心內(nèi)科常用技術(shù)操作規(guī)程.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考主動脈球囊反搏術(shù)【適應(yīng)癥】 急性心肌梗死(AMI)合并心力衰竭和(或)心源性休克急性心肌梗死合并室間隔穿孔、嚴(yán)重乳頭肌功能障礙藥物治療難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)的高風(fēng)險病人心肌梗死后或心肌缺血引發(fā)的頑固性心律失?！窘勺C】 1主動脈瓣關(guān)閉不全。 2胸主動脈瘤、主動脈夾層。 3周圍血管病變 （導(dǎo)管插入有困難者）。 4不可逆的腦損害及晚期心臟病無手術(shù)適應(yīng)證者。 5心臟已停搏、心室顫動及嚴(yán)重低血壓，經(jīng)藥物治療后收縮壓仍110/ rain時球囊泵頻率可降壓12（即2次心跳反搏1次）。 4藥物輔助治療及 護(hù)理應(yīng)注 意補(bǔ) 充血 容量 ，繼 續(xù)應(yīng) 用皿 管活性藥物。肝素 靜 脈 滴注 700 l000U/h（需監(jiān) 測 aPTT，調(diào) 整 熙素劑 量 ，使 aPTT維 持在 對 照 值 1.52倍 ）；或用 低分 子肝 素，每12h皮下注射1次。嚴(yán)密觀察各項生命特征和血 流動力學(xué)參數(shù)，神智狀態(tài)、尿量、血?dú)?、下肢循環(huán)及足背動脈搏動。 【并發(fā)癱及其預(yù)防和治療】 1肢端缺血 缺血通常由于血栓脫落、球囊導(dǎo)管阻塞和周圍血栓形成所致。 表現(xiàn) 下肢 疼痛、變涼、蒼 白，足背動脈和脛后動脈搏動消失。發(fā)現(xiàn)缺m表現(xiàn)須及時 處理，拔出球囊導(dǎo)管 （必要時換至另側(cè)血管），取蹦血栓或栓子或行血管重建術(shù)。預(yù) 防血栓的發(fā)生主要在于使用適量肝素抗凝，拔出導(dǎo)管時局部噴出少量斑液。 2血栓形成和栓塞 可栓塞腎動脈、腦血管、腸系膜動脈和周圍動脈。血栓 形成 或栓 塞可 能是 導(dǎo)管血凝 塊直 接播 散的結(jié)果，適當(dāng)?shù)母嗡鼗蓽p少或預(yù)防這一 并發(fā)癥。球囊導(dǎo)管在動脈 內(nèi)必須始終處于搏動狀態(tài)，停止反搏剡應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。 其治療取決于栓塞的部位及臨床表現(xiàn)，必要時須拔出反搏導(dǎo)管。 3動脈損傷或穿孔 在導(dǎo)管插入過程中必須輕柔操作，以預(yù)防萁發(fā)生。 4主動脈夾層可表現(xiàn)背痛、左右側(cè)肢體脈搏和皿壓不對稱、腎功能減退、胸 痛加 劇或神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀 。癥 狀體 征經(jīng) 常不典型，臨床上有時難以確定。如在插管 過程 中遇 到阻力，應(yīng)懷 疑此 并發(fā)癥。如臨床 表現(xiàn) 及X線透 視所 見懷 疑反搏導(dǎo)管在 主動脈 內(nèi)膜下層，應(yīng)立即停止反搏，拔除導(dǎo)管，并給予相應(yīng)治療。為預(yù)防萁發(fā)生，導(dǎo) 管插 入 時遇 有 阻力切不可 強(qiáng)行 推送 ，應(yīng) 在 引導(dǎo)鋼 絲 引導(dǎo) 并在X線透視 下推送導(dǎo) 管。 5感染 插管操作中注意無菌操作，插管部位每天換藥，觀察傷 口，反搏時間 較長者，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 6出血、血腫 可局部壓迫，并注意肝素劑量和血小板計數(shù)。 7血小板減少癥 與反搏時間有關(guān)，停止反搏后多可恢復(fù)至正常，除j艮蔓盤 嚴(yán)重，否則不必輸皿小板。股動脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】 經(jīng)動脈途徑進(jìn)行的各項導(dǎo)管檢查及治療。 【禁忌證】 1穿刺部位感染。 2穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。 3其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療。 【操作方法和程序】 1基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。 (2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2動脈穿刺和置管 穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動最強(qiáng)側(cè)的股動脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝 處股動脈搏動相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動脈。如果股動脈在l周內(nèi)曾被穿刺過，最 好使用對側(cè)股動脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動脈搏動正下方。 采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方 向進(jìn)穿刺針，估計到達(dá)股動脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽 注射器，證實(shí)無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。 左手三個手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動脈搏動最明顯處，穿刺針 與皮膚成30。45。角，中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動脈搏動 時，即可刺破蠱管，覓搏動性盥流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針， 鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。 【并發(fā)癥】 (1)出皿與血腫。 (2)感染：穿刺點(diǎn)皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導(dǎo)致菌血癥 甚至感染性心內(nèi)膜炎。患者會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。 (3)血管損傷。 動脈夾層 血管破裂：包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂?；颊邥霈F(xiàn) 腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時哥導(dǎo)致失撒性休克。 假性動脈瘤：血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，收縮期血液嘲管腔流入血腫 腔內(nèi)，舒張期皿液自血腫腔流入動脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊，聽診W 以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。 深靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】 經(jīng)動脈途徑進(jìn)行的各項導(dǎo)管檢查及治療。 【禁忌證】 1穿刺部位感染。 2穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。 3其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療。 【操作方法和程序】 1基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。 (2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2深靜脈穿刺和置管 深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、 頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇 無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn) 如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi) 靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：穿刺方法如下。 患者取Trendelenburg體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。 肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^ 轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè) （左側(cè)）； 確定穿刺部位，必要時做好標(biāo)記； 碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉； 選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑 路。 A中央徑路： 用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏 動并在穿刺時固定皮膚。 先用注射器接2024G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35。45。角向同側(cè)乳頭方向 進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。 定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持 續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應(yīng)注意迅速用手 指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。 經(jīng)穿刺針置入45cm長的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。 導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因為導(dǎo)絲置人過深 會進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時將導(dǎo)絲退出少 許即可，一般不須給抗心律失常藥物。 用11號刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。 沿導(dǎo)絲置人鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。 退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管。 可用縫線將鞘管固定于皮膚。 如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。 B前位徑路： 用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮 膚。 用注射器接小號針頭(2022G)定位頸內(nèi)靜脈，在頸動脈搏動的外側(cè)0.5 1.0cm，與皮膚成30。角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向， 在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時未吸到回血，可將穿刺 針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。 送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。 C后位徑路： 定位胸鎖乳突肌后緣。 用注射器接小號針頭(2022G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上 5cm處 （或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方）進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并 與矢狀面和水平面成30。45。角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方 向后在進(jìn)針。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向， 在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過57cm，如果進(jìn)針時未吸到回血， 可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時在針頭回撤時也可能進(jìn)入頸內(nèi) 靜脈。 送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。 (2)鎖骨下靜脈穿刺置管：穿刺方法如下： 患者取15。250角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對側(cè)。囑患者兩扇 放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之閱墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。 用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前廈均應(yīng) 包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成 功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。 確定穿刺點(diǎn)：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn)，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo) 志，其下I-2cm即為穿刺點(diǎn)。 2%利多卡因局部浸潤麻醉。 將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作 方向指示。 從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15。300角， 持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無回血。如估計針尖已接近 鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重 復(fù)操作。 一旦有淄血，應(yīng)立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色 和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲 （若有X線，應(yīng)薦次確認(rèn)導(dǎo)絲在 靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀， 置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管。 肝素鹽水沖洗鞘管。 如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。 (3)股靜脈穿刺術(shù)：經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時間較短的心導(dǎo)管術(shù)， 穿刺較為容易，嚴(yán)重并發(fā)癥少。穿刺方法如下。 患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。 碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè) 穿刺不成功后改穿另一側(cè)。 觸摸股動脈搏動，在股動脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下23cm處作為股靜 脈穿刺部位。 2%利多卡因局部浸潤麻醉。在穿刺點(diǎn)皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進(jìn)行鈍性分離。 左手示指及中指觸及股動脈搏動，選用16-，18G穿刺針，尾部接帶有生理 鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30。-45。角刺入皮膚，持續(xù)保持負(fù)壓，當(dāng) 穿刺針進(jìn)入股靜脈時，注射器內(nèi)可覓靜脈回血。 右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過 多或空氣吸入。 經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向， 不可強(qiáng)力操作，必要時在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。 撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米， 鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張管一并退出。 肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。 【并發(fā)癥】 (1)出血與血腫： (2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時會出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防在 于操作過程中嚴(yán)格的無菌操作。 (3)血管損傷：血管破裂 ；動靜脈瘺 (4)血栓及栓塞 臨時心臟起搏器安置術(shù)【適應(yīng)癥】1. 藥物中毒等引起的有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等。2. 可逆性的或一過性的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三分支阻滯伴有阿-斯綜合癥或類似暈厥發(fā)作。3. 保護(hù)性起搏，用于潛在性竇性心動過緩或房室阻滯須做大手術(shù)或分娩者。4. 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，協(xié)同藥物治療?！局委煵僮鳌?. 采用經(jīng)皮股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺的方法，在X線透視下，將起搏導(dǎo)管置入右心室心尖部。2. 確認(rèn)電極導(dǎo)管接觸右心尖滿意后，測定起搏閾值小于1V，將導(dǎo)管的尾部與起搏器連接，以3倍閾值電壓行按需起搏。3. 將靜脈鞘退出皮膚外，穿刺處縫一針或以消毒膠布固定導(dǎo)管，加壓包扎?！拘g(shù)后處理】1. 患肢制動，平臥位或左側(cè)臥位。2. 心電圖監(jiān)測起搏和按需功能。3. 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。4. 臨時起搏器放置一般不超過7天。【并發(fā)癥】1. 穿刺部位局部出血和血腫，予加壓包扎。2. 近期閾值增高或感知不足，可提高輸出電壓，調(diào)整感知靈敏度。3. 導(dǎo)管移位，應(yīng)在X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時做好心包穿刺的準(zhǔn)備，必要時行手術(shù)修補(bǔ)。4. 穿刺部位局部或經(jīng)導(dǎo)管引起全身感染，使用合適抗生素，盡早撤出電極導(dǎo)管。胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。2.器械與藥物：無菌胸腔穿刺包（內(nèi)裝有穿刺針、注射器及針頭、血管鉗；洞巾、玻璃接頭及橡皮管、試管、清潔盤及紗布等），消毒手套，抗凝劑，量筒，容器，12普魯卡因等。（二）操作方法1.體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂（圖13-1-1 13-1-2）2.穿刺部位 選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間；或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。3.操作步驟（1）穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾，用12普魯卡因逐層麻醉至胸膜。（2）檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。（3）術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開或夾緊乳膠管。（4）需向胸腔內(nèi)注藥時，在抽液后將稀釋好的藥液通過乳膠管注入。（5）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。（6）抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。1.抽吸液體時不可過快、過多，第一次抽吸液量不超過700ml，以后每次一般不超過1000ml。2.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。3.穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時，立即停止操作并給予適當(dāng)處理。4.抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。心包穿刺術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前對患者詢問病史、體格檢查、心電圖