慢性心功能不全護理查房.doc

慢性心功能不全護理查房*護士長：今天我們進行這個月的護理查房,查房的病種慢性心功能不全，下面請責護*介紹一下病人的基本資料：*護師：患者：邱紫妹性別女年齡88歲，緣于入院前10余年前因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣促，為心前區(qū)憋悶不適，平素日?；顒邮芟?，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無畏冷、發(fā)熱等，就診我院，查BNP4665.5pg/ml，心臟彩超示：左右心房增大，左室偏大，左室舒張功能減低，肺動脈高壓中度。診斷“慢性心功能不全、高血壓病”，予利尿、降血壓、擴冠等治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，此后胸悶、氣促癥狀反復發(fā)作，自行服用藥物，癥狀稍緩解，10余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰白，量多，質(zhì)黏不易咳出，胸悶、氣促再發(fā)，夜間不能平臥，伴雙下肢浮腫，無流涕、咽痛，無咯血，無胸痛，無盜汗、低熱，無畏冷、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急等，自行服用藥物，癥狀無緩解，入院前1天，上述癥狀加劇，為進一步治療來我院門診，門診擬“肺部感染、慢性心功能不全、高血壓病”收入住院。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便無異常，體重無明顯變化。初步診斷：1.慢性心功能不全急性發(fā)作心功能III級心房顫動心臟起搏器術后 2.肺部感染 3.高血壓病3級（極高危） 4.2型糖尿病 5.慢性腎盂腎炎 6.慢性腎臟?。–KD4期）2018-04-26血常規(guī):淋巴細胞比率14.8%，中性細胞比率76.9%，白細胞8.78109/L。降鈣素原:0.21ng/ml。凝血六項:纖維蛋白原5.85g/L，D-二聚體0.70mg/L。生化全套:白蛋白35.50g/L，肌酸激酶MB同工酶43.30U/L，鈣2.08mmol/L，肌酐96.00mol/L，直接膽紅素10.55mol/L，葡萄糖6.50mmol/L，總膽紅素21.48mol/L。C-反應蛋白:107.66mg/L。B型鈉尿肽：14724.00pg/ml。尿常規(guī):膽紅素1+，隱血3+，尿蛋白3+，酮體微量。糖類抗原125(Ca125)82.80U/ml。糖化血紅蛋白6.30%。2018-04-27:常規(guī)心電圖：1.心房顫動；2.左前分支傳導阻滯。心臟彩超：左室整體收縮功能減退；左右房內(nèi)徑增大；主動脈瓣關閉不全（反流III度）；二尖瓣后葉鈣化伴關閉不全（反流III度）；三尖瓣反流III度伴肺動脈高壓（輕度）；檢查時心房纖顫；心臟起搏器置入術后。2018-04-27患者下午訴胸悶、氣促嚴重，端坐呼吸，不能平臥，考慮患者病情重，予改一級護理，心電監(jiān)測，予“硝酸甘油”靜脈注射擴張冠脈、“西地蘭”強心、“螺內(nèi)酯+呋塞米”利尿。2018-05-01：淋巴細胞百分數(shù)(LYM%)15.80%，中性粒細胞計數(shù)(NEU#)9.83109/L，中性粒細胞百分數(shù)(NEU%)79.30，白細胞計數(shù)(WBC)12.39109/L，C反應蛋白(CRP)120.4966mg/L, 肌酐(Cre)151.00umol/L, 胱抑素C(CysC)2.66mg/L, 尿素氮(BUN)12.48mmol/L。B型腦鈉肽前體(定量)5198.00pg/ml。 2018-05-07：中性粒細胞計數(shù)(NEU#)8.63109/L，白細胞計數(shù)(WBC)10.48109/L，C反應蛋白(CRP)111.6mg/L, 肌酐(Cre)169.00umol/L, 胱抑素C(CysC)2.38mg/L, 尿素氮(BUN)9.45mmol/L。B型腦鈉肽前體(定量)6846.00pg/ml。 護士長：通過責任護士匯報病人的病史及實驗室，體格檢查讓我們了解了患者的情況，接下來我們詳細學習慢性心功能不全的相關知識。先請陳敏文護士給我們介紹下慢性心功能不全的定義。*護士：慢性心功能不全一般指慢性心力衰竭，心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。護士長：下面請鄭*護師介紹一下慢性心功能不全的病因及誘因？*護師：病因大多數(shù)患者有心臟病病史，針對病因治療將顯著改善心衰預后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因；風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發(fā)展和惡化；舒張性（或射血分數(shù)正常）心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進展迅速，也可誘發(fā)急性心衰。誘因心力衰竭的誘發(fā)因素，常見的誘因如下：1、感染呼吸道感染為最多，其次為風濕熱。在兒童風濕熱則占首位。女性患者中泌尿道感染亦常見。亞急性感染性心膜炎也常因損害心瓣和心肌而誘發(fā)心力衰竭。2、過度體力活動和情緒激動。3、鈉鹽攝入過多。4、心律失常特別是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）。5、妊娠和分娩。6、輸液（特別是含鈉鹽的液體）、輸血過快和（或）過多。7、洋地黃過量或不足。8、藥物作用 使用抑制心肌收縮力的藥物，如受體阻滯劑，體內(nèi)兒茶酚胺的消耗藥物（如利血平類），交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑（如胍乙啶）和某些抗心律失常藥物（如奎尼丁、普魯卡因胺、維拉帕米等）； 水鈉潴留，激素和藥物的應用，如腎上腺皮質(zhì)激素等造成水鈉潴留。9、其它出血和貧血、肺栓塞、室壁膨脹瘤、心肌收縮不協(xié)調(diào)、乳頭肌功能不全等。護士長：現(xiàn)在請卓*護師講一下慢性心功能不全臨床表現(xiàn)。*護師講：臨床表現(xiàn)1.運動耐力下降引起的癥狀 大多數(shù)心力衰竭患者是由于運動耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運動時出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運動耐量下降的確切原因是困難的。2.體液潴留引起的癥狀 患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運動耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發(fā)生的變化。3.無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀 患者可能在檢查其他疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⑿穆墒С?、或肺部或軀體血栓栓塞性疾?。r，發(fā)現(xiàn)心臟擴大或心功能不全表現(xiàn)。*護士長：現(xiàn)在請孫*護士講一下疾病的檢查及診斷：*護士：檢查1.心電圖 可發(fā)現(xiàn)既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。2.胸部X光片 可見心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。3.超聲心動圖（1）診斷心包、心肌或瓣膜疾病。（2）區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。（3）定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關閉不全程度，測量左室射血分數(shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。4）估測肺動脈壓。（5）為評價治療效果提供客觀指標。4.心衰標志物B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的標志物，經(jīng)治療癥狀改善后該值可以下降。診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。林云護士長：現(xiàn)在請羅*護士講一下慢性心力衰竭的分級羅*護士：慢性心力衰竭的嚴重程度常以紐約心臟協(xié)會NYHA分級表示：級為日?；顒訜o心衰癥狀，級為日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），級為低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀，級為在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。*：GORON功能形態(tài)評估 。1.健康管理型態(tài)：病人對自己疾病了解不多，但出現(xiàn)癥狀能及時就醫(yī)。遵醫(yī)行為良好，無不良嗜好。 2.營養(yǎng)代謝型態(tài)：發(fā)病以來食欲欠佳。 3.排泄型態(tài)：排便正常，每日一次，成形。4.活動-運動型態(tài)：可床邊活動。5.睡眠-休息型態(tài)：自發(fā)病以來睡眠欠佳。6.認知-感知型態(tài)：視力，觸覺，味覺，聽力均正常。 7.自我認知-自我概念型態(tài)：情緒穩(wěn)定，尚能自控。8.角色-關系型態(tài)：家庭成員關系一般，愿意與人交往。9.性-生殖型態(tài)：已婚已育。10.應對-應激耐受型態(tài)：近期生活無重大變故。護士長：接下來請吳*護師介紹下病人的護理問題和措施？2018-04-26P1 氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣不足有關。I1：1.合理氧療 老年肺部感染患者常病變廣泛，導致通氣/血流比例失調(diào)，且常合并有心腦血管疾病、慢性肺系疾病等多種基礎疾病，容易引起低氧血癥，吸氧是常用的輔助治療手段之一，但應掌握正確的吸氧方法:一般應在動脈血氣的監(jiān)護下進行氧療以糾正缺氧，對單純?nèi)毖跽撸蛇m當加大氧濃度、氧流量，而對于合并有肺氣腫、肺心病等基礎疾病，感染后出現(xiàn)型呼吸衰竭者，宜給予持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（24%25%）吸氧，注意事項：不要擅自調(diào)節(jié)氧流量;鼻腔分泌物多者，應經(jīng)常清除，防止導管阻塞而失去吸氧作用;吸入的氧氣應注意維持一定的濕度，使之與空氣的濕度接近，以防止上呼吸道干燥，痰液粘稠，引流障礙。2.給患者取有利于呼吸的體位：如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳嗽，減輕呼吸困難。3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4.鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出。5.給予心理護理：以免焦慮和恐懼而過度通氣。6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。O1:患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)2018-04-26P2心排出量減少 與心肌結(jié)構(gòu)改變或功能下降、通氣/血流比例失調(diào)致心排出量減少有關。I2 1.觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、學氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴格控制輸液速度，其速度一般不超過30滴/分，并限制水鈉攝入。4.準確記錄24小時出入水量，維持水電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與副作用，如利尿劑可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂，強心劑可引起洋地黃中毒，擴血管藥物可引起血壓下降等。O2 病人胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)。2018-04-26P3 清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關。I31、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1520分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在1822，濕度在50%60%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。6、向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧.7、如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰.8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、做口腔護理11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。3 病人能自主將痰液咳出。P4體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。I41、了解水腫原因，給予對癥治療。2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染。3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生。4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡。5、鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）。6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位。7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液。O4病人下肢水腫消退，氣喘改善。P5活動無耐力與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關I51、教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應停止活動；2、監(jiān)測病人對活動的反應并交給病人自我監(jiān)測的技術；3、根據(jù)心功能決定活動量，心功能級避免重體力活動，一般體力活動不受損，心功能級避免較重體力活動，一般活動適當限制，心功能級嚴格限制活動，心功能級絕對臥床休息，生活護理由護士完成。4、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。O5 患者能夠床邊活動。P6睡眠型態(tài)紊亂 心輸出量減少，組織缺血缺氧，擔心疾病預后有關。 I61、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）關閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。3、減少對病人睡眠的干擾：（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。 4、提供促進睡眠的措施 指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。O6 患者睡眠有改善，能間斷入睡。護士長：健康教育對患者的康復十分重要，我們要怎么給病人做好健康宣教？*護師：（1）疾病知識指導：給病人及家屬講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動，飲食不當?shù)?。注意保暖，防止受涼感冒。保持樂觀，穩(wěn)定情緒，避免緊張激動。（2）飲食指導：堅持合理飲食，進食低鹽低脂，低熱量，清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽；戒煙酒；避免濃茶咖啡及辛辣刺激性食物。因患者有痛風，故飲食上更要注意控制蛋白質(zhì)的供給，1KG體重應攝取0.81g的蛋白質(zhì)，全天在4065g，以植物蛋白為主，限制嘌呤的攝入，應控制在150mg以下，禁食含嘌呤高的食物如動物內(nèi)臟，海魚等，可食用含嘌呤少得食物如奶制品，蛋類，米面，各種蔬菜等。 （3）活動指導：合理休息及活動，活