、抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS無效。蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）的療效尚待驗證。五、免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高危病人，可在嚴密觀察下試用。六、抗菌藥物的使用抗菌藥物的應用目的主要有兩個，一是用于對疑似病人的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核桿菌，應有針對性地選用適當?shù)目咕幬?。七、心理治療對疑似病例，應合理安排收住條件，減少病人擔心院內(nèi)交叉感染的壓力；對確診病例，應加強關心與解釋，引導病人加深對本病的自限性和可治愈性的認識。八、重癥SARS的治療原則盡管多數(shù)SARS病人的病情可以自然緩解，但大約有30的病例屬于重癥病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥病人必須嚴密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強營養(yǎng)支持和器官功能保護，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥。1.監(jiān)護與一般治療：一般治療及病情監(jiān)測與非重癥病人基本相同，但重癥病人還應加強對生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測。當血糖高于正常水平時，可應用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。2.呼吸支持治療：對重癥SARS病人應該經(jīng)常監(jiān)測SpO2的變化?；顒雍骃pO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應該給予及時的處理。氧療：對于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下無缺氧的表現(xiàn)，也應給予持續(xù)鼻導管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，應使SpO2維持在93或以上，必要時可選用面罩吸氧。應盡量避免脫離氧療的活動（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量5L/min（或吸入氧濃度40%）條件下，SpO293%，或經(jīng)充分氧療后，SpO2雖能維持在93%或以上，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應及時考慮無創(chuàng)人工通氣。無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困難的癥狀，改善肺的氧合功能，有利于病人度過危險期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應用。應用指征為：呼吸頻率30次/min；吸氧5L/min條件下，SpO293%.禁忌證為：有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；意識障礙；嘔吐、上消化道出血；氣道分泌物多和排痰能力障礙；不能配合NIPPV治療；血流動力學不穩(wěn)定和有多器官功能損害。NIPPV常用的模式和相應參數(shù)如下：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），常用壓力水平一般為410cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP水平一般410cmH2O，吸氣壓力水平一般1018cmH2O.吸入氣氧濃度（FiO2）0.6時，應維持動脈血氧分壓（PaO2）70mmHg，或SpO293%.應用NIPPV時應注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應用（包括睡眠時間），間歇應短于30分鐘。開始應用時，壓力水平從低壓（如4cmH2O）開始，逐漸增加到預定的壓力水平；咳嗽劇烈時應考慮暫時斷開呼吸機管道，以避免氣壓傷的發(fā)生；若應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果（SpO293%，氣促改善），可考慮改為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓人工通氣：對SARS病人實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿意，PaO270mmHg，并顯示病情惡化趨勢；有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救。人工氣道建立的途徑和方法應該根據(jù)每個醫(yī)院的經(jīng)驗和病人的具體情況來選擇。為了縮短操作時間，減少有關醫(yī)務人員交叉感染的機會，在嚴格防護情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進行，以策安全。實施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）+PEEP、壓力控制（PC）或容量控制（VC）+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣（SIMV）+PSV+PEEP，脫機前可用PSV+PEEP.通氣參數(shù)應根據(jù)“肺保護性通氣策略”的原則來設置：應用小潮氣量（68ml/kg），適當增加通氣頻率，限制吸氣平臺壓35cmH2O；加用適當?shù)腜EEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復關閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的范圍是520cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時應注意PEEP升高對循環(huán)系統(tǒng)的影響。在通氣的過程中，對呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的病人應予充分鎮(zhèn)靜，必要時予肌松藥，以防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：馬來酸咪達唑侖（MidazolamMaleate），先予35mg靜脈注射，再予0.050.20mgkg-1h-1維持；丙泊酚（Propofol），先予1mgkg-1靜脈注射，再予14mgkg-1h-1維持。在此基礎上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡類藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨（VecuroniumBromide）4mg靜脈注射，必要時可重復使用。3.糖皮質(zhì)激素的應用：對于重癥且達到急性肺損傷標準的病例，應該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當于甲潑尼龍80320mg/d，具體可根據(jù)病情及個體差異來調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮短期（35天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。待病情緩解或X線胸片顯示病變有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每35天減量1/3.4.臨床營養(yǎng)支持：由于大部分重癥病人存在營養(yǎng)不良，因此早期應鼓勵進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105126kJ（2530kcal）kg-1d1，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫功能的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1.01.5gkg-1d1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。5.預防和治療繼發(fā)感染：重癥病人通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進行預防性抗感染治療。九、中醫(yī)藥治療本病符合素問刺法論“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學瘟疫、熱病的范疇。其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及其他臟腑。其基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早預防、早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。1.辨證論治：疫毒犯肺證：多見于早期。癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒，頭痛，身痛，肢困，干咳，少痰，或有咽痛，乏力，氣短，口干，舌苔白膩，脈滑數(shù)。部分病人在發(fā)熱前可有前驅(qū)癥狀，如疲乏，納差，周身不適等。治法：清肺解毒，化濕透邪?；痉郊皡⒖紕┝浚恒y花15g連翹15g黃芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g（打）（炒）杏仁9g薏苡仁15g沙參15g蘆根15g加減：無汗者加薄荷、荊芥；熱甚者加生石膏、知母、滑石、寒水石；苔膩甚者加藿香、佩蘭、草果、蒼術；腹瀉者加黃連、炮姜；惡心嘔吐者加制半夏、竹茹；此外，惡心嘔吐嚴重者可用灶心土150g煎水，取上清夜煎蘇葉、黃連各3g，頻頻呷服。疫毒壅肺證：多見于早期、進展初期。癥狀：高熱，汗出熱不解，咳嗽，少痰，胸悶，氣促或腹瀉，或惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽，口干不欲飲，氣短，乏力，甚則煩躁不安，舌紅或絳苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化濕。基本方及參考劑量：生石膏45g（先煎）知母10g炙麻黃6g銀花20g炒杏仁10g薏苡仁15g浙貝母10g太子參10g生甘草10g加減：煩躁、舌絳口干有熱入心營之勢者，加生地、赤芍、丹皮；氣短、乏力、口干重者去太子參，加西洋參；脘腹脹滿、便溏不爽者加焦檳榔、木香；便秘者加全瓜蔞、大黃；若伴有不能進食者，可將口服湯藥改成直腸滴注式灌腸給藥。此外，部分女性病人因熱擾血室、月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈者，可加紫草、仙鶴草。肺閉喘憋證：多見于進展期及重癥SARS.癥狀：高熱不退或開始減退，呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促，或有干咳，少痰，痰中帶血，氣短，疲乏無力，口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正?；痉郊皡⒖紕┝浚狠闼炞?5g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g郁金10g萆薢12g魚腥草25g丹參15g敗醬草30g西洋參15g加減：氣短疲乏喘重者加山萸肉；脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥芽；口唇紫暗加三七、益母草、澤蘭；氣短、脈緩者加黃芪。內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS.癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少，語聲低微，躁擾不安，甚則神昏譫語，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。基本方及參考劑量：紅參1030g（另煎兌服）炮附子（先煎）10g山萸肉30g麥冬15g郁金10g三七6g加減：高熱、神昏恍惚，甚則神昏譫語者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊）；痰多、喉間痰鳴者加用猴棗散；汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；肢冷甚者加桂枝、干姜。氣陰虧虛、痰瘀阻絡證：多見于恢復期。癥狀：胸悶，氣短，神疲乏力，動則氣喘，或見咳嗽，自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥，舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡。基本方及參考劑量：黨參15g沙參15g麥冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙貝母10g麥芽15g加減：氣短氣喘較重、舌暗者加黃芪、三七、五味子、山萸肉；自覺發(fā)熱或心中煩熱加青蒿、山梔、丹皮；大便溏者加茯苓、炒白術；焦慮不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒棗仁、遠志；肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加五味子；骨質(zhì)損害者加龜板、鱉甲、生龍骨、生牡蠣、骨碎補。2.中成藥的應用：應當辨證使用中成藥，可與中藥湯劑配合應用。退熱類：適用于早期、進展期發(fā)熱。可選用瓜霜退熱靈膠囊、新雪顆粒、柴胡注射液等。清熱解毒類：適用于早期、進展期的疫毒犯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證?？蛇x用清開靈注射液、雙黃連粉針、魚腥草注射液、清開靈口服液、雙黃連口服液、梅花點舌丹、紫金錠等。清熱、化痰、開竅類：適用于重癥的高熱、煩躁、譫語等?？蛇x用安宮牛黃丸（或膠囊），每次1丸，每日23次，口服或化水鼻飼；也可選用紫血丹、至寶丹。痰多痰黏稠者可選用猴棗散?；钛鲮顫耦悾哼m用于進展期肺閉喘憋證?？蛇x用復方丹參注射液、血府逐瘀口服液（或顆粒、膠囊）、藿香正氣軟膠囊（或丸、水）等。扶正類：適用于各期有正氣虧虛者?？蛇x用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、生脈飲、百令膠囊等。SARS病人恢復期的轉(zhuǎn)歸和處理61-73就SARS病人個體而言，恢復期隨診可以了解病人生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴重程度，有助于制訂針對性強的處理和干預措施，最大程度地減輕疾病對病人生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS病人恢復期的隨診工作，有助于更加全面地認識SARS，其結(jié)果對于預測今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機體的自我修復規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國內(nèi)地SARS的治療過程中，普遍大量應用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。一、SARS病人恢復期的病情轉(zhuǎn)歸1.肺功能和肺纖維化樣病變的轉(zhuǎn)歸：廣州和北京兩組大樣本的隨診結(jié)果表明，在出院后初期，相當數(shù)量的SARS病人仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀，X線胸片、HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能（包括肺總量和殘氣量）障礙和彌散功能減退。但是，隨著出院時間的延長，多數(shù)病人遺留的癥狀可逐漸減輕直至消失，肺功能可逐漸恢復，肺纖維化樣病變也可逐漸吸收，這與其他原因引起的肺纖維化有顯著區(qū)別。2.肝腎功能損害的轉(zhuǎn)歸：部分SARS病人在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不完全清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS病人出院后應定期復查肝腎功能，直至正?；蛎鞔_有其他原因為止。3.骨質(zhì)缺血性壞死：骨質(zhì)缺血性壞死在SARS病人恢復期并非罕見，尚未證實此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關。多因素回顧性分析的結(jié)果表明，骨質(zhì)缺血性改變與激素使用量有明顯相關性。主要發(fā)生于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，防治的關鍵在于嚴格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，出院后應定期復查，必要時進行骨關節(jié)MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺血性壞死。4.SARS病人恢復期血清特異性IgG抗體的變化規(guī)律：SARS病人出院早期，血清特異性IgG抗體仍然保持著較高的滴度，平均出院后1個月左右達到高峰，此后1年內(nèi)定性檢測仍呈陽性，但抗體滴度開始出現(xiàn)下降趨勢，其長期變化規(guī)律仍有待于進一步研究。二、SARS恢復期病人的心理障礙及干預措施1.心理障礙特征：根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當一部分SARS病人在出院后仍然存在著心理障礙，值得關注。其心理障礙主要具有以下特征。行為層面：SARS病人康復后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔心受到別人的拒絕；外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾??；回家后過分注意清潔，仔細洗衣洗手，惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來；對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。情緒層面：SARS病人因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時時浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們感到痛苦不堪；對自身健康的過分敏感使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應的行為感到苦惱。認知層面：部分病人認為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護措施，患病是對自己的一種懲罰；認為朋友和同事以前對自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那么美好；認為SARS不會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要采取更好的防護措施以避免它的發(fā)生；認為自己身上一定還有后遺癥，因此總是感到軀體不適等等。常見的心理疾?。篠ARS恢復期病人常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）等。產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理乃至心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應。特別是大劑量、長療程應用糖皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力、情緒低落等。2.心理障礙的干預方案：門診隨訪：對于已出院的SARS病人，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復查，填寫癥狀自評量表（SCL-90）、創(chuàng)傷后應激障礙調(diào)查量表、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）等量表，動態(tài)了解其心理狀況，同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一例隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對于需要幫助的個體預約到門診進行咨詢和治療。門診心理咨詢與治療：可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對性地解決病人存在的心理問題，例如解釋恢復期病人不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進行咨詢的病人，可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體心理咨詢和治療。集體心理教育：經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復期病人在不同時期存在的心理問題開設有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學會一定的自我調(diào)適方法。附：SARS恢復期病人隨診建議SARS病人出院后應在有條件的單位集中進行隨診。病人出院2個月內(nèi)每2周至少應隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當延長隨診時間，必要時應堅持隨診至出院后1年。隨診項目應包括：臨床癥狀及體格檢查；一般實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群（有條件時）等，連續(xù)2次檢查均正常的項目在下一次隨診時可不再復查；肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）；X線胸片和HRCT（必要時）；骨關節(jié)MRI（必要時）；血清SARS-CoV特異性抗體IgG；心理狀態(tài)評價。兒童SARS的特點及診療注意事項一、臨床表現(xiàn)的特點根據(jù)2003年北京地區(qū)SARS流行時的有限經(jīng)驗，兒童SARS病例較少（占全部病例的2%5%），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭，不必進行機械通氣治療，沒有死亡病例，沒有后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人病例更為迅速；CD+4、CD+8細胞降低沒有成人病例嚴重；可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。二、診治注意事項兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性肺炎以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應注意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機械通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，也不宜使用胸腺肽，對于兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應證、劑量和療程。預防與控制13-23一、防治總則新修訂的中華人民共和國傳染病防治法已將SARS列為法定乙類傳染病并參照甲類傳染病進行管理。要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理和控制傳染源、預防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”。特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確?！八脑纭贝胧┞鋵嵉轿弧娬{(diào)就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播。二、防治措施減少或避免人從動物等外環(huán)境感染病毒1.預防控制動物感染SARS-CoV：動物感染SARS-CoV的情況、感染環(huán)節(jié)、影響等尚不清楚。應加強對動物宿主的監(jiān)測研究，采取措施，減少或避免動物感染或擴散SARS-CoV.2.預防SARS-CoV從動物到人：根據(jù)可能帶毒的動物分布范圍等情況，分類因地制宜采取殺滅、隔離野生動物等管理動物傳染源的措施，減少人類與其接觸機會。3.加強實驗室安全：全面加強從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)機構(gòu)的生物安全管理。嚴格限定有資質(zhì)開展研究的實驗室和研究者。建立健全烈性傳染病病原管理組織；制訂和完善烈性傳染病實驗室生物學安全的技術操作規(guī)范；加強可能暴露于SARS-CoV或潛在感染性材料的相關業(yè)務人員生物安全知識培訓和風險意識教育；切實落實各項管理制度，預防和控制實驗室等渠道造成SARS感染和傳播；建立實驗室工作人員可疑癥狀報告的制度，并保證他們能及時被定點專科醫(yī)院收治。預防控制人人的傳播1.傳染源管理：病人的管理：早發(fā)現(xiàn)、早報告：2002至2003年SARS流行中，因診斷不明確、未采取有效防護措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因。控制SARS流行，病例的早期預警和防護尤其重要。當有發(fā)熱的病人就診時，特別是當病人呈現(xiàn)肺炎影像學表現(xiàn)時，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS病人的醫(yī)院或場所等不知情接觸史，同時要注意部分老年慢性病病人其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應慎重鑒別。發(fā)熱呼吸道疾病門診（通稱發(fā)熱門診）、定點醫(yī)院或其他醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)SARS病人、疑似病人或不能排除疑似SARS時，應按照中華人民共和國傳染病防治法、衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級疾病預防控制機構(gòu)報告疫情，并通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)上報。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應按突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例的要求，迅速逐級上報。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)辦疾控發(fā)200493號“衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）的通知”中有關要求，全國縣及縣以上各級各類醫(yī)療機構(gòu)均要開展不明原因肺炎病例的監(jiān)測報告，同時對地市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例、2例或以上有可疑流行病學聯(lián)系的不明原因肺炎病例、重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例和不明原因的肺炎死亡病例要作為SARS的預警病例，進行報告、排查、隔離和處理。早隔離、早治療：SARS的疑似病人、臨床診斷病人和確診病人均應立即住院隔離治療，但應收治在不