乳腺?？谱o理常規(guī).doc

.專科護理常規(guī)一、乳腺疾病護理常規(guī)二、乳腺疾病手術(shù)護理常規(guī)三、乳腺癌根治手術(shù)護理常規(guī)四、乳腺癌根治術(shù)后乳房重建術(shù)護理常規(guī)五、巨乳縮乳術(shù)護理常規(guī)六、乳腺良性疾病切除術(shù)護理常規(guī)七、乳腺癌化療護理常規(guī)八、疲乏護理常規(guī)九、骨髓抑制護理常規(guī)十、感染護理常規(guī)十一、便秘護理常規(guī)十二、發(fā)熱護理常規(guī)十三、糖尿病護理常規(guī)十五、中心靜脈置管護理常規(guī)十六、PICC導(dǎo)管維護護理常規(guī)乳腺疾病護理常規(guī)一、入院護理常規(guī)：1. 病房護士接到入院通知后，根據(jù)病情準備床單位及物品。2. 病房主班護士應(yīng)與處置室護士做好交接工作，并主動、熱情接待病人，協(xié)助病人辦理入科手續(xù)后，護送病人到指定床位。3. 責(zé)任護士首先應(yīng)做好自我介紹，并主動為病人及家屬做好入院介紹。 介紹主管醫(yī)師及相關(guān)護理人員。 介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及病室制度，如：作息時間、探視制度、陪伴制度、訂餐制度（其中包括食堂位置、就餐時間等）。 協(xié)助病人及家屬熟悉同室病人及病室環(huán)境，如各種設(shè)施的使用方法、物品擺放要求、污物間、配膳間位置等。4. 主班護士建立病歷、診斷卡、床頭卡，測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，并記錄于體溫單內(nèi)。5. 通知主管醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。6. 責(zé)任護士應(yīng)主動了解病人病情、心理狀態(tài)、家庭情況、生活習(xí)慣、并于入院24小時內(nèi)進行護理查體，完成入院評估、建立護理病歷、擬定護理計劃、措施及實施，同時依據(jù)病人狀況相關(guān)健康教育。7. 病人入院后每日測量并記錄T、P、R、BP四次，連續(xù)三天，體溫正常者改為每日兩次。若發(fā)生病情變化，應(yīng)隨時監(jiān)測生命體征，每日詢問大便次數(shù)并記錄，每周測量并記錄體重、血壓一次。8. 入院后遵醫(yī)囑于次日晨留取血、尿標本進行化驗，并向病人說明各項檢查的目的。合理為病人安排各項檢查，做到全部陪檢。9. 責(zé)任護士依據(jù)病人心理狀況、以及各項檢查回報結(jié)果及時調(diào)整護理計劃及措施，對病人進行針對性指導(dǎo)及健康教育。二、乳腺疾病患者出院護理常規(guī)：出院前護士全面評估患者，依據(jù)病情及具體情況，實施出院指導(dǎo)。1. 患肢鍛煉及保護方法。2. 患肢水腫的預(yù)防、觀察及護理措施。3. 乳腺自檢方法及定期復(fù)查時間。4. 義乳佩戴的意義。5. 夫妻生活指導(dǎo)。6. 術(shù)后放療及跟蹤化療的相關(guān)指導(dǎo)。7. 出院帶藥的藥理作用、服用方法、副作用。8. 心理衛(wèi)生保健知識教育。9. 相關(guān)營養(yǎng)、飲食指導(dǎo)。乳腺疾病手術(shù)護理常規(guī)一、乳腺疾病手術(shù)前護理常規(guī)1. 護士按整體護理程序?qū)Σ∪诉M行全面評估，針對病人存在護理問題實施相應(yīng)護理措施。2. 認真做好病人心理護理，尤其是需要進行乳腺癌根治術(shù)病人，幫助病人認識 到手術(shù)治療的重要性，積極配合治療。3. 護士針對病人疾病性質(zhì)（良、惡性腫瘤）術(shù)式、麻醉方法，病人接受能力有的放矢地做好術(shù)前相關(guān)知識的健康教育。 乳腺腫瘤的治療方法、術(shù)式及采取相應(yīng)麻醉方法。 疼痛表達方法及減輕疼痛方法（無損傷止痛知識）。 床上大、小便方法。 術(shù)后有效咳嗽、咳痰技巧、方法。 放松技術(shù)及緩解心理壓力的方法。 術(shù)后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，如惡心、嘔吐、患肢、腰背部、肩部酸痛等應(yīng)對方法。 術(shù)后傷口保留負壓引流管的相關(guān)知識。 術(shù)后進行患肢功能鍛煉的意義、方法。4. 術(shù)前一日進行患肢功能測定及患肢四圍測量（虎口、腕上1寸、肘下1寸，肘上4寸處周長測量）。5. 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準備。 相應(yīng)手術(shù)區(qū)備皮，根據(jù)病人病情及腫瘤局部皮膚情況選擇清潔備皮法及傳統(tǒng)備皮法。 幫助病人做好個人清潔衛(wèi)生。 做好藥物敏感試驗，并做好記錄。 手術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。 指導(dǎo)病人術(shù)日晨更換清潔衣服，取下發(fā)卡、手表、首飾、假牙等，排空膀胱， 將三角巾及彈力繃帶放于上衣口袋中。 術(shù)日晨，對有傷口病人更換傷口敷料。 術(shù)日晨測T、P、R、Bp并記錄。 若病人有發(fā)燒、月經(jīng)來潮等特殊情況，立即通知醫(yī)生。 遵醫(yī)囑給予術(shù)前輔助藥，并記錄給藥時間。 準備手術(shù)病人病歷、X光片等，詳細向手術(shù)室人員交接，并送病人至電梯。 按照麻醉方式、術(shù)式，準備床單位、氧氣、監(jiān)護儀等物品及搶救物品。二、乳腺疾病手術(shù)后護理常規(guī)1. 根據(jù)手術(shù)類型、麻醉方式及神志情況安置病人，并采取適當(dāng)臥位。2. 了解術(shù)中用藥情況，測T、P、R、Bp并記錄，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。3. 保持負壓引流管通暢，防止脫落，注意觀察引流液性質(zhì)及量。4. 患側(cè)上肢三角巾懸吊，以小枕支撐，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。5. 觀察傷口滲血情況并記錄，保持傷口敷料清潔干燥，預(yù)防傷口感染及并發(fā)癥。6. 留置尿管者，行會陰擦洗Bid。7. 根據(jù)術(shù)式，制定患肢功能鍛煉計劃及實施。8. 根據(jù)病情，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。9. 根據(jù)不同疾病的不同時期，做好相關(guān)知識的健康教育，如吸氧、霧化吸入、患肢功能鍛煉、佩戴三角巾的意義及注意事項，疾病不同階段的飲食知識教 育、床上活動的技巧等。10.進行個體化的心理支持和健康教育。乳腺癌根治手術(shù)護理常規(guī)一.術(shù)前護理1. 執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前護理常規(guī)。2.針對患者乳房切除出現(xiàn)的相關(guān)心理問題，實施心理護理。3.術(shù)前一日做患肢功能測定及患肢四圍的測量，并記錄。4.做好乳腺癌手術(shù)前相關(guān)知識的健康教育。二.術(shù)后護理1. 執(zhí)行乳腺疾病及全麻術(shù)后護理常規(guī)。2.全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位。3.保持有效的負壓引流，觀察負壓引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.遵醫(yī)囑患側(cè)手臂用三角巾懸吊，肩下墊軟枕，保持患肢功能位。5.患肢四圍測量（無水腫發(fā)生時57天測量一次，有水腫發(fā)生時每日測量一次），并做好記錄。6.指導(dǎo)患肢功能鍛煉，記錄練功效果，出院前達到相應(yīng)標準。7.指導(dǎo)下肢活動，預(yù)防靜脈血栓形成。8.做好乳腺癌患者及家屬手術(shù)后、出院后相關(guān)知識的健康教育。乳房重建術(shù)護理常規(guī)一、腹直肌轉(zhuǎn)移肌皮瓣乳房再造術(shù)護理常規(guī)（一）術(shù)前護理1、執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前相關(guān)護理常規(guī)。2、做好腹直肌轉(zhuǎn)移肌皮瓣乳房再造術(shù)術(shù)前相關(guān)知識教育，實施心理護理。3、嚴格檢察術(shù)區(qū)、供皮區(qū)有無瘢痕、毛囊炎、皮疹、濕疹等，保持皮膚清潔。（二）術(shù)后護理1、執(zhí)行乳腺疾病及全麻術(shù)后護理常規(guī)。2、執(zhí)行乳腺癌根治術(shù)后護理常規(guī)。3、肌皮瓣血運的觀察及檢測，包括：皮膚顏色、皮膚溫度、毛細血管充盈時間、腫脹、周圍滲血滲液情況等。（帶蒂肌皮瓣術(shù)式每2小時觀察局部皮膚血運情況，游離肌皮瓣術(shù)式每0.5小時觀察局部皮膚血運情況）4、監(jiān)測有無感染征，如生命體征監(jiān)測、引流液的性質(zhì)、顏色。5、胸部予以棉墊保暖。腹部予以腹帶加壓包扎，止咳、通便，避免腹壓增高。6、抬高床尾45，雙下肢保持屈膝屈髖位，膝下墊軟枕，協(xié)助下肢活動。7、做好腹直肌轉(zhuǎn)移肌皮瓣乳房再造術(shù)患者及家屬手術(shù)后、出院后相關(guān)知識的健康教育。二、背闊肌轉(zhuǎn)移肌皮瓣乳房再造術(shù)護理常規(guī)（一）術(shù)前護理1、執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前相關(guān)護理常規(guī)。2、做好背闊肌轉(zhuǎn)移肌皮瓣乳房再造術(shù)術(shù)前相關(guān)知識教育，實施心理護理。3、嚴格檢察術(shù)區(qū)、供皮區(qū)有無瘢痕、毛囊炎、皮疹、濕疹等，保持皮膚清潔。（二）術(shù)后護理1、執(zhí)行乳腺疾病及全麻術(shù)后護理常規(guī)。2、執(zhí)行乳腺癌根治術(shù)后護理常規(guī)。3、肌皮瓣血運的觀察及檢測，包括：皮膚顏色、皮膚溫度、毛細血管充盈時間、腫脹、周圍滲血滲液情況等。4、根據(jù)引流管放置部位，正確調(diào)整體位。5、根據(jù)胸部傷口情況，給予適當(dāng)加壓。觀察胸帶加壓包扎壓力情況，原則：不影響患者呼吸，皮瓣血運良好。6、患肢外展，與胸壁呈30角，避免壓迫血管蒂。拔除引流管前減少患肢肩部活動以利皮瓣貼附。7、監(jiān)測有無感染征，如生命體征監(jiān)測、引流液的性質(zhì)、顏色。三、假體植入術(shù)護理常規(guī)（一）術(shù)前護理1、執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前相關(guān)護理常規(guī)。2、做好假體植入術(shù)術(shù)前相關(guān)知識教育，實施心理護理。3、嚴格檢查術(shù)區(qū)、供皮區(qū)有無毛囊炎、皮疹、濕疹等，保持皮膚清潔。（二）術(shù)后護理1、執(zhí)行乳腺疾病及全麻術(shù)后護理常規(guī)。2、患者術(shù)后胸壁傷口用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后48小時內(nèi)應(yīng)檢查傷口及假體的位置，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生，給予處理。3、假體植入術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素5-7天。密切監(jiān)測生命體征，觀察有無感染征象，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生。4、應(yīng)用理療及手法按摩等方法，以減少包膜攣縮。鼓勵患者早期下床活動。四、乳頭乳暈再造術(shù)護理常規(guī)（一）術(shù)前護理1、執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前相關(guān)護理常規(guī)。2、做好乳頭乳暈再造術(shù)術(shù)前相關(guān)知識的健康教育。3、采用陰唇復(fù)合組織皮瓣的患者，術(shù)前2-3天開始術(shù)區(qū)及供區(qū)的清洗，保持皮膚清潔。（二）術(shù)后護理1、術(shù)后每日觀察取皮處傷口有無滲血和滲液，周圍皮膚是否紅腫及疼痛。2、術(shù)后每日觀察皮瓣及復(fù)合組織皮瓣的血運，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。巨乳縮乳術(shù)護理常規(guī)一.術(shù)前護理1.執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前相關(guān)護理常規(guī)。2.根據(jù)患者乳房的情況、患者的年齡、職業(yè)及個人要求協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)區(qū)定位。3.做好心理護理，詳細介紹手術(shù)治療的相關(guān)知識，增加患者信心。4.嚴格檢查術(shù)區(qū)皮膚有無毛囊炎、皮疹、乳頭下皺襞處是否有濕疹等。二.術(shù)后護理1.執(zhí)行乳腺疾病及全麻術(shù)后護理常規(guī)。2.麻醉清醒后頭下置枕，如生命體征平穩(wěn)，置于半臥位（開始時以30為宜）。.以利于引流液排出及減輕局部傷口的張力。3.術(shù)后48小時內(nèi)雙側(cè)上肢避免大幅度運動，以免出血。4.乳頭、乳暈處血運的觀察及監(jiān)測，包括色澤、彈性、指壓反應(yīng)等，正常指壓反應(yīng)13秒，如有異常，及時通知主管醫(yī)生。5.監(jiān)測有無感染征，如生命體征監(jiān)測、引流液的性質(zhì)、顏色。乳腺良性疾病切除術(shù)護理常規(guī)一.術(shù)前護理 執(zhí)行乳腺疾病術(shù)前相關(guān)護理常規(guī)。二.術(shù)后護理1.執(zhí)行乳腺疾病術(shù)后護理常規(guī)。2.觀察傷口情況，依據(jù)傷口部位，選擇0.5Kg沙袋局部加壓1012小時。3.評估傷口疼痛等級，遵醫(yī)囑給予止痛劑。乳腺癌化療護理常規(guī)1. 執(zhí)行一般護理常規(guī)。2. 執(zhí)行化學(xué)治療護理常規(guī)。3. 乳腺癌常用化療方案：NA TA CAF等。4. 觀察傷口愈合情況，幫助指導(dǎo)患者繼續(xù)進行功能鍛煉。5. 禁用患肢輸液，并指導(dǎo)患者患肢避免負重。6. 針對化療后脫發(fā)患者，予以心理疏導(dǎo)，告知患者治療結(jié)束后脫發(fā)現(xiàn)象會消失，并指導(dǎo)患者提前準備假發(fā)。7. 化療過程中，嚴密控制輸液速度，觀察生命體征變化，尤其注意心率的變化。加強心理護理，減輕患者心理負擔(dān)。疲乏護理常規(guī)1. 疲乏屬于自我認識，患者感到很累，乏力、焦慮或有一種耗竭的感覺，缺乏能量保持自己的力量和集中注意力。2. 保證病人有充足的睡眠和休息，以及適當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻挕?. 減少過度消耗體力的活動。4. 飲水達2000ml/日，促進廢物的排泄，增加維生素C含量高的水果，如橙子、獼猴桃等。5. 改進營養(yǎng)狀況，增進能量來源，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。6. 減輕各種不適，如疼痛、惡心、便秘等。7. 采取音樂、按摩等放松療法，指導(dǎo)意念及增加病人喜好的活動，如書法、繪畫等解除心理上引起疲乏的因素。骨髓抑制護理常規(guī)1. 攝取充足的營養(yǎng)，以維持體內(nèi)的免疫功能。2. 適當(dāng)?shù)幕顒优c睡眠，以保持患者的體力。3. 血象低于正常時應(yīng)酌情采取保護性隔離措施。4. 保持皮膚及粘膜的完整性使用中性皂液清洗身體，避免使用沐浴巾搓洗皮膚導(dǎo)致皮膚受損。避免使用刺激皮膚的物品。經(jīng)常洗頭、避免手指搔抓頭皮而致的頭皮損傷。注意口腔清潔、并觀察有無口腔潰瘍。保持皮膚干燥，并經(jīng)常更換衣服，修剪指（趾）甲。5. 積極預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。6. 每周定期監(jiān)測白細胞及白細胞的分類，必要時測血常規(guī)QD。7. 進行護理前后應(yīng)嚴格洗手。8. 盡量減少親友的探視，減少感染的機率。9. 保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)。紫外線空氣消毒BID，20-30分鐘/次。感染護理常規(guī)1. 每日測量體溫，監(jiān)測體溫變化。2. 徹底洗手。3. 維持適當(dāng)?shù)男菹?，以保存體力。4. 攝取富含維生素C、高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，以維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)。5. 積極處理厭食，惡心，嘔吐或腹瀉等癥狀。6. 攝取低微生物含量的食物，攝取已烹調(diào)的食物，食生鮮蔬菜、水果時洗凈或除去果皮。7. 避免接觸具有傳染性疾病及近期接種活疫苗或減毒疫苗的人員。8. 避免接觸淤積的污水。9. 以溫和的皂液每日清洗皮膚，并涂以護膚霜避免干燥，指（趾）甲且剪平。10. 使用非過敏性膠布。11. 長期臥床的患者應(yīng)避免出現(xiàn)褥瘡。12. 保持口腔清潔，使用軟毛穿牙刷，積極預(yù)防口腔炎的發(fā)生。便秘護理常規(guī)1. 保持輕松愉快的心情，養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。2. 糾正不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣，如熬夜、食量過少、過細、挑食等。3. 多吃新鮮蔬菜水果和粗糧，飲食品種多樣化，不偏食、挑食，營養(yǎng)搭配合理。4. 忌辣、胡椒、烈性酒等刺激性食物。5. 多飲水，養(yǎng)成每日晨空飲涼白開水或蜂蜜水一杯，稍加活動后，再進早餐。6. 晚間睡前平臥屈膝，雙手按順時針按摩腹部分鐘。7. 查找便秘原因，根據(jù)不同癥狀接受醫(yī)生的治療和健康指導(dǎo)。發(fā)熱護理常規(guī)1. 盡量臥床休息、減少活動。2. 每日四次測量體溫。3. 多飲水或選擇喜歡的飲料，每次至少2000ml以上。4. 進清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)、半流質(zhì)，如：新鮮蔬菜、蛋羹、鮮奶、綠豆湯、面湯、水果（如西瓜）等。5. 出汗較多時，及時更換衣服，并注意保暖。6. 保持口腔清潔，多漱口，口唇干燥時涂護唇油。7. 物理降溫，如頭部敷冰袋、溫水擦浴、酒精浴。去除汗味，保持空氣清新，進行通風(fēng)時，注意保暖。糖尿病護理常規(guī)1. 飲食遵醫(yī)囑，禁止隨意進食其它食品。2. 密切監(jiān)測三餐前及餐后2h血糖。3. 應(yīng)用胰島素病人，應(yīng)在餐前15-30分鐘給予注射，注意經(jīng)常更換注射部位，嚴格掌握劑量，注射后觀察有無出汗、心慌、昏迷等底血糖現(xiàn)象，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師。4. 隨時準備好搶救物品及藥品，注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。5. 出現(xiàn)酮癥酸中毒時，有譫妄、煩躁不安者，應(yīng)設(shè)床檔，專人護理，按時留尿，查酮體及電解質(zhì)，嚴密觀察生病體征及病情變化，并做好記錄。6. 做好足部及皮膚護理，及時評估足部皮膚情況，防止破潰及感染。7. 準確記錄24h液體出、入量，遵醫(yī)囑留取24h尿，定期做尿糖、尿蛋白定量。8. 做好心理護理，減少情緒波動對病情影響。9. 做好健康教育，指導(dǎo)病人熟練掌握尿糖、血糖測定及胰島素保存、注射方法及低血糖反應(yīng)的處理。中心靜脈置管護理常規(guī)1. 置管前向病人及家屬進行必要的說明，取得同意。2. 評估病人身體狀況，無禁忌者方可實施置管。3. 實施置管過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4. 采用適宜方法牢固固定導(dǎo)管，防止脫出；脫出后，不可向靜脈內(nèi)推進。5 .注意觀察置管后并發(fā)癥的早期征象，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。6. 留置導(dǎo)管期間的相關(guān)護理： 觀察皮膚穿刺點有無紅腫、分泌物等，發(fā)現(xiàn)感染癥狀，及時采取相應(yīng)護理。 根據(jù)穿刺點覆蓋敷料材料的不同，決定更換敷料的時間，如敷料潮濕、污染或不緊密應(yīng)隨時更換。 更換敷藥時，注意無菌操作，保持敷藥干燥及其完整性、緊密性。 加強對穿刺點周圍組織的觀察及