腎內(nèi)科護理常規(guī).doc

. 腎內(nèi)科護理常規(guī) 第一節(jié) 腎病綜合征護理腎病綜合征指腎小球彌漫性損害引起的一組臨床癥狀和體征，其主要臨床特點為“三高一低”，即高度蛋白尿（35g/24h）、高度水腫、高血脂及低血漿蛋白（3g/L）。一、 護理措施（一） 一般護理1. 評估患者病情及患者對疾病的了解程度和知識需求。2. 保持環(huán)境的溫度、濕度適宜。3. 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。4. 給患者講解有關(guān)疾病、藥物、治療知識，并給予心理支持。（二） 水腫的護理1. 保持皮膚的清潔，防止局部皮膚破潰，水腫嚴(yán)重部位予以抬高，利于回流。2. 水腫嚴(yán)重或伴胸腔積液者應(yīng)臥床休息，并每日測量腹圍、足圍。水腫消退后可室內(nèi)活動，整個治療過程中應(yīng)避免劇烈活動。3. 遵醫(yī)囑限制入量，并嚴(yán)格記錄出入量。每日監(jiān)測體重。4. 應(yīng)用利尿劑患者，應(yīng)注意觀察用藥效果及電解質(zhì)水平。5. 加強安全相關(guān)宣教，防止跌倒。（三） 預(yù)防感染的護理1. 應(yīng)用激素治療期間，注意觀察藥物副作用并給予及時有效的處理。2. 加強皮膚、口腔護理。3. 減少控制探視人數(shù)，病室內(nèi)注意開窗通風(fēng)。（四） 預(yù)防血栓的護理1. 急性期應(yīng)臥床休息，減少活動，防止栓子脫落，做好生活護理。2. 注意觀察生命體征變化，有無肺栓塞、咯血、喘憋及心肌梗死、腦梗發(fā)生。3. 使用抗凝劑的患者需注意觀察全身有無出血傾向。（五） 健康指導(dǎo)1. 避免過勞，勞逸結(jié)合，合理飲食。2. 出院后應(yīng)用激素患者仍需按時、按量服藥，不得隨意減量或停藥，避免使用腎毒性藥物。3. 指導(dǎo)患者預(yù)防各種感染發(fā)生。4. 定期門診復(fù)查。二、 主要護理問題1.體液過多 與血漿膠體滲透壓降低、水鈉潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損危險 與水腫有關(guān)3.有感染的風(fēng)險 與蛋白質(zhì)流失、營養(yǎng)不良、使用激素免疫抑制劑治療有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大量蛋白尿及食欲減退有關(guān)。5知識缺乏 與不了解疾病的相關(guān)知識、自我護理、用藥注意事項有關(guān)。第二節(jié) 經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)護理腎活檢術(shù)是腎臟疾病檢查中一項重要的輔助診斷方法，是通過光學(xué)顯微鏡、熒光顯微鏡和電子顯微鏡檢查腎活組織標(biāo)本。它主要用于了解各種原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)于全身性疾病的腎臟損害的形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)的改變，建立診斷觀察藥物療效，判斷預(yù)后。一、 護理措施（一） 術(shù)前準(zhǔn)備1. 向患者說明腎穿刺的重要性、安全性，講解手術(shù)的簡要過程。2. 教會患者配合醫(yī)師進行吸氣、呼氣、屏氣鍛煉及臥床排尿。3. 術(shù)前1日患者需沐浴，尤其是背部及腎區(qū)皮膚的清潔；如患者不便，應(yīng)協(xié)助清洗。4. 注意休息，控制血壓。5. 術(shù)前排空膀胱、測血壓。（二） 術(shù)后護理1. 患者絕對臥床24小時，平臥位12小時，如無肉眼血尿、持續(xù)性腰痛、腹痛、臍周痛，12小時后可翻身。2. 檢測生命體征 術(shù)后每半小時檢測血壓、心率、呼吸一次，血壓波動大或者血壓降低，應(yīng)給予對癥處理，注意觀察有無脈搏細(xì)數(shù)、大汗等出血性休克的表現(xiàn)。2小時后如生命體征平穩(wěn)可改為每小時檢測一次。3. 術(shù)后囑患者適量多飲水，以利于血凝塊排出，防止出血所致尿路梗阻，觀察小便顏色。4. 注意觀察穿刺局部傷口敷料有無滲血。5. 臥床期間進食易消化食物，防止腹脹及消化不良。6. 經(jīng)常巡視患者。對患者進行生活護理，滿足患者的基本生活需要，減少患者的軀體活動。7. 傾聽患者主訴。如患者主訴劇烈腰痛，應(yīng)及時告知醫(yī)師。8. 術(shù)后24小時后如病情平穩(wěn)即可下床活動。起床應(yīng)排空大小便，緩慢起身，避免腰部劇烈活動。9. 腎活檢第三日復(fù)查B超，觀察腎周有無血腫。二、 主要護理問題1. 潛在并發(fā)癥：出血、感染。2. 部分生活自理能力缺陷 與腎活檢有關(guān)。3. 疼痛 與腎穿刺及術(shù)后被動體位有關(guān)。 第三節(jié) 腹膜透析護理腹膜透析是利用腹膜作為半透膜向腹腔內(nèi)注入透析液，借助膜兩側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹腔內(nèi)透析液的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透的原理，清除機體內(nèi)的代謝廢物和多余的水分。代謝廢物和水分隨透析液排除體外，同時透析液可以補充人體所需要的物質(zhì)，這個過程反復(fù)進行，則可達到清除毒素、脫水、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的目的。一、 護理措施（一） 置管術(shù)前準(zhǔn)備1. 心理護理 向患者解釋透析目的、位置、手術(shù)方式、手術(shù)過程，以取得合作。2. 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前一日讓患者洗澡，不能自理的患者有護士協(xié)助清潔皮膚。多毛者可備皮。3. 術(shù)前盡量排空膀胱、腸腔，避免手術(shù)誤傷。4. 備齊用物（碘附帽、腹帶、腹透液加熱至37攝氏度）。（二） 腹透置管術(shù)后護理1. 臥床24小時，置管后2周內(nèi)腹帶包扎，禁止做增加腹壓的動作。2. 術(shù)后第1天、第7天1.5%1000ml腹透液三組沖洗腹腔，檢查管路是否通暢，沖出殘留血塊（或當(dāng)日臺上沖）。第1天沖洗后留取腹膜透析液標(biāo)本。3. 分別在術(shù)后第1天、3天、7天、14天換藥，觀察傷口有無滲血、滲液。4. 術(shù)后14天拆線（糖尿病患者時間稍長）。5. 術(shù)后第3天腹透置管處留取咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑再留取咽拭子培養(yǎng)。6. 每天檢查敷料情況，傷口情況及導(dǎo)管固定情況。7. 導(dǎo)管妥善固定，禁止提拉，防止出血。8. 一周后做有關(guān)正規(guī)腹透的宣教，包括方式，要點，飲食等。9. 3周后可擦洗全身，3個月后可保護性淋浴，6個月后可直接淋浴，洗浴后應(yīng)及時更換敷料。（三） 常規(guī)腹透患者1. 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，正規(guī)操作，嚴(yán)格記錄腹透超濾量及時間。2. 每日換藥（按要求），注意管路情況，管道連接情況。3. 患者房間每日紫外線消毒兩次，每次40分鐘。4. 按要求為患者行腹膜平衡試驗（PET）、透析充分性（KT/V）測定。5. 保持大便通暢，每日23次。6. 給予易消化、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。對于水腫和高血壓患者應(yīng)限制水和鈉的攝入。（四） 并發(fā)癥的護理1. 注意患者有無腹痛，腹脹等不適，注意腹透液的清亮度，排出液的性狀、顏色，有無絮狀沉淀。及時留取腹透標(biāo)本，應(yīng)用抗生素。2. 密切觀察患者有無出液不暢等情況，檢查管路有無打折、堵塞、漂浮。有其他異常情況時，通知醫(yī)師，必要時按“腹透異常問題處理辦法”執(zhí)行。3. 注意觀察導(dǎo)管出口是否有感染，如有紅、腫、熱、分泌物，及時留取分泌物培養(yǎng)。（五） 健康指導(dǎo)居家行腹透治療期間，囑患者定期到門診復(fù)診，并遵照腹透培訓(xùn)內(nèi)容進行自我照護。二、 主要護理問題1. 潛在的并發(fā)癥：感染。2. 知識缺乏 與患者缺乏對腹透相關(guān)知識的了解有關(guān)。第四節(jié) 動靜脈內(nèi)瘺護理動靜脈內(nèi)瘺是指醫(yī)師采用顯微鏡外科手術(shù)將患者鄰近的動靜脈吻合起來，是終末期腎臟疾病患者維持性血液透析的血流通道。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法。慢性血液透析仍以橈動脈、靜脈（A-V）內(nèi)瘺為主要通路。一、 護理措施（一） 術(shù)前護理1. 做好解釋工作，使患者了解手術(shù)的意義，部位、并發(fā)癥及術(shù)后自我護理。2. 保護手術(shù)側(cè)肢體的血管，不在此側(cè)做血管穿刺、測量血壓。3. 清潔手術(shù)部位。（二） 術(shù)后護理1. 觀察手術(shù)部位有無滲血，并及時更換敷料。2. 觀察術(shù)側(cè)肢體末端的顏色、溫度、有無感覺異常。3. 密切觀察患者的生命體征，重視患者的主訴，注意有無心力衰竭的發(fā)生。4. 觀察體溫，傷口局部有無紅腫及膿性分泌物。術(shù)后第3天、第7天換藥，兩周拆線。5. 每日觀察內(nèi)瘺是否通暢，聽診手術(shù)部位有無血管雜音，觸摸血管有無震顫，如有異常及時處理。6. 術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體至30度，臥位，以利靜脈血回流，減輕肢體腫脹，禁止局部受壓或包扎過緊，禁止局部測量血壓、輸液、抽血等。7. 術(shù)后4872小時后指導(dǎo)患者進行術(shù)側(cè)握力鍛煉，每次10分鐘以促進A-V瘺的成熟，注意用力適度。8. 為減少A-V瘺處血栓形成的可能，囑患者患側(cè)衣袖寬松，休息或日?；顒又斜M量避免患側(cè)受壓或受束。9. 血透完畢，根據(jù)患者情況，在穿刺點用彈性膠帶適度、適時壓迫。10. 如遇A-V瘺處已形成假性動脈瘤，囑患者予以松緊適度的護腕保護。二、 主要護理問題1. 潛在并發(fā)癥：出血、血栓、高輸出量的心力衰竭。2. 知識缺乏 與不了解A-V瘺自我護理的相關(guān)知識有關(guān)。 第五節(jié) 永久頸內(nèi)靜脈置管護理 永久頸內(nèi)靜脈置管是以一種帶cuff(滌綸套)的雙腔導(dǎo)管作為透析通路，由硅膠或基氨基甲酸酯等制成，質(zhì)地柔軟、光滑，通常置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，cuff置于皮下，與皮下組織黏合牢固，使導(dǎo)管不易脫出，而且可以有效地防止皮下隧道感染，使導(dǎo)管留置時間延長。一、 護理措施（一） 一般護理1. 插管及透析間期嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2. 隨時保持導(dǎo)管周圍清潔、干燥，每周定時換藥兩次。3. 保持無菌敷料完好覆蓋于出口處及外露部分的導(dǎo)管，保持導(dǎo)管部位的敷料干燥，減少感染機會。4. 透析導(dǎo)管只用于透析治療，不可用于輸液或其他治療。5. 加強完全衛(wèi)生宣教，給患者解釋保持透析導(dǎo)管無菌的重要性，注意管路的自我保護，指導(dǎo)患者保持敷料清潔和干燥，活動時及穿衣時注意保護管路防止被刮蹭或脫出。建議患者不要淋浴，洗澡時注意保護敷料，不要淋濕。禁止游泳。6. 插管后妥善固定導(dǎo)管，注意有無脫出現(xiàn)象，防止意外拔管。7. 觀察患者體溫變化，定期查血象。8. 注意管路通暢情況，及時發(fā)現(xiàn)是否有血栓形成。（二） 留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥1. 導(dǎo)管堵塞 主要與導(dǎo)管內(nèi)血栓形成有關(guān)，嚴(yán)禁強行沖管。并密切觀察有無相關(guān)栓塞的并發(fā)癥。2. 導(dǎo)管相關(guān)性感染 局部有污染時（滲血、滲液、出汗多時）及時換藥。（三） 封管的護理1.物品準(zhǔn)備 空針、生理鹽水20ml、無菌手套、治療巾、方紗布、肝素鈉12500U、肝素帽、無菌治療巾。2.方法（1）兩端用空針抽出原有封管液，直至引出血液（2ml）。（2）用生理鹽水沖入中心靜脈，每管10ml。（3）肝素鈉2ml+生理鹽水2ml、動脈端1.2ml、靜脈端1.3ml(精準(zhǔn)注入)。（4）操作過程中注意無菌操作。（5）整個操作過程應(yīng)戴無菌手套完成，并使用無菌治療巾。二、主要護理問題 1.知識缺乏 與缺乏管路自我護理相關(guān)知識有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥：血栓、感染。 第六節(jié) 慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎（CGN）是一種病程遷徙，病變進展緩慢，最終發(fā)展成為功能不全的一組腎小球疾病。臨床以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能下降為基本表現(xiàn)。一、 護理措施1. 評估患者情況，向患者介紹慢性腎小球腎炎的基本知識及常見誘發(fā)因素。2. 如患者無明顯水腫、高血壓，血尿和蛋白尿不嚴(yán)重，無腎功能不全的表現(xiàn)，可自理生活，甚至可從事輕微勞動，但切忌勞累。有明顯高血壓、水腫或短期內(nèi)有腎功能減退者，應(yīng)限制食鹽的攝入，攝入量為23g/d。3. 鹽、蛋白質(zhì)和水分的供給應(yīng)視水腫、高血壓的腎功能情況而定，一般給予低鹽、低脂、低蛋白、富含維生素飲食。4. 保護房間空氣新鮮，防止上呼吸道感染。注意休息，避免過于勞累。5. 準(zhǔn)確記錄出入量。對水腫明顯的患者，應(yīng)用利尿劑后，不僅要注意尿量及水腫消退情況，還應(yīng)注意血鉀的變化，以防出現(xiàn)高血鉀或低血鉀。6. 高血壓患者每日監(jiān)測患者血壓變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥，將血壓控制在相對平穩(wěn)的范圍內(nèi)。同時保持排便通暢。7. 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得自行停藥、減藥，以免引起反跳，并注意激素的副作用，如興奮、失眠、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等，注意預(yù)防感染。8. 應(yīng)用免疫制劑的患者，注意有無惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、肝臟損害等副作用。禁用對腎臟有毒性的藥物，以防加重對腎臟的損害。9. 健康指導(dǎo)（1） 對育齡期的女患者，要告知妊娠對慢性腎炎的影響。請其慎重妊娠。（2） 根據(jù)患者不同情況做好飲食指導(dǎo)。（3） 預(yù)防感染，控制血壓，減少和避免可以導(dǎo)致腎功能惡化的因素。（4） 指導(dǎo)患者合理按時用藥，了解藥物毒副作用。（5） 定期復(fù)診。二、主要護理問題1.體液過多 與腎小球濾過率下降，導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲差，攝入少，尿蛋白質(zhì)丟失增多有關(guān)。3.有感染的危險 與丟失蛋白，抵抗力下降有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。 第七節(jié) 急性腎衰竭護理急性腎衰竭（ARF）是指數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的腎功能急劇惡化，引起急性少尿或無尿，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，常發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并由之引發(fā)循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的臨床綜合征。全病程分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期。一、 護理措施1. 做好患者心理護理，護士應(yīng)以關(guān)心患者為主，以減輕患者的不安情緒和恐懼感。2. 少尿期應(yīng)絕對臥床，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，直至癥狀消失。注意肢體功能鍛煉。3. 保持溫度、濕度適宜。注意病房環(huán)境，定時開窗通風(fēng)保持空氣清潔。4. 避免與易感人群接觸。5. 準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每日測體重。少尿期應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，每小時測量尿量，每日進水量約為前1日排出量加500ml。6. 飲食護理應(yīng)適當(dāng)補充營養(yǎng)，原則上應(yīng)進食低鉀（少尿期）、低鈉、高熱量、高維生素食物及適量的蛋白質(zhì)。尿少時應(yīng)限制含鉀食物。多尿器觀察注意觀察血鉀、血鈉的變化及血壓的變化，注意補充營養(yǎng)。7. 檢測電解質(zhì)、酸堿平衡、肌酐、尿素氮等。8. 檢測生命體征，尤其注意血壓變化，如出現(xiàn)高血壓應(yīng)及時采取措施。9. 做好血液透析、血液濾過、腹膜透析的準(zhǔn)備。10. 遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑。注意大劑量靜脈注射利尿劑，如呋塞米可產(chǎn)生耳鳴、面紅等副作用，注射速度不宜過快，并注意觀察用藥效果。11. 做好口腔護理及皮膚護理，積極預(yù)防、控制感染。12. 健康指導(dǎo)（1） 指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病。（2） 增加抵抗力，減少感染的發(fā)生。（3） 避免使用傷害腎臟的食物、藥物。二、主要護理問題1. 排尿異常 與疾病有關(guān)。2. 體液過多 與腎臟不能排出足夠液體和電解質(zhì)有關(guān)。3. 潛在并發(fā)癥：心排血量減少。4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與厭食、食欲減退、惡心、嘔吐有關(guān)。5. 有受傷危險 與血小板減少、貧血有關(guān)。6. 有感染的危險 與中心靜脈插管、營養(yǎng)狀態(tài)差引起的衰弱狀態(tài)、免疫力降低有關(guān)。7. 知識缺乏 與不了解用藥及預(yù)后有關(guān)。第八節(jié) 慢性腎衰竭護理 慢性腎衰竭（CRF）是由各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)不可逆損害，以尿毒素潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要表現(xiàn)的一組綜合征。慢性腎衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階段。一、護理措施1. 注意休息與適量活動相結(jié)合，改善活動耐力。對長期臥床患者，應(yīng)避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。2. 合理膳食，未行透析者應(yīng)維持足夠營養(yǎng)，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，飲食宜以清淡，易消化膳食為主，滿足機體的需要。行透析治療者原則上不必限制蛋白質(zhì)的攝入。含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)血鉀水平調(diào)節(jié)，并避免含磷高的食物。3. 嚴(yán)密觀察病情動態(tài)變化，加強對生命體征的檢測。并注意是否有并發(fā)癥發(fā)生。4. 準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，指導(dǎo)患者限制水的攝入，每日測量體重。對于無水腫和無少尿者應(yīng)補充足夠水分，保證每日尿量1500ml以上。5. 遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察用藥效果。6. 預(yù)防