腸系膜血管病變引起的急腹癥(上).doc

.腸系膜血管病變引起的急腹癥腸系膜血管病變可因?qū)е履c缺血或腹腔內(nèi)出血而引起急腹癥表現(xiàn)。隨著人口老齡化和血管疾病診斷水平的提高，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸增多。本課件從分別對(duì)小腸的解剖和血運(yùn)的生理、病理、以及腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血等疾病從臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在促進(jìn)腸系膜血管病變引起的各種急腹癥在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、概述腸系膜血管病變可因?qū)е履c缺血或腹腔內(nèi)出血引起急腹癥表現(xiàn)。隨著人口老齡化和血管疾病診斷水平的提高，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸增多。這類疾病的病因較隱匿，起病較急，發(fā)展較快，病情危重，早期診斷困難，預(yù)后差，病死率高。解剖基礎(chǔ)：休息狀態(tài)下，大約心搏出量的 1/51/4 通過(guò)四個(gè)動(dòng)脈軸系輸送到腸道。包括（ 1 ）腹腔動(dòng)脈；（ 2 ）腸系膜上動(dòng)脈：起始于腹主動(dòng)脈，呈銳角走行向下。腸系膜有 6 15 個(gè)分支支配空腸和回腸，及右半結(jié)腸和橫結(jié)腸的血運(yùn)；（ 3 ）腸系膜下動(dòng)脈：支配左半結(jié)腸；（ 4 ）痔上動(dòng)脈和起始于髂動(dòng)脈的下腹動(dòng)脈分出的痔中動(dòng)脈：是直腸供血的主要來(lái)源。解析： 腸系膜上動(dòng)脈的解剖。解析： Riolan 弓。 在腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈之間有一個(gè)正常的吻合弓，名叫 Riolan 弓。通常情況下由于這條弓的存在，可以保證在腸系膜下動(dòng)脈或者腸系膜下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)，血管能夠經(jīng)過(guò)這條動(dòng)脈吻合弓到達(dá)相應(yīng)的缺血區(qū)域。 小腸血運(yùn)的生理：正常小腸的血供的生理狀態(tài)是在平靜情況下大約只有1/5的腸系膜毛細(xì)血管是開放的，因此小腸的毛細(xì)血管網(wǎng)是有很大的儲(chǔ)備功能。在正常情況下， 2 0 25% 血流可維持這些毛細(xì)血管的氧彌散，進(jìn)餐后內(nèi)臟循環(huán)明顯增加，而在運(yùn)動(dòng)時(shí)循環(huán)血量則明顯減少。 小腸缺血的病理：病理時(shí)，至少有兩個(gè)以上腸系膜上動(dòng)脈分支受累時(shí)，才會(huì)有小腸缺血的癥狀發(fā)生 。 缺血早期，小腸粘膜下水腫充血，嚴(yán)重的微循環(huán)充血可伴有灶性上皮壞死和固有層變性，缺血繼續(xù)則病變向粘膜下和肌層發(fā)展，最后，固有層完全壞死，上皮表面破裂及偽膜形成，繼而壞死和變性 。 單純粘膜和粘膜下受損者，缺血糾正后可以完全愈合，粘膜變性可能持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月；病變波及肌層，愈合后形成纖維化，最終引起腸管狹窄。 所以一些病人當(dāng)發(fā)生腸系膜缺血之后他的最終的情況經(jīng)過(guò)保守治療成功之后最終的演變有可能發(fā)生腸管的狹窄，并在日后的生活中造成腸梗阻。 腸缺血所致的 腸黏膜屏障破壞會(huì)使細(xì)菌更加易于侵入腸黏膜的血管引起局部的感染，而細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)之后可以引起全身的感染，并引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥和 DIC 。 解析： 急性腸系膜缺血導(dǎo)致的一系列病理變化示意圖。 急性腸缺血超過(guò) 6 小時(shí)，即發(fā)生不可逆腸壞死，因此應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病 4 5 小時(shí)內(nèi)，行明確診斷，必要時(shí)做血管造影。 造成急性廣泛性小腸缺血的病因有：（ 1 ）腸系膜上動(dòng)脈栓塞；（ 2 ）腸系膜上動(dòng)脈血栓形成；（ 3 ）非血管阻塞性腸梗阻（ NOI ）；（ 4 ）門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成；（ 5 ）孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層。 小腸的血運(yùn)生理如何？ 二、腸系膜上動(dòng)脈栓塞 腸系膜上動(dòng)脈栓塞主要的臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：（1）劇烈腹部絞痛，疼痛程度十分劇烈，并且迅速的由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性；（2）伴有頻繁的嘔吐和腹瀉；（3）伴有器質(zhì)性心臟病。這種疾病的早期癥狀比較明顯，但是缺乏相應(yīng)的體征，等到出現(xiàn)體征的時(shí)候已經(jīng)發(fā)生腸壞死。 輔助檢查：（ 1 ） WBC 升高， 15000/mm3 ，出現(xiàn)于后期，有時(shí)可出現(xiàn)于極早期；（ 2 ） 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶 、 磷酸激酶 增高，表明腸壁發(fā)生相應(yīng)壞死；（ 3 ） X 線片病初期小腸無(wú)氣體存在，稱為“休克腹”，后期表現(xiàn)為腸麻痹；（ 4 ）動(dòng)脈造影 作為一個(gè)診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ，多普勒超聲也 作為一個(gè)初篩的一個(gè)重要手段。 解析： 一例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞病人的腹部平片，可以看到有腸管的擴(kuò)張和積氣。解析： 另外一例病人的立位腹平片，可以看到有多個(gè)氣液平面，在片子的右側(cè)和中部可以看到有脹氣的腸袢影 （僵袢征）。 解析： 一例 病人的 CT 片。在不同的 CT 橫斷面可以看到腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損。左側(cè)片子是在病變上段的，可以看到腸系膜的上動(dòng)脈和上靜脈都是通暢的，臟器也是充盈的。右側(cè)圖上可以看到腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損。這例病人的腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)有血栓，也可以看到少量的充盈缺損影。解析： 動(dòng)脈造影情況下腸系膜上動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。左圖顯示的是栓塞的動(dòng)脈充盈缺損，呈杯口征；右圖是局部放大的圖像。 解析： 造影見 腸系膜上動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)有充盈缺損。 治療： （ 1 ）原發(fā)病的治療： 此類病人常有基礎(chǔ)的原發(fā)病，如房顫、心肌梗塞、室壁瘤形成或有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，這些都可以成為栓子的來(lái)源，因此原發(fā)病的治療十分重要，要 積極治療缺血性心臟病、心律失常， 若有低血容量的表現(xiàn)要及時(shí)糾正 等。（ 2 ） 病人出現(xiàn)急腹癥時(shí)，要進(jìn)行 胃腸減壓、輸液、抗感染等治療。（ 3 ）藥物解痙法： 解痙藥物可以使一些栓塞靜脈的側(cè)支開放，因此可以 經(jīng)導(dǎo)管給予妥拉蘇林 25mg ，繼而罌粟堿 3060mg /hr ，維持 24 小時(shí)以上 。（4） 溶栓抗凝療法： 對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈栓塞有一定的作用，若栓子來(lái)源陳舊，可能溶栓效果不理想。常用的溶栓藥物有 尿激酶、鏈激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等。 （5）手術(shù)治療：對(duì)于存在腸壞死的可能的病人要積極進(jìn)行開腹手術(shù)；對(duì)于明確診斷的腸系膜上動(dòng)脈栓塞要積極的進(jìn)行血栓切除手術(shù)；若開腹后發(fā)現(xiàn)腸袢已經(jīng)壞死， 應(yīng)切除包括壞死腸袢上、下端各 15 30cm ，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并切除， 但是在腸切除過(guò)程中我們要注意盡量避免術(shù)后發(fā)生短腸綜合征。 解析： 一例 腸系膜上動(dòng)脈栓塞病例。開腹探查可見缺血段的腸段顏色紫紺，腸管壁松馳沒(méi)有蠕動(dòng)，也缺乏彈性。 采用取栓管取栓時(shí)不可能把所有分支內(nèi)的血栓都取盡，對(duì)于遠(yuǎn)端的分支內(nèi)的血栓一般采用經(jīng)過(guò)腸系膜上動(dòng)脈插管直接灌注肝素鹽水和尿激酶來(lái)溶解。若取栓獲得成功，可以看到原先局部發(fā)紺的血管出現(xiàn)色澤恢復(fù)和蠕動(dòng)。對(duì)于這部分挽救回來(lái)的腸管，因?yàn)樗纳孢€存在一定問(wèn)題，應(yīng)該有計(jì)劃進(jìn)行二次探查，一般在 24 48 小時(shí)后進(jìn)行。 若病人在24小時(shí)左右時(shí)出現(xiàn)了各種感染中毒性的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)開腹二次探查，術(shù)中可以看到有部分小腸已經(jīng)壞死，這時(shí)就要切除掉壞死的腸段。解析： 切除壞死腸段之后進(jìn)行了腸吻合術(shù)。 術(shù)后治療：因?yàn)?病人經(jīng)過(guò)取栓之后會(huì)持續(xù)的發(fā)生再灌注損傷，容易導(dǎo)致大量的酸性代謝產(chǎn)物滯留，因此術(shù)后的治療是非常重要的。首先要維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；其次要對(duì)進(jìn)行全胃腸外的營(yíng)養(yǎng)支持；還應(yīng)該聯(lián)合使用廣譜抗生素；預(yù)防和治療多器官功能衰竭和 DIC 的發(fā)生；若取栓后發(fā)生嚴(yán)重的肝功能不全、腎功能不全等，必要時(shí)可以采用血漿置換或連續(xù)腎替代治療；此外，抗凝治療對(duì)于腸系膜血管病變的術(shù)后也非常重要。 三、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 多繼發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈硬化，往往同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈硬化， 因?yàn)閯?dòng)脈硬化是一種全身性的疾病，它可以累及腸系膜上動(dòng)脈，更容易累及心腦血管和下肢血管等。 病史中有慢性缺血的表現(xiàn)，如餐后腹痛、體重減輕、厭食等。 相對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞而言， 起病較緩，癥狀較輕， 可以有突發(fā)的嘔吐和腹瀉，但腹痛可能不甚劇烈，可以逐漸出現(xiàn)腹脹、口渴、少尿和代謝性酸中毒。在腸壞死和穿孔的時(shí)候可以有相應(yīng)的腹膜炎癥狀和體征。 解析： 左圖可見在腸系膜上動(dòng)脈造影時(shí)腸系膜上動(dòng)脈的主干是閉塞的，遠(yuǎn)端沒(méi)有顯影；右圖經(jīng)過(guò)粗大的側(cè)支使腸系膜上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端顯影。動(dòng)脈造影是這類疾病的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 治療方法有：（ 1 ）選擇性插管溶栓；（ 2 ）硬化內(nèi)膜剝脫；（ 3 ）血運(yùn)重建嚴(yán)重病例可以做旁路轉(zhuǎn)流，對(duì)腸系膜血管重建；（ 4 ） 發(fā)生腸壞死要將 壞死腸管切除。 解析： 介入情況下對(duì)于閉塞的腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行開通，經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張后可以看到血管已經(jīng)得到了開通，但是局部還留有狹窄。解析： 剝脫機(jī)化血栓及硬化內(nèi)膜。 解析： 血運(yùn)重建的各種方法。 局部的補(bǔ)片成型對(duì)于狹窄段血管進(jìn)行擴(kuò)大；此外還可以對(duì)一部分病例狹窄段以遠(yuǎn)的血管進(jìn)行動(dòng)脈移植，或者把狹窄段已遠(yuǎn)的腸系膜上動(dòng)脈直接吻合到腹主動(dòng)脈或者髂總動(dòng)脈上；對(duì)于一些動(dòng)脈粥樣硬化比較嚴(yán)重的病例可以對(duì)內(nèi)臟血管開口部位的腹主動(dòng)脈進(jìn)行部分的內(nèi)膜剝脫。 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成等的治療方法是什么？ 四、非阻塞性腸系膜缺血（ NOI ） 非阻塞性腸系膜缺血是一種由腸系膜上動(dòng)脈痙攣引起的急性腸缺血，占急性腸系膜缺血的 20 30% ，死亡率超過(guò) 70% 。病因可能與心力衰竭、休克、血容量減少等有關(guān)，腸系膜血管收縮、組織缺氧和缺血再灌注損傷均可引起腸系膜缺血。此外，地高辛類藥物可刺激腸系膜血管平滑肌收縮 ，這也是疾病一種可能的病因。 臨床表現(xiàn)有：（ 1 ）腹痛，常較輕，甚至有 20 25% 的病人無(wú)腹痛；（ 2 ）不明原因的腹脹和胃腸道出血早期表現(xiàn)；（ 3 ）發(fā)熱、腹瀉、惡心、嘔吐和腸鳴音減弱；（ 4 ）廣泛和局部壓痛、反跳痛，若出現(xiàn)腹肌緊張?zhí)崾灸c壁全層壞死。 輔助檢查：（ 1 ） WBC 升高，常超過(guò) 15109/ L ，或伴有核左移；（ 2 ） 可以出現(xiàn) 血濃縮，血清和腹水的淀粉酶含量升高，可有高磷血癥；（ 3 ）出現(xiàn)代謝性酸中毒， SGOT 、 LDH 、 CPK 升高提示腸管缺血和壞死不可逆轉(zhuǎn)；（ 4 ）腹平片 2060% 晚期患者出現(xiàn)腸梗阻、腸壁水腫、腸腔內(nèi)積氣。 動(dòng)脈造影表現(xiàn) ：（ 1 ） 腸系膜動(dòng)脈起始部狹窄 ；（ 2 ） 腸系膜上動(dòng)脈主干擴(kuò)張和收縮交替出現(xiàn) ；（ 3 ） 腸系膜血管弓痙攣 ；（ 4 ） 血管腔內(nèi)充盈缺損。 內(nèi)科治療：此 類病人常是在危重的情況下，如心衰或休克的狀態(tài)下發(fā)生的，因此內(nèi)科治療十分重要。 （ 1 ）改善心臟功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（ 2 ）抗休克時(shí)慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物；（ 3 ）使用血管舒張劑降低心臟前、后負(fù)荷，解除血管痙攣；（ 4 ） 在造影的情況下可以經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿等擴(kuò)血管藥物。 外科手術(shù)： 如果出現(xiàn)白細(xì)胞升高、胃腸道