一級醫(yī)院評價指標(biāo).doc

一級醫(yī)院評價指標(biāo)一、基本配置 100 分項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況床位設(shè)置實際開放床位510有 無有 無科室設(shè)置臨床科室8有 無醫(yī)技科室8有 無職能科室6有 無人員配備職工人數(shù)10有 無衛(wèi)技人員10有 無職稱要求8有 無業(yè)務(wù)用房10有 無設(shè)備配置15有 無信息化建設(shè)10有 無二、醫(yī)院服務(wù) 70 分（一）預(yù)約診療管理（4分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約4有 無（二）門診流程管理（8分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序4有 無有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。4有 無（三）急診綠色通道（ 8 分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行724小時服務(wù)2設(shè)備、設(shè)施不足有 無急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。2急診科人員不足有 無加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者2有 無建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。2有 無（四）服務(wù)流程管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)2有 無加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)4 有 無加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度2有 無完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2有 無（五）基本醫(yī)保服務(wù)（12分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)4有 無公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目3有 無保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。2有 無實施醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理3有 無（六）患者合法權(quán)益（8分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄3有 無對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)3有 無保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰2有 無（七）投訴管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄4有 無妥善處理醫(yī)療糾紛2有 無公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案2有 無根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)2有 無（八）就診環(huán)境管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)5有 無急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識2有 無就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全3有 無三、醫(yī)療安全80分（一）、確立查對制度（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作4有 無完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度3有 無使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等3有 無（二）、確立溝通程序（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程2有 無有危急值報告制度與處置流程3有 無（三）、確立手術(shù)核查（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度2有 無有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程2有 無有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程2有 無（四）、防范意外事件（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生5有 無（五）、減少壓瘡發(fā)生（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范3有 無落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施3有 無（六）、處理安全（不良）事件（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動3有 無定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。3有 無（七）、患者參與醫(yī)療安全（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇3有 無主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動3有 無（八）、醫(yī)療安全管理（26分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有醫(yī)療風(fēng)險管理方案3有 無開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)3有 無執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，重點是核心制度，落實情況20有 無（九）落實安全制度（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確；落實24小時安全值班制度和安全保衛(wèi)措施2有 無安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)5有 無建立安全預(yù)警機制3有 無四、 醫(yī)療質(zhì)量 270分（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（34分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人2有 無職能部門履行教育培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能3有 無科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)3有 無有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確2有 無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用2有 無有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施3有 無有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施3有 無根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量3有 無有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南3有 無堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核10有 無（二）、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20 分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為5有 無根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查4有 無有院內(nèi)會診管理制度與流程2有 無有醫(yī)院外請醫(yī)師會診管理制度與流程3有 無醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求2有 無根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價4有 無（三）、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4有 無有患者病情評估與術(shù)前討論制度4有 無根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。2有 無在患者手術(shù)前履行知情同意2有 無有重大手術(shù)報告審批制度2有 無有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全2有 無有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。2有 無按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。2有 無手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。2有 無制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃2有 無手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位2有 無由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄2有 無有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系2有 無（四）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（16分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度2有 無麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育2有 無由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前訪視、麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃3有 無履行麻醉知情同意。2有 無執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)2有 無有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范2有 無建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血3有 無(五)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （40分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院感染組織管理5有 無醫(yī)院感染教育培訓(xùn)5有 無醫(yī)院感染監(jiān)測報告5有 無醫(yī)院感染制度落實10有 無執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5有 無醫(yī)療廢物管理5有 無抗菌藥物監(jiān)管5有 無（六）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) （45分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況組織管理2有 無1有 無2有 無1有 無處方與調(diào)劑3有 無3有 無3有 無3有 無采購與儲存采購與儲存2有 無3有 無3有 無3有 無2有 無2有 無臨床應(yīng)用4有 無6有 無2有 無（七）、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。3有 無病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。2有 無病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。2有 無有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。2有 無病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。2有 無有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯。2有 無病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。2有 無（八）、急診管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)2有 無有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房2有 無有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診2有 無儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)2有 無醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能2有 無（九）、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施2有 無落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情2有 無有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。2有 無定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)2有 無開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢2有 無（十）、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求2有 無有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范2有 無充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制2有 無開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2有 無科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動2有 無（十一）、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能2有 無依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件2有 無具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要2有 無執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。4有 無有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血輸血治療病程記錄完整詳細(xì)4有 無建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度2有 無有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程2有 無建立緊急搶救配合性輸血管理制度2有 無（十二）、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。2有 無按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄2有 無為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷2有 無為每一位住院患者建立并保存病案2有 無病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2有 無保持病案的可獲得性2有 無有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師2有 無采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼2有 無有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)4有 無五、護(hù)理管理80分（一）、管理組織（2分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況護(hù)士長負(fù)責(zé)制2有 無（二）、人力資源（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況人員管理5有 無崗位配置5有 無崗位要求2有 無教育培訓(xùn)3有 無（三）、制度建設(shè)（13分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況工作制度5有 無工作職責(zé)3有 無技術(shù)常規(guī)5有 無（四）、質(zhì)量管理（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況目標(biāo)管理5有 無持續(xù)改進(jìn)5有 無監(jiān)督檢查5有 無五、護(hù)理安全（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況安全措施8有 無識別標(biāo)識3有 無缺陷管理4有 無（六）、護(hù)理水平（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況責(zé)任制護(hù)理4有 無等級護(hù)理6有 無健康教育2有 無技術(shù)操作4有 無護(hù)理文書4有 無六、醫(yī)技管理70分（一）、放射科（18分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況服務(wù)項目5有 無質(zhì)量控制6有 無報告書寫3有 無放射防護(hù)4有 無（二）、檢驗科（22分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況開展項目10有 無有實驗室安全流程.制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程3有 無檢驗報告2有 無項目準(zhǔn)入3有 無質(zhì)量控制4有 無（三）、其他醫(yī)技部門（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況服務(wù)項目10有 無報告書寫6有 無服務(wù)臨床4有 無（四）、合理檢查（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況放射、檢驗等醫(yī)技項目10有 無七、醫(yī)院管理 130分（一）、依法執(zhí)業(yè)（19分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況院科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件3有 無在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動2有 無醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價2有 無在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合規(guī)定2有 無按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗3有 無發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠5有 無制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育2有 無（二）、管理職責(zé)（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)2有 無部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄1有 無醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能1有 無建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作1有 無加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制1有 無（三）、人力資源管理（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全2有 無衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要4有 無實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度5有 無實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。5有 無貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育4有 無（四）、信息管理（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機構(gòu) 2 有 無制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃2有 無有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度2有 無加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)4有 無加強信息系統(tǒng)運行維護(hù)3有 無加強衛(wèi)生統(tǒng)計信息化管理2有 無（五）、財務(wù)與價格管理（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機構(gòu)設(shè)置合理4有 無財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確2有 無健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度3有 無對醫(yī)院經(jīng)濟運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控2有 無加強預(yù)決算管理和監(jiān)督3有 無醫(yī)院有完善的分配制度。4有 無（六）、后勤保障管理（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2有 無有水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。3有 無有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。2有 無有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。2有 無食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2有 無有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2有 無醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。4有 無消防安全管理。6有 無加強特種設(shè)備管理。2有 無加強危險品管理。2有 無環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。3有 無（七）、醫(yī)學(xué)裝備管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。1有 無建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織技術(shù)隊伍，人員配置合理。1有 無制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程。1有 無加強醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度。1有 無放射與放療等裝備相關(guān)機房環(huán)境安全符合要求。1有 無建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。1有 無建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。1有 無用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。1有 無根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例相關(guān)法律、法規(guī)制定醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）各項管理制度。2有 無（八）、院務(wù)公開管理（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序1有 無按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息1有 無向患者提供查詢服務(wù)或提供費用清單2有 無廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開1有 無（九）、醫(yī)院社會評價（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量2有 無根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動3有 無八、臨床技術(shù)100分（一）、醫(yī)療技術(shù)管理（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)4有 無建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。4有 無有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施4有 無有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。4有 無實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度4有 無重點科室設(shè)置5有 無優(yōu)勢（重點）學(xué)科建設(shè)5有 無（二）、醫(yī)療技術(shù)水平 （20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況技術(shù)水平20有 無（三）、醫(yī)療技術(shù)項目（50分）（綜合醫(yī)院50分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（婦產(chǎn)?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（骨科?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（口腔?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（精神?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（肛腸?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)50分項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核5有 無將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)5有 無文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者5有 無建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎懲措施并認(rèn)真落實5有 無有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束5有 無開展醫(yī)院文化建設(shè)。5有 無建立以病人為中心服務(wù)理念5有 無深入開展“三好一滿意活動”5有 無落實醫(yī)療服務(wù)十項便民惠民措施5有 無滿意度測評5有 無十、運行監(jiān)測 50分（一）、 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實際開放床位、急診留觀床位、應(yīng)急擴展床位數(shù)；2有 無全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；床均配衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2有 無住院（門診）病歷書寫合格率2有 無平均日門急診人次2有 無出院患者實際占用總床日2有 無入出院診斷符合率2有 無術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率2有 無出院患者平均住院日、床位使用率%2有 無實施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報，甲類傳染病漏報率，乙類傳染病漏報率2有 無急救物品完好率2有 無每門診人次費用（元）、住院人次費用、均費用增長與上年同比2有 無醫(yī)療收入中藥品收入比率2有 無在省級及以上專業(yè)報刊上發(fā)表論文數(shù)2有 無衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率2有 無完成衛(wèi)生主管部門下達(dá)指令性任務(wù)2有 無（二）、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況住院患者壓瘡發(fā)生率2有 無輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率2有 無擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2有 無醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)2有 無醫(yī)患糾紛實際化解率2有 無（三）、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院抗菌藥物品種2有 無住院患者抗菌藥物使用率2有 無門診患者抗菌藥物處方比例2有 無（四）、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染%、手術(shù)部位感染%2有 無常規(guī)器械消毒合格率2有 無醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）的若干說明一、指標(biāo)的概念1、一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）：此部分共有否決指標(biāo)十項，被評審醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入二類指標(biāo)的評審程序。2、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）：此部分共有準(zhǔn)入指標(biāo)十九條，必須至少十五條達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入三類指標(biāo)的評審程序。3、三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）：此部分共有十大類綜合定量考評指標(biāo)，分別賦予不同的分值，總分合計1000分。被評審單位必須最終總得分850分以上，且醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、醫(yī)技管理各項目得分率必須分別達(dá)到應(yīng)得分值的85%以上，方可具備一級等級合格醫(yī)院資格。二、評審期的介定評審期，是指評審組考核被評審單位，所考核、檢查的內(nèi)容從評審當(dāng)月往前推1年為計?？紤]到醫(yī)療技術(shù)項目中一些少見病種病人數(shù)難以滿足評審需要，必要時可向前順延一年（即可用二年資料）。三、床位數(shù)、衛(wèi)技人員的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中未注明為編制床位數(shù)的，均指實際開放床位數(shù)。實際開放床位與編制床位不一致時，按實際開放床位數(shù)計算指標(biāo)，但不得低于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的核定床位數(shù)。衛(wèi)技人員注冊、工作到醫(yī)院的時間應(yīng)不少于半年，否則不計算在內(nèi)。四、評分辦法：1、項目指標(biāo)評分均采取扣分形式，扣分總數(shù)不超過該項目分值，不倒扣分。2、醫(yī)技及輔助科室有外包協(xié)議，在具備基本條件（醫(yī)院設(shè)置審批應(yīng)具備的場地、設(shè)備、人員）下，按85%計分；基本條件每缺一項，在85%計分的基礎(chǔ)上，遞減5%計分。五、?？漆t(yī)院的評分1、?？漆t(yī)院評分區(qū)別在臨床技術(shù)，設(shè)綜合醫(yī)院及精神病、骨科、口腔、婦產(chǎn)、肛腸等五類?？漆t(yī)院技術(shù)項目，分值均為50分。2、?？漆t(yī)院合理缺項，評分公式為：（本大類項目實際得分考評指標(biāo)分值）本大類項目總分值。醫(yī)院（一級）評審工作實施方案 為強力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高服務(wù)水平，加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、江西省醫(yī)院等級評審管理辦法和江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（修訂稿），制定本實施方案。 一、指導(dǎo)思想 以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費用，降低運行成本為重點，逐步完善醫(yī)院管理評價制度和指標(biāo)體系，建立醫(yī)院管理長效機制。 二、工作目標(biāo) 通過醫(yī)院評審，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按照堅持科學(xué)發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，淡化硬件配置，突出管理、技術(shù)、質(zhì)量、安全、服務(wù)；堅持依法準(zhǔn)入，重視規(guī)范落實，避免盲目攀比；堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核，減少形式主義；堅持與時俱進(jìn)，重視信息管理，克服因循守舊的原則進(jìn)行創(chuàng)評。力爭未參加醫(yī)院評審也未取得等級的各級各類醫(yī)院至少達(dá)到相應(yīng)一級醫(yī)院等級合格標(biāo)準(zhǔn)，并在全市實行醫(yī)院等級管理。 三、評審范圍 2011年5月前執(zhí)業(yè)未經(jīng)過省、市級醫(yī)院等級評審、且未取得等級的各級各類醫(yī)院（不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院） 四、評審原則醫(yī)院評審工作遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、規(guī)范操作、客觀公正的原則。 五、評審內(nèi)容 （一）醫(yī)院評審的主要依據(jù)為：醫(yī)院規(guī)模與功能、醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平。 （二）評審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效、醫(yī)教科研、技術(shù)水平等十個方面。 （三）評審指標(biāo)分三類，即一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）。一類指標(biāo)中一項指標(biāo)不合格或二類指標(biāo)中不合格項目超過控制數(shù)額，視為評審不合格。 （四）醫(yī)院評審采用 1000 分制。評審總得分率達(dá) 85% 以上，其中質(zhì)量、護(hù)理、醫(yī)技得分率分別達(dá) 85% 以上，方為合格。評審總分、質(zhì)量、護(hù)理、醫(yī)技中有一項得分率低于 85% ，視為評審不合格。 （五）評審查閱2011年7月以來的相關(guān)資料。 六、結(jié)果運用（一）評審合格的醫(yī)院，由市衛(wèi)生局批準(zhǔn)為“一級等級合格醫(yī)院”；評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門以書面形式通知。 （二）對評審不合格的或在11月底前仍未申報創(chuàng)評的醫(yī)院，將取消或暫停新農(nóng)合醫(yī)療定點單位，同時建議醫(yī)保部門取消或暫停城鎮(zhèn)居民醫(yī)療定點單位；衛(wèi)生行政部門將其變更為門診部，取消其醫(yī)院冠名；衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格其技術(shù)等準(zhǔn)入，限制其開展外科專業(yè)、產(chǎn)科專業(yè)等有風(fēng)險、有難度的手術(shù)；衛(wèi)生行政部門加強日常監(jiān)管，規(guī)范其診療行為。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要增加執(zhí)法檢查頻次，嚴(yán)防其違規(guī)執(zhí)業(yè)；醫(yī)院不能申報二級醫(yī)院。 （三）評審合格有效期為三年，