急性重癥胰腺炎病歷.doc

學習資料收集于網絡，僅供參考本人/可靠 主訴：上腹部劇烈疼痛伴嘔吐兩天?，F病史：患者于前日下午1時左右出現上腹部疼痛，劍突下為甚。疼痛劇烈難以忍受，呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物。于長安縣婦幼保健院檢查血糖依次為28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶為865U。懷疑為急性重癥胰腺炎（SAP），經過對癥治療?；颊吒雇淳徑?，并逐漸出現腹脹。因患者病情較重，于昨日下午2時就診于我院急診科。發(fā)病以來精神差，未進飲食，無大小便。既往史：去年十月因EPH行剖宮產終止妊娠。后發(fā)現有HBP，自服降壓藥（倍他洛克 1pg bid）平時血壓控制在120/80 mmHg。多次復查尿常規(guī)Pro+。既往無傷寒、結核、痢疾、瘧疾等病史， 否認結核接觸史，無藥物及食物過敏史。無外傷史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官 無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈, 無鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng) 無長期低熱、盜汗、消瘦史。無咳嗽咳痰，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛。下肢水腫（+/）、無腹水，頭暈、頭痛、暈厥。消化系統(tǒng) 無噯氣、反酸、吞咽困難，無腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難，血壓增高、顏面水腫史一年。 內分泌與代謝系統(tǒng) 無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿、水腫，無顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著，無性功能改變。造血系統(tǒng) 無皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結、肝脾大，無骨骼痛史。肌肉骨關節(jié)系統(tǒng) 無疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮。神經系統(tǒng) 無頭暈、記憶力減退與語言障礙，失眠、意識障礙，皮膚感覺異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài) 無幻覺、妄想、定向力障礙，情緒異常史。個人史：出生并生活于陜西省。無疫地接觸史，無放射物毒物接觸史。無不良煙酒嗜好，否認性病史與夜游史?；橐鍪罚阂鸦椋?5歲結婚，配偶體健。月經史及生育史：12 ，1-0-0-1。家族史：父母有HBP，否認DM、 CAD等的遺傳相關疾病，否認家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。體格檢查體溫37.5 脈搏128bpm 呼吸23bpm 血壓120/80mmHg 一般情況：發(fā)育營養(yǎng)良好， 痛苦表情、自主體位、神志清晰，與醫(yī)師合作。皮膚粘膜：有輕度色素沉著， 雙下肢輕度凹陷性水腫，皮膚光滑有彈性，無皮疹，無出血無皮下結節(jié)或腫塊。無蜘蛛痣，全身皮膚粘膜無潰瘍及瘢痕。全身及局部淺表淋巴結：頦下淋巴結、耳前淋巴結、耳后淋巴結、枕后淋巴結、頦下淋巴結、頜下淋巴結、下頜下淋巴結、頸前淋巴結、頸后淋巴結、鎖骨上淋巴結、腋窩淋巴結、滑車上淋巴結、腹股溝淋巴結、腘窩淋巴結無腫大、觸之無壓痛。頭顱：頭部無瘢痕，形態(tài)對稱無包塊無壓痛。頭發(fā)濃密有光澤分布均勻。眼：眼瞼無水腫，瞼結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓。對光反射存在、集合反射存在。耳：聽力尚佳，無流膿及乳突壓痛?？谇唬簾o臭味，唇蒼白，粘膜無黃染，扁桃體不腫，咽部無充血。頸部：無抵抗，雙側對稱。無頸靜脈怒張，頸動脈搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大。 胸部：胸廓對稱，胸式呼吸為主。呼吸23bpm，節(jié)律規(guī)整。肺視診 雙側呼吸動度相等。觸診 胸廓擴張度對稱，雙側語顫無異常，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診 叩診清音，肺下界位于鎖中線第6肋間、腋前線第8肋間、腋中線第10肋間。肺下界移動度約5.5cm。聽診 雙肺呼吸音粗，雙側未聞及病理性呼吸音。無干、濕性 羅音，無胸膜摩擦音，語音傳導無異常。心視診 心前區(qū)隆起視診不滿意。觸診 心尖搏動鎖中線內0.5cm第5肋間。無震顫、無心包摩擦感。叩診 心界略大，左、右濁音界如下：右側cm肋間左側cm2.5II32.5III43IV7V8.5鎖中線與前正中線的距離為7cm聽診 心律齊、心率128bpm、心音S1S2 ，無奔馬律，無雜音。無心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、緩沖脈，血管壁彈性正常，脈率128bpm。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部 （見專科情況）肛門與直腸 無肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現腫物，無狹窄與壓痛。外生殖器 陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱 彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢 無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫、壓痛和畸形。關節(jié)活動不受限。神經反射 皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(), Oppenheim()，Gordon()，Chaddock()，Hoffmann()，Kernig()，Brudzinski()。?？聘共坎轶w視診 腹膨隆對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動波及腫物隆起。恥骨上可見一4cm橫行手術瘢痕。觸診 腹壁張力高。全腹壓痛（+），以劍突下為甚，反跳痛（）。無振水音及液波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。叩診 移動性濁音（+）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側腎區(qū)無叩擊痛。聽診 腸鳴消失，未聞及血管雜音。實驗室及特殊檢查血常規(guī)：WBC18.710 /l RBC4.810 /l HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5% 尿常規(guī)：黃，微濁。PH5.0 Pro+ 酮體 WBC+ RBC+ Glu+ 尿膽原+/ 比重1.020 上皮細胞管型+ 肝 功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l 腎 功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l電解質：Na 132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO2 16.7mmol/l CL 99.7mmol/l K 4.78mmol/l 血淀粉酶：1120u 尿淀粉酶：2409u凝血四項： PT14.0s APTT41.2s TT20.9s FIB3.74 g/l 腹水常規(guī)：腹水混濁醬油色，無凝塊。中可見少量淋巴及間皮細胞，無癌細胞 蛋白+，TC15.210 /l、WBC14.710 /l、單核細胞3%、多核細胞97%。腹水生化：Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/LECG提示: 1竇性心律128bpm 2 順鐘向轉位CT平掃： 1 胰腺體積增大，界限不清?？紤]急性胰腺炎。2 結石性膽囊炎 3 腹水。血氣分析：提示失代償性代堿合并代酸合并呼吸性堿中毒（PH=7.457） PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/l BE-7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l摘要患者，尚東燕，女，27歲，會計。兩天前患者于外出飲食后出現上腹部劇烈疼痛劍突下為甚。疼痛呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物。于外院測血糖26.933.3mmol/l，血淀粉酶為865U。按照SAP對癥治療，腹痛緩解，并逐漸出現腹脹。來我院就診，以“1.SAP、2.HBPIII級”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宮產終止妊娠。家族史父母有HBP，個人史、婚姻史無特殊。 體檢：體溫37.5，脈搏128bpm，呼吸23bpm，血壓120/80mmHg。神志清晰，表情痛苦，查體合作。皮膚粘膜有輕度色素沉著， 雙下肢輕度凹陷性水腫。全身及局部淺表淋巴結無腫大、觸之無壓痛。頭顱形態(tài)對稱，口唇蒼白。頸部無抵抗胸廓對稱，呼吸23bpm。心律齊，心率128bpm，無雜音。腹膨隆對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動波及腫物隆起。恥骨上可見一4cm橫行手術瘢痕。腹壁張力高。全腹壓痛（+），以劍突下為甚，反跳痛（）。無振水音及液波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。移動性濁音（+）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴消失，未聞及血管雜音。脊柱、四肢、神經反射正常。實驗室及特殊檢查：血常規(guī)WBC18.710 /l；尿常規(guī)，Pro+、WBC+、RBC+、Glu+、上皮細胞管型+。血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：2409u。腹水常規(guī)腹水混濁醬油色，無凝塊；蛋白+，TC15.210 /l、WBC14.710