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.十八項護理核心制度一、護理質量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級護理制度五、護理交接班制度六、查對制度七、給藥制度八、護理查房制度九、患者健康教育制度十、護理會診制度十一、病房消毒隔離制度十二、護理安全管理制度十三、患者身份識別制度十四、患者差錯、事故報告制度十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度十六、防范患者跌倒、墜床的預案及處理流程十七、壓瘡的防范制度十八、壓瘡預防管理制度護理質量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。一、護理質量管理實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。病區(qū)護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。二、護理部護理質量控制組(級)：由3-5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現護理質量的持續(xù)改進五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。病房管理制度一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫(yī)護人員參與。二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。護士長、責任護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。搶救工作制度一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)分級護理制度 要求：分級護理是指根據患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應體現“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。 特級護理護理指征：1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。 2、各種復雜的或新開展的大手術后需監(jiān)測救治的患者 3、各種復合傷及大面積燒傷者。 護理要求： 1、專人護理，有條件者將患者安置到搶救室或監(jiān)護室。 2、嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。 3、準備搶救儀器、器械和搶救藥物。 4、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各項治療措施。 5、了解患者心理，給予必要的心理疏導。 6、做好基礎護理和生活護理。 一級護理護理指征： 1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。 2、各種大手術后，生活完全不能自理的患者。 3、生活可以部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求： 1、隨時觀察病情變化，落實各項治療、護理措施，填寫護理記錄。 2、做好基礎護理，臨證（癥）施護。 3、做好情志護理，給予心理疏導。4、認真做好有針對性的健康教育。 二級護理 護理指征：1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床休息的患者。 2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動的患者。 3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協助完成各項生活護理的患者。 護理要求： 1、定時觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應，做好臨證（癥）施護及護理記錄。 2、協助患者做好晨晚間護理。 3、根據不同疾病，做好飲食調理及情志護理。 4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。 三級護理 護理指征： 1、各種病情穩(wěn)定、恢復期的患者。 2、一般慢性病、手術前準備、術后恢復期、正常產婦等。 3、生活能自理的患者。 護理要求： 1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護。按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，指導患者的飲食及休息。 2、向患者介紹有關規(guī)章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。 3、指導患者鍛煉，做好情志護理。 4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導。護理交接班制度一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完成時不得交班，特殊情況需當面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現問題共同承擔。六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。七、交班內容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。查對制度一、臨床科（一）下達醫(yī)囑、書寫處方或進行診療處置時，應查對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。（二）執(zhí)行醫(yī)囑應當“三查九對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規(guī)格、計價項目（三）清點藥品時和使用前，應當檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，應當詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時，應當反復核對；靜脈給藥前，檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應注意配伍禁忌。（五）輸血前，必須經兩人查對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分?！耙淮_認”即確認正確無誤，在發(fā)血報告單上由執(zhí)行者和核對者簽全名及時間。輸血中應密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應在24小時內交回血庫。二、藥房四查十對：1.查處方，對科別、姓名、年齡；2.查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量4.查用藥合理性，對臨床診斷。三、檢驗科（一）采取標本時，查對科別、姓名、性別、床號、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數、質量。（三）檢驗時，查對試劑、檢驗項目。（四）檢驗后，查對檢驗目的、結果。（五）書寫報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。四、放射科（一）檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。（二）書寫報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。五、針灸推拿理療科（一）各種治療時，查對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數。（三）高頻治療時，同時查體表、體內有無金屬異物。（四）針刺治療前，同時檢查針的數質量；取針時，檢查針數和有無斷針。六、影像科診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目給藥制度一、護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查九對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規(guī)格、計價項目。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。護理查房制度一、護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務態(tài)度、護理文書等為主要內容，并記錄查房結果。2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。3、每月按護理工作質量要求，進行分項查房、評價，促使護理質量達標。二、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、技術操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。三、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量?；颊呓】到逃贫纫?、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、H7N9等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范相結合等形式進行。3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。護理會診制度一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。病房一般消毒隔離管理制度一、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。三、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。四、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。九、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。