急性心肌梗死伴左束支阻滯心電圖表現(xiàn)完整版本.ppt

急性心肌梗死伴左束支阻滯心電圖表現(xiàn) 醫(yī)學(xué)百事通免費(fèi)健康咨詢網(wǎng)址 內(nèi)容概要 心肌梗死可以并發(fā)束支阻滯 也可以在原已存在束支阻滯的基礎(chǔ)上發(fā)上心肌梗死 LBBB可影響QRS波的起始向量 因而可掩蓋或改變AMI的病理性Q波 此外 LBBB的繼發(fā)性ST T改變也抵消AMI出現(xiàn)的原發(fā)性ST T改變 所以LBBB合并心肌梗死 MI 是一個(gè)診斷難題 現(xiàn)將對(duì)二者對(duì)心室除極的影響及二者合并存在時(shí)的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行說明 1 概述 2 LBBB的心電圖分析 QRS時(shí)限延長 0 12s為完全性 0 10s QRS 0 12s不完全性 I V5 V6導(dǎo)聯(lián)一般無Q波 R波寬闊 粗鈍或有切跡 V1 2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS波 S波寬而粗鈍 V5 6導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間 0 06s ST T方向與QRS主波方向相反 LBBB心電圖表現(xiàn) 左束支阻滯心室除極示意圖及QRS波型的形成 V1 2 V5 6 左束支阻滯時(shí) 激動(dòng)通過右束支下傳 a b 除極部位 除極方向 與QRS關(guān)系 室間隔右下1 3 a右室游離壁 b 向左下 輕度向前 LBBB心室除極變化與QRS形成 室間隔左下 左后 左室間隔中上1 3 緩慢 左后上方 左室游離壁 0 08秒后 左上 輕度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1V2 V5V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗鈍 R波平頂粗鈍或切跡 S波的升支 R波平頂后部 3 心肌梗死合并LBBB的心電圖分析 心肌梗死及左束支阻滯都能影響心室除極的初始向量 故心肌梗死合并左束支阻滯時(shí) 能夠相互影響各自的心電圖特征 既可以掩蓋心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 又可以使左束支阻滯圖形變得不典型 急性期ST T特征性改變 QRS波群不典型改變 急性期ST T與繼發(fā)性ST T改變的鑒別 1部位 ST段抬高取決于MI的部位 而與QRS的主波方向無關(guān)2形態(tài) 弓背狀 程度顯著3動(dòng)態(tài)改變 開始逐漸升高 升高到一定程度又逐漸降低 2w左右回到基線 單純LBBB者ST段無此動(dòng)態(tài)變化 A B圖LBBBST T波形 C D圖心肌缺血對(duì)左束支阻滯ST段和T波的影響 E F圖前壁心肌梗死對(duì)左束支阻滯ST段和T波的影響 LBBB時(shí)心肌梗塞QRS波形改變發(fā)生機(jī)制與定位診斷 難點(diǎn) 一 LBBB并右下室間隔梗塞 梗塞主要累及室間隔右下1 3 Ia消失V1導(dǎo)聯(lián)初始r波增大V5 6 I導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)q波 二 LBBB并穿隔梗塞梗塞累及整個(gè)室間隔 第一 二甚至第三向量均可發(fā)生改變 第二 三向量減小或消失右下室間隔梗死表現(xiàn)左室導(dǎo)聯(lián)V5 6的R前峰振幅減低 IV向量消失或者振幅減低V5 V6R第二峰消失或振幅降低 常呈RS型更高更遠(yuǎn)左室未受累及導(dǎo)聯(lián) I AVL V7 V8?？煞从吵龅湫蚅BBB圖形 也可反映為右心前導(dǎo)聯(lián)S波減低 三 LBBB并左室游離壁梗塞 四 LBBB并前壁梗塞 V4 V5QRS主波向下 可能出現(xiàn)起始的小r波 后繼S波呈畸形有切跡 患者男性 45歲 完全性左束支阻滯伴急性前壁心肌梗死 A圖顯示ST段異常抬高的急性損傷圖形 V2 4導(dǎo)聯(lián)ST段的高度與QRS波振幅相當(dāng) B圖顯示描記A圖1天之后心電圖的演變 V2 4導(dǎo)聯(lián)升高的ST段回落 T波開始倒置 V2 4導(dǎo)聯(lián)S波切跡 冠脈造影證實(shí)患者左前降支的近端重度狹窄 五 LBBB并廣泛前壁梗死梗塞范圍包括室間隔前半部 左室前壁和側(cè)壁 實(shí)際上是前間壁和左室游離壁梗塞組合 除V1外多數(shù)胸前導(dǎo) 特別是V4 V6 表現(xiàn)為有明顯切跡的QS型胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓明顯降低 低于肢體導(dǎo)聯(lián) 六 LBBB并下壁梗塞 梗塞區(qū)位于左心室下壁 膈面 及室間隔后半部 表現(xiàn)多樣 改變主要見于 aVF導(dǎo)聯(lián) 1 QRS波群振幅較前減低2 若QRS主波向上 可出現(xiàn)起始q波 且可能出現(xiàn)終末S波 S波有切跡 3 LBBB的M形波形的切跡明顯 即RSR 中S波變深 LBBB并下壁心肌梗死 額面導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)QRS振幅明顯減小 都沒有超過6mm AVF深而顯著的切跡或S波 導(dǎo)聯(lián)深而寬的病理性Q波 后繼終末R波 四 近年新觀點(diǎn) Rosmer等提出辨別LBBB與急性心肌缺血關(guān)系的3項(xiàng)要點(diǎn) 熟悉LBBB與繼發(fā)性ST T改變特點(diǎn) 并立即確定有無心肌缺血 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖的演變 與既往心電圖進(jìn)行對(duì)比 其中以首項(xiàng)更為重要 Sgarbossa診斷方案 熱點(diǎn) 上述心電圖表現(xiàn)亦可見于正常人 為減少誤診 Sgarbossa等提出了以下的LBBB并AMI診斷指標(biāo) QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 05mv QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mv V1 V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0 1mv 此方案方案有一定局限性 只適用于大面積AMI的篩選 對(duì)于LBBB患者AMI的心電圖診斷仍然面臨著巨大挑戰(zhàn) 故臨床對(duì)懷疑LBBB合并AMI者 決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否定診斷 應(yīng)反復(fù)描記 注意ST T特征性改變和QRS波群不典型變化 結(jié)合既往心電圖仔細(xì)對(duì)比 動(dòng)態(tài)觀察 同時(shí)反復(fù)測(cè)定心肌酶 對(duì)懷疑LBBB合并陳舊性MI者 則需借助超聲心動(dòng)圖和放射性核素心肌顯像協(xié)助診斷 必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷 五 小結(jié) 謝謝 考核內(nèi)容方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1 臨床常見異常心電圖分析論斷能力20種心電圖報(bào)告80分2 自學(xué)能力 查閱文獻(xiàn)熱點(diǎn) 難點(diǎn)問題課件5