醫(yī)院感染管理專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查表(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考附件2醫(yī)院感染管理專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查表(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 督導(dǎo)人員： 陪查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日 注：檢查結(jié)果填寫(xiě)說(shuō)明：“是、有”在方框處填1；“否、無(wú)”在方框處填0。 檢查項(xiàng)目類(lèi) 別檢查內(nèi)容存在問(wèn)題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況1.1在崗人數(shù)共計(jì) 人，其中醫(yī)生 人，護(hù)士 人，其他 人。1.2床位設(shè)置編制床位數(shù)： 張 實(shí)院開(kāi)放床位數(shù)： 張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織2.1.1醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén) 由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門(mén)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé) 由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門(mén)兼職人員負(fù)責(zé) 其他 2.1.3成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組 2.1.4醫(yī)院感染管理部門(mén) 人 2.1.5按床位比配備人數(shù)符合要求 2.2工作制度與崗位職責(zé) 2.2.1消毒隔離 2.2.2醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 2.2.3無(wú)菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手衛(wèi)生 2.2.6醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告 2.2.7職業(yè)安全防護(hù) 2.2.8一次性醫(yī)療用品使用 2.2.9醫(yī)療廢物 2.2.10醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 2.2.11醫(yī)院感染管理科及科主任職責(zé) 2.2.12臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 2.2.13專(zhuān)（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)師職責(zé) 2.3醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查2.3.1按照制度和流程實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄 2.3.2督導(dǎo)檢查整改措施 2.4醫(yī)院感染培訓(xùn)2.4.1開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)全員培訓(xùn)，并且制定培訓(xùn)計(jì)劃 如是，一年 次 2.4.2培訓(xùn)相關(guān)材料齊全 2.4.3按照昌衛(wèi)醫(yī)20161號(hào)制定本單位及轄區(qū)村衛(wèi)生室督導(dǎo)計(jì)劃 2.4.4 本單位及轄區(qū)村衛(wèi)生室督導(dǎo)材料規(guī)范、齊全 3.消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)3.1紫外線(xiàn)燈管監(jiān)測(cè)3.1.1紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次 3.2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)3.2.1每季度開(kāi)展重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)(空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手)監(jiān)測(cè) 4.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)4.1手術(shù)室4.1.1分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、 清潔衛(wèi)生 4.1.2手術(shù)器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 4.1.3耐濕、耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌 4.1.4物品滅菌后存放于清潔干燥的存放柜內(nèi)。無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期 4.1.5連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理 4.1.6 清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確標(biāo)識(shí)、分開(kāi)使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存 4.1.8感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù)，再安排感染手術(shù) 4.2產(chǎn)房、人流室4.2.1區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20m 4.2.2物品嚴(yán)格定位放置，標(biāo)識(shí)明確；無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期 4.2.3盛裝消毒液、無(wú)菌物品的容器應(yīng)無(wú)菌 4.2.4無(wú)菌物品開(kāi)啟后注明開(kāi)啟日期和時(shí)間 4.2.5嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌” 4.2.6產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換 4.2.7對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理 4.2.8對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦,分娩結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒 4.3口腔科門(mén)診4.3.1布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開(kāi)設(shè)置 4.3.2技工室獨(dú)立設(shè)置，配備一個(gè)洗手池和一個(gè)專(zhuān)用清洗托盤(pán)和模型修整的清洗池，且兩水池分開(kāi) 4.3.3開(kāi)展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室 4.3.4洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要 4.3.5一次性用品不得重復(fù)使用，無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后注明開(kāi)啟時(shí)間 4.3.6使用防虹（回）吸手機(jī) 4.3.7進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌 4.3.8綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒。遇污染隨時(shí)清潔消毒 4.3.9放射線(xiàn)檢查室需做射線(xiàn)防護(hù) 4.4消毒供應(yīng)室4.4.1分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識(shí)清楚 4.4.2制定崗位職責(zé)，操作規(guī)程及規(guī)章制度 4.4.3清洗、消毒和滅菌工作符合供應(yīng)室三項(xiàng)規(guī)范要求 4.4.4清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全 （清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液、計(jì)時(shí)器、潤(rùn)滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī) ） 4.4.5有清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及記錄 4.4.6器械潤(rùn)滑使用水溶性潤(rùn)滑劑 4.4.7終末漂洗用水符合規(guī)定 4.4.8純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè) 4.4.9無(wú)菌物品存放條件符合要求 4.4.10無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用 4.4.11無(wú)菌物品包的重量、體積符合規(guī)格 4.4.12滅菌器的監(jiān)測(cè)（物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、B-D實(shí)驗(yàn)） 4.4.13運(yùn)送物品的車(chē)輛用具符合相關(guān)要求 4.4.14工作人員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗 4.5治療室、換藥室、注射室、處置室4.5.1有消毒隔離制度 4.5.2 布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚 4.5.3物品嚴(yán)格定位放置，標(biāo)識(shí)明確；一次性物品與非一次性物品應(yīng)分層擺放 4.5.4確保無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期；無(wú)菌物品開(kāi)啟后注明開(kāi)啟日期、時(shí)間 4.5.5耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌 4.5.6治療車(chē)、換藥車(chē)上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車(chē)的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有速干手消毒劑 4.5.7止血帶應(yīng)一人一用一消毒 4.5.8各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按先清潔傷口，后感染傷口依次進(jìn)行 4.5.9流量表和氧氣濕化瓶等正確處理 4.5.10室內(nèi)設(shè)流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等，手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用 4.6預(yù)防接種室2.6.1診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線(xiàn)明亮、空氣流通 2.6.2有獨(dú)立通道，與其他診室分開(kāi)，防止交叉感染 2.6.3預(yù)檢、登記和咨詢(xún)等功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚 2.6.4物品嚴(yán)格定位定數(shù)量放置，標(biāo)識(shí)明確，確保無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期現(xiàn)象，無(wú)菌物品開(kāi)啟后注明開(kāi)啟時(shí)間 2.6.5嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管” 2.6.6免疫接種疫苗購(gòu)進(jìn)、運(yùn)輸、貯存符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范 2.6.7做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測(cè)溫記錄 4.7中醫(yī)診室4.7.1診室配有流動(dòng)水洗手設(shè)施和清潔劑、手消毒劑干手用品 4.7.2保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如有污染及時(shí)更換 4.7.3一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，可重復(fù)使用的器械、物品使用后按規(guī)定清洗、消毒、滅菌 4.7.4進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 4.7.5針灸針具做到“一人一針一用一滅菌” 4.7.6火罐做到“一人一用一消毒” 4.7.7拔罐、刮痧、中藥足浴等操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌” 4.7.8一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用 5、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)5.1安全注射5.1.1診室環(huán)境清潔，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作 5.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用” 5.1.3抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，開(kāi)啟后不超過(guò)2小時(shí)使用 5.1.4啟封抽吸的的各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí) 5.1.5滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí) 5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器 5.1.7一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò)7天 5.2超聲檢查5.2.1超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜等 5.2.2每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存 5.3手衛(wèi)生5.3.1建立手衛(wèi)生管理制度 5.3.2開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料 5.3.3手衛(wèi)生設(shè)施的數(shù)量符合操作需要 5.3.4設(shè)置流動(dòng)水洗手池，重點(diǎn)部門(mén)配備非手觸式水龍頭 5.3.5配備清潔劑，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使用；重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒 5.3.6配備干手物品 5.3.7配備手消毒劑 5.3.8配備洗手圖 5.4.9現(xiàn)場(chǎng)觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況 5.4.10現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員洗手 5.4.11隨機(jī)詢(xún)問(wèn)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí) 5.4醫(yī)療廢物5.4.1建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組,有專(zhuān)人管理 5.4.2建立醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)章制度和人員職責(zé) 5.4.3醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集，專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn) 5.4.4使用專(zhuān)用容器和包裝袋、利器盒 5.4.5科室有交接登記本，項(xiàng)目齊全，雙方簽字 5.4.6轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備有個(gè)人防護(hù)用品 5.4.7選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物