品管圈PDCA改善案例-降低住院患者跌倒發(fā)生率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例降低住院患者跌倒發(fā)生率匯報單位：XXX活動時間：2024年4月1日—2024年6月30日匯報人：XXX計劃Plan實施Do確認Check處置Action4.目標(biāo)設(shè)定5.解析與真因驗證6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標(biāo)準化10.檢討與改進2.活動計劃擬定3.現(xiàn)況把握1.主題選定目/錄組織品質(zhì)團隊圈名攜手圈活動主題降低住院患者跌倒發(fā)生率活動類型問題解決型成立日期2024.3.25圈長圈員人數(shù)10成員情況工作年限年齡學(xué)歷職務(wù)小組分工2648本科護理部主任分配成員任務(wù)2345本科護士長監(jiān)督管理活動2447本科護士長文獻查閱2346本科護士長數(shù)據(jù)調(diào)查1942本科護士長采集影像資料731本科護理部干事會議記錄、幻燈制作2349本科醫(yī)務(wù)科副科長醫(yī)療支持1035本科信息科負責(zé)人信息化維護1240本科辦公室科員制作宣傳資料2151?？瓶倓?wù)科副科長后勤保障組織品質(zhì)團隊圈名選定票數(shù)排名選定同心圈23攜手圈41★滴水圈04安全圈14天使圈32組織品質(zhì)團隊

內(nèi)圈兩個牽手的小人形狀代表醫(yī)院與患者攜手共進。

外圈包裹著的綠色樹葉形狀像彎曲的雙手，代表著用雙手托起病人，為病人的護理安全保駕護航。

整體配色紅綠搭配，與我院的院徽相得益彰，其中綠色為主，代表了蓬勃向上的生命力。攜手圈一、主題選定

評估項目主題上級重視程度可行性迫切性圈員能力名次綜合評定選定降低住院患者跌倒發(fā)生率464650301172√

降低血標(biāo)本采集差錯發(fā)生率103030303100降低院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率304610462132評價說明分數(shù)上級領(lǐng)導(dǎo)重視程度可行性迫切性圈員能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決備注：（評價計分方式：優(yōu)5分、良3分、差1分，圈員10人參與選題過程）一、主題選定/選題背景目標(biāo)六、防范與減少意外傷害（一）加強高風(fēng)險意外傷害人群管理，制定相關(guān)風(fēng)險防范應(yīng)急預(yù)案。（二）落實跌倒、墜床、壓力性損傷、走失等意外事件的風(fēng)險評估。（三）識別具有自我攻擊風(fēng)險的患者，評估自我傷害、拒絕飲食、自殺傾向等行為，制定相應(yīng)防范措施和應(yīng)急處置預(yù)案。（四）完善意外傷害的報告及處置流程，有效降低傷害程度，改進相關(guān)風(fēng)險防范能力。（五）加強對患者及其家屬意外傷害防范的教育。《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019版）》一、主題選定/選題背景住院病人發(fā)生跌倒是醫(yī)院常見的安全不良事件,除了延長病人住院時間和增加醫(yī)療費用,還可能導(dǎo)致嚴重的傷害如撕裂傷、骨折甚至死亡。[1]WorldHealthOrganization.Falls.Geneva:WHO[EB/OL].[2018-04-14]./mediacentre/factsheets/fs344/en/.[2]郭桂麗,韓斌如,董婷婷.應(yīng)用專案改善降低住院患者跌倒發(fā)生率的實踐[J].中國護理管理,2018,18(2):278-281.[3]DEGROOTGCL,AL-FATTALA,SANDVENI.Fallsinhospital:acase-controlstudy[J].ScandJCaringSci,2020,34(2):332-339.一、主題選定/選題意義

對院方而言提升患者的就醫(yī)體驗提高社會滿意度提高床位周轉(zhuǎn)率樹立醫(yī)院良好形象對患者而言減少患者安全隱患減輕不必要的痛苦降低醫(yī)療費用對科室而言減少醫(yī)療糾紛提升科室形象增加護理人員職業(yè)幸福感一、主題選定/定義與衡量指標(biāo)對衡量的關(guān)鍵詞進行定義解釋【跌倒定義】住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。

住院患者實際占用床日數(shù)住院患者跌倒發(fā)生率住院患者發(fā)生跌倒例數(shù)=×1000‰定義來源：《成人住院患者跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防》，中華護理學(xué)會團體標(biāo)準，T/CNAS18-2020二、活動計劃擬定WHATWHENWHOWHEREHOW主題日期2024年04月2024年05月2024年06月負責(zé)人開會地點品管工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周P主題選定

護理部頭腦風(fēng)暴計劃擬定

護理部頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

護理部查檢表、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

護理部柱形圖解析

行政四樓會議室魚骨圖、柏拉圖對策擬定

行政四樓會議室頭腦風(fēng)暴、小組討論D實施與檢討

行政四樓會議室PDCAC效果確認

行政四樓會議室柏拉圖、雷達圖A標(biāo)準化

護理部頭腦風(fēng)暴、小組討論檢討與改進

護理部小組討論30%40%20%10%計劃線實際線制表人：xxx制表時間：2024.4.3五一假期延期3天三、現(xiàn)狀把握跌倒原因例數(shù)百分比累計百分比患者及家屬不知曉跌倒高危因素2133%33%患者不知曉跌倒的防范措施1828%61%防跌倒措施未落實

1017%78%跌倒評分是否正確

58%86%環(huán)境因素

46%92%防跌倒制度不完善35%97%疾病因素11%98%患者是否知曉跌倒警示牌的作用11%99%是否宣教防跌倒相關(guān)知識11%100%合計64100%100%我院第一季度發(fā)生跌倒7例，本統(tǒng)計周期各科室住院患者實際占用床日數(shù)為53182，跌倒墜床發(fā)生率為7/53182=0.13‰。4月份隨機抽查14個臨床科室，每個科室5個樣本量，累計調(diào)查結(jié)果如下。三、現(xiàn)狀把握項目例數(shù)累計百分比患者及家屬不知曉跌倒高危因素2133%患者不知曉跌倒的防范措施1861%防跌倒措施未落實1078%跌倒評分是否正確586%環(huán)境因素492%防跌倒制度不完善397%疾病因素198%患者是否知曉跌倒警示牌的作用199%是否宣教防跌倒相關(guān)知識1100%四、目標(biāo)設(shè)定依據(jù)我院2024年敏感指標(biāo)計劃將住院患者跌倒發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定為0.06‰降幅53.8%（一）目標(biāo)值四、目標(biāo)設(shè)定改善前現(xiàn)況把握之住院患者跌倒發(fā)生率為7/53182=0.13‰。依改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分析前3項占了78%為本期活動改善重點。改善幅度：（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=53.8%目標(biāo)值：參考我院2024年工作計劃（二）設(shè)定理由五、解析宣教形式單一

培訓(xùn)不夠宣教資料枯燥忘記宣教內(nèi)容年齡大依從性差宣教不到位粗心工作量大觀察、巡視不夠未接受相關(guān)培訓(xùn)低年資護士經(jīng)驗不足表示由圈員票選所得要因責(zé)任心不強沒有標(biāo)準化宣教流程管理不到位護患溝通不到位床檔縫隙大評估不到位人員不足2024.04制圖人：XXX患者不知曉跌倒高危因素人護士患者/家屬環(huán)法料更換陪護家屬自身疾病導(dǎo)致存在僥幸心理高估自身能力未進行一對一宣教跌倒風(fēng)險認識不足床檔松動護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足地面濕滑思想不重視意識障礙肢體障礙五、解析宣教形式單一

培訓(xùn)不夠宣教資料枯燥忘記宣教內(nèi)容年齡大依從性差宣教不到位粗心工作量大觀察、巡視不夠未接受相關(guān)培訓(xùn)低年資護士經(jīng)驗不足表示由圈員票選所得要因責(zé)任心不強沒有標(biāo)準化宣教流程管理不到位護患溝通不到位床檔縫隙大評估不到位人員不足2024.04制圖人：XXX患者不知曉跌倒防范措施人護士患者/家屬環(huán)法料更換陪護家屬自身疾病導(dǎo)致存在僥幸心理高估自身能力未進行一對一宣教跌倒風(fēng)險認識不足床檔松動護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足地面濕滑思想不重視意識障礙肢體障礙科室缺乏相關(guān)宣教資料

五、解析科室缺乏相關(guān)宣教資料

培訓(xùn)不夠宣教內(nèi)容文字化忘記宣教內(nèi)容年齡大依從性差宣教不到位粗心工作量大忘記懸掛標(biāo)識未接受相關(guān)培訓(xùn)低年資護士經(jīng)驗不足表示由圈員票選所得要因責(zé)任心不強沒有標(biāo)準化流程管理不到位職責(zé)分工不明確床檔縫隙大評估不到位人員不足2024.04制圖人：XXX防跌倒措施未落實人護士患者/家屬環(huán)法料更換陪護家屬自身疾病導(dǎo)致存在僥幸心理高估自身能力未進行一對一宣教跌倒風(fēng)險認識不足床檔松動標(biāo)識放置不方便地面濕滑思想不重視護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足防跌倒措施少五、解析要因匯總1、患者忘記宣教內(nèi)容2、護士未一對一宣教3、護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足4、宣教形式單一患者不知曉跌倒高危因素1、患者忘記宣教內(nèi)容2、護士未一對一宣教3、護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足4、宣教形式單一5、科室缺乏相關(guān)宣教資料患者不知曉跌倒防范措施1、更換陪護家屬2、護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足3、科室管理不到位4、標(biāo)識放置不方便防跌倒措施未落實五、解析五、解析真因驗證護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足宣教形式單一標(biāo)識懸掛不方便真因六、對策擬定及評價問題點主要因?qū)Σ叻桨冈u價總分采行實施計劃負責(zé)人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性時間地點降低住院患者跌倒發(fā)生率護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足組織培訓(xùn)，定期考核464844138?2024.4.21行政四樓會議室對策一組織培訓(xùn)，成立宣教小組304444118護理部制作跌倒高風(fēng)險藥物匯總表，各科室按實際情況完善444434122?2024.4.23各臨床科室對策二全員培訓(xùn)藥物的藥理作用304432106宣教形式單一增加護士宣教內(nèi)容304432106制作防跌倒展板上墻463244122?2024.5.14各臨床科室對策三標(biāo)識放置不方便改進防跌倒標(biāo)識464434124?2024.5.8各臨床科室

對策四注：全體全員根據(jù)每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定。評價標(biāo)準：優(yōu)5分、可3分、差1分，全員共10人，總分150分。選定依據(jù)：滿分150分得分達80%（120分）以上者即予以列入采行對策方案。七、對策實施對策一對策名稱組織培訓(xùn)，定期考核主要因護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足對策內(nèi)容:護士對跌倒評估時機、跌倒風(fēng)險因素、等級判定、預(yù)防措施等掌握不佳，依照2023年新下發(fā)的護理團體標(biāo)準重新修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險評估表》，并組織全體護理人員對評估表進行解讀，培訓(xùn)后進行考試，了解大家的掌握情況。

對策實施：Who：xxWhen：2024.4.21Where：行政四樓會議室1.修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險評估表》2.對全體護理人員進行評估表的解讀3.組織考試對策處置:經(jīng)效果確認為有效對策。

對策效果：對策實施后，查檢護士對跌倒墜床相關(guān)知識掌握情況由85%升至96%。七、對策實施對策一對策名稱組織培訓(xùn)，定期考核主要因護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足對策內(nèi)容:護士對跌倒評估時機、跌倒風(fēng)險因素、等級判定、預(yù)防措施等掌握不佳，依照2023年新下發(fā)的護理團體標(biāo)準重新修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險評估表》，并組織全體護理人員對評估表進行解讀，培訓(xùn)后進行考試，了解大家的掌握情況。

對策實施：Who：xxWhen：2024.4.21Where：行政四樓會議室1.修訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險評估表》2.對全體護理人員進行評估表的解讀3.組織考試對策處置:經(jīng)效果確認為有效對策。

對策效果：對策實施后，查檢護士對跌倒墜床相關(guān)知識掌握情況由85%升至96%。修改前修改后七、對策實施對策二對策名稱護理部制作跌倒高風(fēng)險藥物匯總表，各科室按實際情況完善主要因護士防跌倒相關(guān)知識掌握不足對策內(nèi)容:按照護理團體標(biāo)準中高風(fēng)險藥物類別，各科室將我院常用高跌倒風(fēng)險藥物進行匯總，全科培訓(xùn)，張貼于護理站，方便護士經(jīng)常查看，掌握病人用藥情況，有針對性的進行宣教，及早預(yù)防。

對策實施：Who：When：2024.4.23Where：各臨床科室各科室制作跌倒高風(fēng)險藥物目錄張貼于護理站。對策處置:經(jīng)效果確認為有效對策。

對策效果：對策實施后，查檢護士對跌倒墜床相關(guān)知識掌握情況由85%升至96%。

七、對策實施對策三對策名稱制作防跌倒展板上墻主要因宣教形式單一改善前:科室沒有防跌倒宣傳資料，只有護士的口頭宣教對策內(nèi)容:醫(yī)院統(tǒng)一制作預(yù)防跌倒相關(guān)知識的展板并上墻，增強普及度和患者家屬的知曉率，使患者能隨時了解防跌倒相關(guān)知識及跌倒的高危人群和跌倒后的危害。

對策實施：Who：xxWhen：2024.5.14Where：各臨床科室制作展板上墻進行宣傳對策處置:

經(jīng)效果確認為有效對策。

對策效果：增加了圖文并茂的多種宣教方式，患者及家屬的知曉率提高。七、對策實施對策四對策名稱改進防跌倒標(biāo)識主要因標(biāo)識放置不方便對策內(nèi)容:

由于我院改善前的標(biāo)識在床頭卡位置較高，患者及家屬也不留意，且放置取下不方便，護士有時工作忙碌會忘記摘下或者放置，我院改進防跌倒標(biāo)識，改為床尾懸掛，更為醒目，方便患者及家屬提起注意。

對策實施：Who：When：2024.5.8Where：各臨床科室對策處置:

經(jīng)效果確認為有效對策。

對策效果：對策實施后，利用各種標(biāo)識，增強了患者及家屬的注意力，有效減少了跌倒的發(fā)生。

八、效果確認改善前：發(fā)生跌倒7例，住院患者占用床日數(shù)53182，跌倒發(fā)生率7/53185=0.13‰改善后：發(fā)生跌倒2例，住院患者占用床日數(shù)55750，跌倒發(fā)生率2/55750=0.04‰對策實施后，住院患者跌倒發(fā)生率由0.13‰下降至0.04‰。八、效果確認達標(biāo)率

公式：達標(biāo)率%=

改善后–改善前

x100%=0.04-0.13x100%=128.57%

目標(biāo)值–改善前0.06-0.13

進步率%=

改善前–改善后

x100%=0.04-0.13

x100%=69.23%

改善前0.13

進步率69.23%128.57%八、效果確認八、效果確認-無形