麻醉科制度修訂后.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具目錄麻醉科工作常規(guī)1麻醉科術(shù)前訪視、討論制度2麻醉前病情評估制度3疑難危重病例討論制度7差錯事故防范制度8藥品管理制度9會診制度10業(yè)務(wù)學習制度11儀器、設(shè)備保管制度12公共安全防范制度13麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度15麻醉醫(yī)師分級管理制度20麻醉分級授權(quán)管理制度23術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度26醫(yī)療（安全）不良事件報告制度29質(zhì)量與安全管理制度34手術(shù)安全核查制度36術(shù)中用血制度38手術(shù)中用血指征39術(shù)中回收式自體輸血制度45麻醉意外、并發(fā)癥報告制度47患者授權(quán)委托制度48麻醉知情同意簽字制度49制定麻醉計劃的規(guī)定52更改麻醉方法的規(guī)定52緊急替班制度54重點環(huán)節(jié)、重點人群管理辦法56麻醉科急診、急救手術(shù)工作流程58麻醉科手術(shù)室急診手術(shù)管理規(guī)定59術(shù)后患者送入ICU的管理辦法61進修、實習生管理管理辦法62特殊情況下緊急輸血規(guī)定64麻醉科崗位職責67麻醉科工作常規(guī)制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、麻醉前要詳細了解病情，簽署麻醉知情同意書，制定麻醉計劃，認真準備麻醉器械、用具和藥品。二、實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。三、嚴格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程和消毒滅菌制度。四、麻醉期間要堅守工作崗位，不得兼顧其它工作和談?wù)摕o關(guān)事宜。五、麻醉期間要嚴密觀察病情變化，做好術(shù)中監(jiān)測和麻醉管理，如突然發(fā)生病情驟變，應(yīng)迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫(yī)師報告，同時告知術(shù)者，共同研究，妥善處理，必要時與家屬溝通。 六、認真填寫麻醉記錄單，記錄要全面，清晰，準確。 七、手術(shù)結(jié)束，全麻病人拔管后，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生與巡回護士共同護送病人到恢復(fù)室復(fù)蘇；須待病人完全蘇醒和病情穩(wěn)定后，方可送回病房，對于病情不穩(wěn)定患者麻醉醫(yī)生應(yīng)與外科醫(yī)生一起將其送回病房或ICU，并認真做好交接班。 八、寫好麻醉小結(jié)及隨訪記錄。麻醉科術(shù)前訪視、討論制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.1.1修訂日期：2013.3.01一、麻醉前一天由具有資質(zhì)及授權(quán)的麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細閱讀病史，認真檢查病人，全面了解病情和手術(shù)方式，估計病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，進行 ASA評級，認真填寫麻醉前訪視小結(jié)，選擇麻醉前用藥、麻醉方法，制定麻醉計劃。 二、向病人介紹麻醉方法和注意事項，取得病人信任，解除病人的思想疑慮，完成病人或家屬在麻醉協(xié)議書上的簽字手續(xù)。三、麻醉科術(shù)前討論為每日晨會，常規(guī)時間為工作日早7點50分，參與人員為麻醉科全體工作人員，地點為麻醉科辦公室，由科主任或科副主任主持。四、術(shù)前討論內(nèi)容及程序（一）當日手術(shù)術(shù)前討論。對高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA分級2級或以上的患者，重大手術(shù)麻醉如心臟手術(shù)、大血管手術(shù)、嗜鉻細胞瘤手術(shù)、食道癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，對患者生命體征影響較大的手術(shù)，新開展手術(shù)的麻醉或新開展的麻醉方法等進行術(shù)前討論。主麻醫(yī)師應(yīng)詳細匯報患者年齡、身高、體重，手術(shù)方式，影像學檢查、生化檢查等情況，并介紹擬選擇的麻醉方案及選擇該方案的理由及術(shù)中注意事項?？浦魅位蚩剖易罡哔Y質(zhì)醫(yī)師主持討論，根據(jù)患者病情及手術(shù)情況對麻醉方式做出評價，提示麻醉及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況以及相應(yīng)處理措施，確保手術(shù)安全。（二）如手術(shù)麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過其所授權(quán)范圍，術(shù)前匯報科主任或上級醫(yī)師?？浦魅慰杉皶r更換麻醉醫(yī)師或指派有授權(quán)資質(zhì)的麻醉醫(yī)師作為上級醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)麻醉。（三）術(shù)前與患者或手術(shù)醫(yī)師溝通，若出現(xiàn)自己不能解決的問題，在手術(shù)前或訪視當日匯報科主任，由科主任指示或幫助解決。五、術(shù)前討論內(nèi)容由主麻醫(yī)師詳細記錄在麻醉計劃書中，危重疑難病例討論結(jié)果同時記錄于疑難危重病例討論本中。麻醉前病情評估制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2013.03.01 麻醉前病情評估是進行或完善術(shù)前準備和制定最適合病人的麻醉方案的基礎(chǔ)，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者平穩(wěn)的度過圍術(shù)期，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改麻醉方案，使患者得到科學有效的治療，特制定麻醉前病情評估制度。1、由具有資質(zhì)及授權(quán)的麻醉醫(yī)師對每位手術(shù)患者進行病情評估，評估時間：擇期手術(shù)為術(shù)前一日，急診手術(shù)為麻醉前。2、麻醉前評估的重點包括循環(huán)功能（含血容量與血紅蛋白）、呼吸功能（含呼吸道通暢與否）、凝血功能與肝腎功能。3、根據(jù)患者的情況進行手術(shù)及麻醉風險評估，高?；颊邞?yīng)及時向上級醫(yī)師請示，如有必要請科主任共同評估，或提請科內(nèi)討論。根據(jù)臨床手術(shù)方式若有多種麻醉方法滿足手術(shù)要求的應(yīng)對麻醉方法利弊進行綜合評估，制定最適合病人的麻醉方案。4、所有的評估結(jié)果應(yīng)請患者知曉，病人不能知曉或無法知曉的，病人家屬必須知曉。5、簽署麻醉知情同意書，并于病歷中保存。6、根據(jù)評估結(jié)果為每位手術(shù)患者制定麻醉計劃與方案，并將擬實行的麻醉方法及可能出現(xiàn)的問題及對策記錄于病歷中。7、每日晨會將當天麻醉患者由科主任主持進行麻醉前討論，重點討論新開展手術(shù)或麻醉方法、高風險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)患者的麻醉。8、根據(jù)麻醉前計劃或方案進行麻醉前準備。9、患者入手術(shù)室監(jiān)測生命體征后，進行麻醉前的再次評估，以再次確認麻醉計劃及麻醉方式是否合適。術(shù)后隨訪制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2013.03.01一、一般應(yīng)在術(shù)后48h內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人應(yīng)隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。二、將隨訪結(jié)果詳細記錄在術(shù)后訪視記錄單上，必要時在病程上記錄。三、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。四、對出現(xiàn)的嚴重麻醉并發(fā)癥，須在科內(nèi)進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)院主管部門報告。五、若發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。六、每例麻醉病人，均要認真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。交接班制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、值班人員須遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處于搶救中，不應(yīng)進行交接班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。二、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序地進行。三、每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當面交接班；在接班者未完成各項交接班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉(zhuǎn)換交班方式或電話交班。四、交接事項包括病人情況、麻醉經(jīng)過、特殊用藥、監(jiān)測數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內(nèi)容。五、接班者若發(fā)現(xiàn)病人病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應(yīng)立即查問直至明確。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。疑難危重病例討論制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、遇有疑難危重病例，由科主任主持，組織全科進行認真討論，制訂出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施。二、討論前必須作好準備，由負責醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案。各級別醫(yī)生根據(jù)病人的病理生理及外科疾病情況發(fā)表意見。三、對討論情況要作好詳細記錄，并留有資料，必要時上交醫(yī)務(wù)處。四、必要時參加手術(shù)科室組織的術(shù)前討論會，應(yīng)從麻醉學科角度積極發(fā)表自己的見解，詳細記錄，回科后作匯報。五、危重病人（包括術(shù)中病情惡變者）應(yīng)組織術(shù)后討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、以提高理論和技術(shù)水平，并記錄在案。差錯事故防范制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2012.12.25一、經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，加強麻醉科全體人員的工作責任心和安全意識。二、嚴格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施情況并進行獎罰。三、充分做好麻醉前準備，不論施行何種麻醉都要求做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉緊急用品的位置、熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技術(shù)和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)及心臟電除顫技術(shù)等。四、凡遇危重疑難病人，要及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，負責醫(yī)師要密切觀察病情變化并隨時記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五、嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥需二人核對藥品、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。六、使用易燃麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌標明。接觸病人的電器設(shè)備嚴防漏電。七、疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)加強管理，要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗，確保病人安全和止痛效果。藥品管理制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2013.03.01一、麻醉精神藥品，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人管理。二、毒麻藥品、精神藥品按有關(guān)管理制度執(zhí)行。三、麻醉藥品包括阿片類、可卡因類、合成麻醉藥類及國家食品藥品監(jiān)督局指定的其他易成癮癖的藥品如哌替啶、嗎啡、芬太尼等實行“五?！保▽Ｈ斯芾怼９窦渔i、專用處方、專冊登記、專用賬冊）管理，班班交接，定期清點。（專冊：包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等）。四、搶救用藥定量并按規(guī)定地點和順序放置，保證供應(yīng)。及時補充消耗藥品和清理過期失效藥品。五、麻醉藥品不得外借，其他藥品外借需經(jīng)科主任批準并按時如數(shù)還清六、麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應(yīng)嚴格執(zhí)行管理制度，各級醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責任者由醫(yī)院予以行政處罰，觸犯法律者移交公安機關(guān)處理。七、使用藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用、瓶蓋松動不用、說明不詳不用、變質(zhì)混濁不用、安瓿破損不用、名稱模糊不用、確保用藥安全。會診制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師負責，必要時請示科主任或主任醫(yī)師。二、急會診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負責，有困難時請示上級醫(yī)師。三、普通會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到達，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)及時按規(guī)定記錄會診意見并打印簽字后放入病歷中。四、院外會診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師或主任醫(yī)師。業(yè)務(wù)學習制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2013.03.01一、平時以自學為主，每天早晨交班進行當日特殊病例討論。每周定期進行科內(nèi)業(yè)務(wù)講座一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。二、使用新技術(shù)、新藥品時，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認可，并認真組織學習，包括其藥理特性、適應(yīng)證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應(yīng)急措施等，同時要有書面材料。三、對疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應(yīng)認真組織討論，提高專業(yè)技術(shù)水平。四、訂閱國內(nèi)外麻醉專業(yè)雜志，對相關(guān)學科雜志也應(yīng)關(guān)注。五、積極參加學術(shù)活動、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育、參觀學習、進修等，不斷進行知識更新。六、按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數(shù)量，及申請課題數(shù)量。儀器、設(shè)備保管制度制定者： 麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、各手術(shù)間的麻醉用具管理由當日在該手術(shù)間實施麻醉者負責，并實行上崗前、下崗后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充。二、貴重儀器應(yīng)由專人負責保管，定期維修和校準儀表數(shù)據(jù)，嚴格按規(guī)程操作。操作人員須經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格后方可操作。違章操作如損壞機器，應(yīng)按醫(yī)院賠償規(guī)定負責賠償；對造成病人痛苦或并發(fā)癥意外者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進行處理。三、平時要做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和維修；發(fā)現(xiàn)故障后，應(yīng)即報告儀器保管負責人，并填寫維修單，提出維修，以保證正常使用。四、建立貴重儀器檔案，加強管理，登記購買時間、價格、驗收報告，啟用時間、使用說明書、維修記錄等內(nèi)容。五、定期請設(shè)備管理人員維修保養(yǎng)，包括內(nèi)部清潔除塵、性能檢測、儀表數(shù)據(jù)校準、易損更換、電器安全監(jiān)測等。六、計量設(shè)備要定期鑒定，并將鑒定結(jié)論粘貼在設(shè)備的明顯位置。公共安全防范制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、經(jīng)常開展公共安全教育，不斷加強麻醉科專業(yè)技術(shù)人員的工作責任心和安全意識。二、定期開展消防培訓(xùn)，消防器材專人負責，定期更換，定期檢查。每個職工都應(yīng)熟練使用滅火器，懂得基本火場自救及救助他人知識，保證科室消防通道暢通，一旦發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)及時撥打火警電話，積極開展自救及救助病人及家屬工作。三、加強科室內(nèi)一切易燃、易爆物品的管理，不得放于離火源、電動儀器近的地方，防止燃燒和爆炸事故發(fā)生。四、遵守安全用電制度，手術(shù)室的各種電氣設(shè)備必須使用原設(shè)備配置電源插頭，嚴禁隨意更換插頭。對電子壓力消毒設(shè)備等功率較大的設(shè)備，要根據(jù)設(shè)備的功率配置獨立的電源插座。醫(yī)療設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢修，防止發(fā)生漏電、火災(zāi)等事故。五、手術(shù)室消毒鍋爐應(yīng)定期維護保養(yǎng)，嚴格按照規(guī)程進行操作，發(fā)現(xiàn)鍋爐有異?，F(xiàn)象危及安全時，應(yīng)采取緊急停爐措施并及時報告單位負責人。六、做好手術(shù)室入門處管理工作，防止無關(guān)人員進入，防止盜竊、傷害及污染事件發(fā)生。危急值報告制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25為提高麻醉科工作質(zhì)量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使圍術(shù)期能及時掌握病人情況，并迅速給予有效的干預(yù)及治療，特制訂危急值報告制度。一、麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即通知上級麻醉醫(yī)師“危急值”結(jié)果，并在麻醉科危急值報告登記表上逐項做好 “危急值”報告登記。二、如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，必要時，應(yīng)重新復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。三、麻醉醫(yī)師在接收到的“危急值”報告結(jié)果后將采取的相關(guān)診療措施記錄在麻醉科危急值報告登記表中，并如實在麻醉記錄單中詳細記錄。麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度制定者：醫(yī)務(wù)處審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2011年7月1日修訂日期：2013年3月1日為加強我院麻醉醫(yī)師管理，規(guī)范我院麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，提高麻醉質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際情況，制定我院麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度，具體如下：第一條 評價對象及周期一、評價對象：凡取得醫(yī)師資格的在崗麻醉醫(yī)師都必須參加評價。二、評價周期：醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價每1年為一個周期。第二條 評價內(nèi)容及方式醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價內(nèi)容分為三個部分：工作成績評價、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平的測定。主要根據(jù)醫(yī)師分級以及每級醫(yī)師所在麻醉權(quán)限內(nèi)的執(zhí)業(yè)能力進行評價。一、工作成績評價內(nèi)容包括：醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，評價期內(nèi)完成麻醉工作數(shù)量、質(zhì)量（麻醉質(zhì)量優(yōu)良率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉死亡率等）和政府指令性工作完成情況，以及評價期內(nèi)完成的教學任務(wù)質(zhì)量等。主要參照麻醉科工作任務(wù)，就每級醫(yī)師完成權(quán)限內(nèi)的麻醉工作的質(zhì)量以及醫(yī)師年終評價情況進行評價。二、職業(yè)道德評定內(nèi)容包括：醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關(guān)系、團結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)情況等。主要參照醫(yī)院年度醫(yī)德考評結(jié)果。三、業(yè)務(wù)水平測評內(nèi)容包括：醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基本知識、基本技能解決實際問題的能力以及學習和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力等。重點測評該級別醫(yī)師能夠嚴格按照操作規(guī)程完成所在權(quán)限內(nèi)的各類麻醉操作與管理，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生及對應(yīng)急突發(fā)問題的處理能力等。第三條 評價機構(gòu)一、麻醉科成立質(zhì)量與安全管理小組。管理小組負責擬定我院麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價制度，并對評價工作進行實施與監(jiān)督，保證評價工作規(guī)范有序進行。評價小組下設(shè)辦公室，主要負責落實評價工作制度，建立、管理我院麻醉醫(yī)師評價檔案、評價記錄及評價工作的日常事務(wù)。二、質(zhì)量與安全管理小組成員。組長：王耀岐。副組長：趙文香，支洪敏，高天勤，王紅麗。成員：閆玉榮，賈樹山，秦承偉，張全意，張如意，侯傳新，劉越。管理小組辦公室設(shè)在麻醉科。管理小組工作接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)處的監(jiān)督與管理，對違反規(guī)定的人員進行調(diào)查處理并追究責任。第四條 評價程序一、管理小組根據(jù)麻醉醫(yī)師分級與授權(quán)管理制度規(guī)定對各位醫(yī)師年度職業(yè)能力進行梳理、討論，評價。二、管理小組對每位評價對象按規(guī)定對其評價后記錄完整的評價檔案。三、對取消或降低麻醉權(quán)限的醫(yī)師，管理小組內(nèi)討論并形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過。四、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)結(jié)果均提交醫(yī)務(wù)處備案第五條 評價結(jié)果一、評價最終結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格。二、評價合格者可繼續(xù)勝任該級別醫(yī)師的麻醉工作。評價結(jié)果特別優(yōu)秀者可適當安排高一級別權(quán)限范圍的麻醉工作（至最高級別權(quán)限）。三、工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項不合格的，最終結(jié)果即為不合格。評價不合格者，管理小組將責令其降級執(zhí)業(yè)，或暫停執(zhí)業(yè)活動6個月至1年。這期間接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學教育；暫停執(zhí)業(yè)活動至培訓(xùn)期滿，對其再次進行評價。對再次評價合格者，允許其繼續(xù)本權(quán)限內(nèi)執(zhí)業(yè)。而且該醫(yī)師在本評價周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉升。對再次評價不合格者，令其繼續(xù)接受6個月的培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學教育并匯報醫(yī)院進一步處理。四、另外，在醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)評價周期內(nèi)有下列情形之一者，認定本周期執(zhí)業(yè)評價結(jié)果為不合格，當取消或降低其麻醉操作權(quán)限：（一）在發(fā)生的醫(yī)療事故中負有完全或主要責任的；（二）評價期內(nèi)院內(nèi)各類考核不合格者；（三）跨執(zhí)業(yè)類別進行執(zhí)業(yè)活動的；（四）達不到本專業(yè)麻醉操作必需條件的；（五）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；（六）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者；（七）無正當理由不參加評價，或者擾亂評價秩序的；（八）違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。第六條 麻醉醫(yī)師麻醉權(quán)限的再授權(quán)機制一、被降低、限制麻醉權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師，醫(yī)院將責成管理小組對其進行考察，考察時間為6個月至1年不等。二、考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進行麻醉權(quán)限評估。三、根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)麻醉權(quán)限，需提出書面申請，并經(jīng)申請醫(yī)師、管理小組組長簽名確認后報送醫(yī)務(wù)處。四、醫(yī)務(wù)處對再授權(quán)申請進行審核，并提請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論同意后方可對該醫(yī)師進行再次評價，評價合格后方可對其麻醉權(quán)限進行再授權(quán)。第七條 評價檔案麻醉科將為受評價執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立評價檔案及評價記錄并報至醫(yī)院醫(yī)務(wù)處進一步管理。一、每周期執(zhí)業(yè)能力評價結(jié)束后，評價結(jié)果將記入麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價表（附件1），同時評價小組需認真填寫麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價結(jié)果登記表（附件2）存入評價檔案。二、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價表、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價結(jié)果登記表一式兩份，分別于醫(yī)務(wù)處與醫(yī)師定期評價檔案保存。麻醉醫(yī)師分級管理制度制定者：醫(yī)務(wù)處審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2011年7月1日修訂日期：2013年3月1日一、醫(yī)師分級(一)住院醫(yī)師 1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫(yī)師 1低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師： 1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上，或有博士學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。二、麻醉分級(一)一級麻醉 低平面蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)阻滯、腰部硬膜外脊神經(jīng)阻滯，如盆腔內(nèi)（子宮、卵巢、膀胱等手術(shù)的麻醉）、腹股溝會陰部及下肢等部位的手術(shù)的麻醉（斜疝修補、闌尾切除、肛瘺痔瘡、下肢骨折清創(chuàng)等手術(shù)）；無明顯合并癥的下胸段硬膜外脊神經(jīng)阻滯；常用的神經(jīng)阻滯術(shù)，如頸神經(jīng)叢阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯、骶神經(jīng)叢阻滯等；小兒氯胺酮麻醉、小兒基礎(chǔ)麻醉；病情較輕的四肢手法復(fù)位病人的靜脈麻醉；部分全身麻醉術(shù)。 (二)二級麻醉 上胸段硬膜外脊神經(jīng)阻滯；胸科支氣管插管麻醉；經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管麻醉；小兒硬膜外麻醉及氣管內(nèi)插管麻醉，如唇、腭裂手術(shù)、小兒扁桃體、腺樣體摘除術(shù)的麻醉；一般頸胸腹部普通手術(shù)的麻醉；普通顱腦外科手術(shù)的麻醉；心導(dǎo)管檢查術(shù)的麻醉；病情較重（失血性休克、嚴重腸梗阻）的急診手術(shù)的麻醉。(三)三級麻醉 心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉；心包切除術(shù)的麻醉；腎臟移植術(shù)的麻醉；復(fù)雜顱腦手術(shù)的麻醉；嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的麻醉；口腔頜面部疾病致氣管插管困難以及需行肌皮瓣移植術(shù)的麻醉；小兒氣管內(nèi)異物取出術(shù)的麻醉；病情嚴重患者（心功能不全、冠心病、高血壓及肝，腎功能低下等）的麻醉；嚴重呼吸道梗阻患者的麻醉；濕肺患者的麻醉；控制性低血壓麻醉；控制性低溫麻醉。 (四)四級麻醉 復(fù)雜心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉（如聯(lián)合瓣膜置換術(shù)）；非停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉；大血管修復(fù)與置換術(shù)的麻醉；嚴重內(nèi)分泌疾患病人的麻醉；嚴重休克，嚴重臟器功能低下病人的麻醉；各種病情危重、診斷未明、手術(shù)復(fù)雜患者的麻醉，新開展手術(shù)項目的麻醉。三、各級醫(yī)師麻醉權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在二級麻醉權(quán)限及以上級別醫(yī)師（取得中級資格證書并授權(quán)者）臨場指導(dǎo)下，可主持一級麻醉。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級麻醉的基礎(chǔ)上，在二級麻醉權(quán)限及以上級別醫(yī)師（取得中級資格證書并授權(quán)者）臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級麻醉。 (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級麻醉，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級麻醉。 (四)高年資主治醫(yī)師：可獨立主持三級麻醉。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可獨立主持三級麻醉，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級麻醉。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級麻醉，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目麻醉及科研項目麻醉。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級麻醉以及一般新技術(shù)、新項目麻醉或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目麻醉。麻醉分級授權(quán)管理制度制定者：醫(yī)務(wù)處審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2011年7月1日修訂日期：2013年3月1日一、本制度適用于各級麻醉醫(yī)師。二、在各級麻醉醫(yī)師中，只有取得中級資格并授權(quán)二級麻醉權(quán)限者方能獨立實施麻醉工作。三、麻醉科質(zhì)量與安全管理小組（以下簡稱“管理小組”）負責本科室醫(yī)師的麻醉權(quán)限管理，科主任任組長，為科室麻醉權(quán)限管理的第一責任人。四、管理小組定期對本科室的麻醉醫(yī)師進行麻醉權(quán)限評估工作，結(jié)合每位麻醉醫(yī)師的實際工作水平與能力明確其具體的麻醉權(quán)限。五、申請人填寫麻醉醫(yī)師分級授權(quán)資格申請表，經(jīng)管理小組討論確定麻醉醫(yī)師的權(quán)限，科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處將申報情況上報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、批準后，申請醫(yī)師方獲得相應(yīng)的麻醉權(quán)限。審批材料一式兩份，一份由科室保存，另一份由醫(yī)務(wù)處備案。六、麻醉醫(yī)師權(quán)限的動態(tài)管理。（一）、根據(jù)麻醉醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織麻醉權(quán)限的再評估工作，并在履行申請審批程序后，擴大申請醫(yī)師相應(yīng)的麻醉權(quán)限。（二）、一般情況下麻醉醫(yī)師不得超權(quán)限實施麻醉，否則給予通報批評或降低、暫停麻醉權(quán)限6個月至1年不等處罰。對于執(zhí)業(yè)能力定期考核不合格者給予降級處理。對于相應(yīng)級別工作不力、存在安全隱患的科室人員，麻醉科質(zhì)量與安全管理小組可隨時召開會議評估其麻醉權(quán)限。（三）、對德才兼?zhèn)洹I(yè)務(wù)能力較強的麻醉醫(yī)師，經(jīng)科室麻醉管理小組、醫(yī)務(wù)處、主管院長研究同意后，可適當放寬麻醉范圍，但應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行，防止發(fā)生意外。（四）、發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的麻醉醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。七、麻醉醫(yī)師麻醉權(quán)限的再授權(quán)機制。（一）、被降低、限制麻醉權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師，醫(yī)院將責成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為6個月至1年不等。（二）、考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進行麻醉權(quán)限評估。（三）、根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)麻醉權(quán)限，需填寫麻醉權(quán)限再授權(quán)申請表，并經(jīng)申請醫(yī)師、科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)處。（四）、醫(yī)務(wù)處對再授權(quán)申請進行審核，并提請醫(yī)療管理委員會討論同意后方可對該醫(yī)師的麻醉權(quán)限進行再授權(quán)。八、急診手術(shù)麻醉授權(quán)管理急診手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)師麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風險或超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告上級值班醫(yī)師，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必需按具體狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。九、新技術(shù)、新項目麻醉及科研項目麻醉管理科室開展新技術(shù)、新項目麻醉及科研項目麻醉，主要由高年資副主任醫(yī)師承擔，開始實施一定要在上級醫(yī)師（主任醫(yī)師）的指導(dǎo)下進行，不得擅自盲目實施。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、麻醉醫(yī)師推薦，病人自愿選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛制度麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視或術(shù)前談話時，要向病人或家屬介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛重要性，介紹病人自控鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)缺點，讓病人或家屬自己選擇是否使用鎮(zhèn)痛泵；麻醉醫(yī)師根據(jù)麻醉方法，術(shù)中的麻醉效果，給病人選擇PCIA或PCEA；根據(jù)病人的年齡、手術(shù)類型選擇合適的藥物濃度和藥物種類；配泵時要絕對保持無菌操作，特別是PCEA；手術(shù)結(jié)束，安裝鎮(zhèn)痛泵時檢查各項參數(shù)是否正確，鎮(zhèn)痛泵是否正常工作，藥液流速是否正常；病人出手術(shù)室時應(yīng)檢查止痛泵固定是否牢固。二、科室制作術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視表科室設(shè)計制作術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視表，表格內(nèi)容包括：日期、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、麻醉方法、疾病診斷、手術(shù)方式、鎮(zhèn)痛途徑、藥液配方、麻醉醫(yī)師、鎮(zhèn)痛效果以及各項并發(fā)癥等觀察項目。所有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都登記在術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視表上。麻醉醫(yī)師、PCAU人員要按照訪視表的內(nèi)容項目認真填寫完善，以備隨訪、匯總使用。三、科室建立專人訪視制度科室每天安排PACU人員對全院所有的術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人進行訪視，訪視時要求訪視人員先做自我介紹，說明來意，然后了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，觀察和詢問鎮(zhèn)痛效果，有無并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或通知麻醉醫(yī)師處理，認真進行VAS評分，填寫好訪視表的各項內(nèi)容。四、努力做好宣教工作重視對病人及其家屬的宣教工作，病人及其家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要，術(shù)前對病人及其家屬一定要說明鎮(zhèn)痛方式和方法，鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副作用術(shù)前要對病人及家屬說明，解除病人及家屬的顧慮，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。對鎮(zhèn)痛不全的，要分析原因，做好解釋工作并妥善處理。五、加強鎮(zhèn)痛治療知識的普及對臨床科室的醫(yī)生加強鎮(zhèn)痛知識的宣傳工作，多向他們宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處以及對疾病康復(fù)的有利因素，爭取臨床醫(yī)師的理解與支持。對病房護士加強護理方面的培訓(xùn)，以便在臨床護理工作中加強觀察，及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程中出現(xiàn)的問題，全面提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量和病人的滿意度。六、鎮(zhèn)痛泵的安置和使用護理對使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵的病人要對硬外導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，回到病房后要對病人及家屬都應(yīng)做好注意事項的交待工作，防止病人因為身體的移動而出現(xiàn)導(dǎo)管的脫落，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗，造成不必要的糾紛。使用靜脈鎮(zhèn)痛泵時，如靜脈留置針脫落，要及時通知病房護士重新建立靜脈通路，鎮(zhèn)痛泵出藥端消毒后重新連接，繼續(xù)使用。病房接班護士也要熟悉鎮(zhèn)痛泵的使用和注意事項，對病人出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)及時反饋給本科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，以便能得到及時的治療。七、建立交接班制度每天早晨交班時，PACU訪視人員對全院接受鎮(zhèn)痛治療的病人進行交班，科室對存在的問題進行分析和提出改進意見，以便提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。八、建立資料匯總制度科室定期對訪視資料進行匯總和總結(jié)，對出現(xiàn)的問題及時改進，對鎮(zhèn)痛處方上副作用明顯的藥物及時進行調(diào)整，以使得鎮(zhèn)痛處方更加科學合理。醫(yī)療（安全）不良事件報告制度制定者：質(zhì)量管理辦公室審核者：醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2013.04.01醫(yī)療（安全）不良事件報告是發(fā)現(xiàn)診療過程中的不良因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學發(fā)展、保護患者利益、促進醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進的重要手段，也是醫(yī)療事故處理條例及其配套政策對各級醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。醫(yī)療（安全）不良事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進的工作基礎(chǔ)，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全目標，結(jié)合衛(wèi)生部醫(yī)療工作相關(guān)文件精神，特制定本報告制度。一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，并非由于患者原有的疾病，而是由于醫(yī)療和（或）護理行為等所造成的患者損傷、住院時間延長、或在離院時仍帶有某種程度的功能喪失甚至死亡，以及任何可能影響病人的診療結(jié)果的因素和事件。二、醫(yī)療（安全）不良事件的等級級、警告事件：是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級、不良事件：在醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級、未造成后果的事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級、隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。三、醫(yī)療（安全）不良事件的類別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為 10類：1、病房診治：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、醫(yī)囑錯誤等。2、手術(shù)相關(guān)：手術(shù)患者部位和術(shù)式選擇錯誤、手術(shù)器械遺留體內(nèi)、手術(shù)標本錯誤、保管不善等。3、不良治療：給藥錯誤（錯用藥、多用藥、漏用藥）、輸血錯誤、藥物不良反應(yīng)，輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)等。4、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失蹤、猝死、咬破體溫表等。5、醫(yī)護、醫(yī)患、護患溝通不良，語言、行為沖突等。6、基礎(chǔ)、?？谱o理：包括誤吸窒息、咽入異物、約束不良、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷、管道滑脫、醫(yī)源性撕裂傷、醫(yī)源性穿刺傷、檢查或運送過程中病情突變搶救措施不力等。7輔助檢查：檢驗檢查報告錯誤、檢驗檢查標本丟失等。8、公共設(shè)施：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露等。9、醫(yī)療器械設(shè)備：包括醫(yī)療材料缺陷、儀器故障、器械不符合無菌要求、熱源實驗陽性、器械包器械物品不符等。10、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四、醫(yī)療（安全）不良事件的報告級和級不良事件屬于強制性報告范疇，級和級不良事件屬于自愿性、保密性、非處罰性和公開性報告范疇。1、醫(yī)療（安全）不良事件以書面形式統(tǒng)一上報質(zhì)量管理辦公室；如果您不愿透露您的姓名，可直接電話報告，質(zhì)管辦會做出相應(yīng)處理。2、質(zhì)量管理辦公室收到不良事件報告后，確定事件歸屬職能部門，通知所屬職能部門；職能部門接到通知后應(yīng)立即根據(jù)事件級別組織人員進行調(diào)查、核實，對于輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)等難以界定的不良事件，輸血科、藥學部應(yīng)組織討論，界定不良事件，并采取措施，降低不良事件危害程度和范圍。職能部門或業(yè)務(wù)部門填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告調(diào)查反饋表留檔并報質(zhì)量管理辦公室備案。3、嚴重不良事件（級和級）或在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況下，當事人應(yīng)立即報告科主任或護士長，并在處理的同時緊急電話報告主管職能部門，由其核實后報告分管院領(lǐng)導(dǎo)，職能部門應(yīng)立即組織人員，調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響；當事人在6h內(nèi)填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告表報質(zhì)量管理辦公室備案。4、一般不良事件（級和級）要求當事人立即口頭報告上級醫(yī)師或護士，或科主任、護士長，并及時采取措施，降低危害，當事人填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施及原因分析等內(nèi)容，24h內(nèi)報質(zhì)量管理辦公室。5、涉及藥物不良反應(yīng)、輸血反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)的實行雙重上報，按原有表格填寫上報藥學部、輸血科、國資處，同時報質(zhì)量管理辦公室備案。五、結(jié)果分析不良事件上報后，相關(guān)科室內(nèi)部要組織不良事件的分析、整改，各職能部門組織人員對上報的不良事件資料進行分析，主要采用趨勢分析和個案分析，趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較，與其他科室的橫向比較，與科學標準及實踐的比較。通過分析，制定整改措施，必要時組織全員學習，嚴格實施，消除醫(yī)療安全隱患。六、獎懲1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，給予適當獎勵；對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200500元獎勵。2、不良事件發(fā)生后未及時報告，導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的， 一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予當事人或科室1002000元的經(jīng)濟處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的按我院有關(guān)醫(yī)療糾紛處置規(guī)定處罰。3、質(zhì)量管理辦公室每季度對收集到的不良事件進行分析，跟蹤職能部門處理、整改意見的落實情況，對整改措施落實不力的部門、科室或個人提出處理意見，報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會進行處理。七、成立麻醉不良事件報告領(lǐng)導(dǎo)小組：質(zhì)量與安全管理制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01修訂日期：2013.03.01一、麻醉質(zhì)量管理（一）建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。（二）強化質(zhì)量意識，主要運用PDCA方式評價麻醉質(zhì)量，定期開展麻醉科醫(yī)療質(zhì)量各項工作的檢查、分析、整改、提高，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（三）將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。（四）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。（五）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術(shù)及疼痛診療中存在問題進行總結(jié)整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。（六）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。（七）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓(xùn)，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。二、醫(yī)療安全管理 （一）定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。（二）按照麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。 （五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時采取有效措施處理，并向上級醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應(yīng)進行全科討論，認真整改落實。手術(shù)安全核查制度制定者：醫(yī)務(wù)處審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2010.11制定日期：2010.10一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指主刀醫(yī)師，特殊情況下可由第一助手代替。）二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的腕帶標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。術(shù)中用血制度制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25為規(guī)范術(shù)中用血，保障輸血病人生命安全，杜絕血制品濫用，特制定本制度。1、凡是術(shù)中需要輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術(shù)輸血日期和備血量。如輸血量大或有特殊需求，主管醫(yī)師均應(yīng)提前與輸血科聯(lián)系妥當。2、術(shù)中根據(jù)病人及手術(shù)情況由麻醉醫(yī)師進行輸血前評估決定是否輸血。需輸血時，應(yīng)由巡回護士攜帶病歷首頁、血型單及時與輸血科聯(lián)系取血。取血人員每次只能取1名病人所需要的血制品，以免發(fā)生差錯。3、輸血前應(yīng)仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單3遍，取血人在輸血科與輸血科工作人員核對1遍，取血人與巡回護士核對1遍，輸血前麻醉醫(yī)師與巡回護士核對1遍并雙簽名確認。4、按手術(shù)進行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢。凡輸兩個以上供血者的血液時，應(yīng)在兩者之間以生理鹽水沖洗，兩者不可直接混合。5、輸血完畢，保留血袋，以備查對，麻醉醫(yī)師進行輸血后評估。6、輸血起始、完畢時間，輸注血制品的血型、種類、劑量，有無輸血不良反應(yīng)及輸血前后評估結(jié)果，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單或麻醉總結(jié)單中。7、輸血過程有不良反應(yīng)者，及時處理，并填寫輸血（不良）反應(yīng)回報單上交輸血科。手術(shù)中用血指征制定者：麻醉科審核者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的病人1血紅蛋白100g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅細胞。2以下情況需要輸紅細胞：（1）血紅蛋白70g/L；(2)術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能、級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12 治療無效者；(3)術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白100g/L 以保證足夠的氧輸送；（4）血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸紅細胞；（5）臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。濃縮紅細胞補充量=（Hct預(yù)計55體重Hct 實際測定值55體重）0.60。二、濃縮血小板用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。1、血小板計數(shù)100109/L，不需要輸血小板；2、術(shù)前血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50109/L