醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進三級醫(yī)院評審細則.doc

十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 評審標準 評審要點 4181 醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定（衛(wèi)生部令第46號；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。 41811 【】 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。 可登記，符合放射診2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。 療管理規(guī)定，取得放3線攝影、超聲檢查提供 24 小時7 天的急診（包括床邊射診療許可證，提供急診）檢查服務(wù)。 診療服務(wù)滿足臨床需【】符合“”，并 要。 1有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。 2、提供 247 天的急診檢查服務(wù)。 3有完善的系統(tǒng)。 【】符合“”，并 1各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。 2系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3 年以上離線存儲功能。 41812 【】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)1醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。 配備醫(yī)療技術(shù)人員，人2各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。 員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 【】符合“”，并 1根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù) 職稱人員負責(zé)。 2各專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 3科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。 【】符合“”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。 2具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。 41813 【】 科室有必要的緊急意科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器外搶救用的藥品器材，材。 相關(guān)人員具備緊急搶【】符合“”，并 救能力， 有與臨床科1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，室緊急呼救與支援的具備緊急搶救的能力。 機制與流程。 2有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 【】符合“”，并 1科室指定專人負責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。 2患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。 4182 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 41821 【】 建立健全各項規(guī)章制1建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。 度和技術(shù)操作規(guī)范，落2有各級各類人員崗位職責(zé)。 實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量3有質(zhì)量控制指標。 控制。 【】符合“”，并 員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。 【】符合“”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。 41822 【】 定期校正放射診療設(shè)定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和備及其相關(guān)設(shè)備的技安全、防護性 能符合有關(guān)標準與要求。 術(shù)指標和安全、防護性【】符合“”，并 能，并符合有關(guān)標準與1有專職人員負責(zé)對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。 要求。 2每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人。 【】符合“”，并 設(shè)備運行完好率95%。 41823 【】 采用多種形式，開展圖采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 像質(zhì)量評價活動。 【】符合“”，并 1有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進行評價。 2將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。 【】符合“”，并 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。 4183 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。 41831 【】 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及1科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。 時、規(guī)范，有審核制度2影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。 與流程。 3有提供影像報告時限要求。 4每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。 5診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。 【】符合“”，并 1科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。 2系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。 【】符合“”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī) 師技術(shù)能力評價內(nèi)容。 41832 【】 有重點病例隨訪與反1有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。 饋制度，有疑難病例分2有專人負責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。 析與讀片會。 3疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。 【】符合“”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。 【】符合“”，并 通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員。 4184 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。 41841 【】 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期1有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。 檢測、放射安全管理等2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。 相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。 通過環(huán)境評估。 4在影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標志。 5醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。 【】符合“”，并 1有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完 整資料。 2有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。 3有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。 4有專人負責(zé)安全管理工作。 5有落實相關(guān)制度的具體措施。 【】符合“”，并 有專人負責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果， 持續(xù)改進安全管理。 41842 【】 有受檢者和工作人員1有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。 防護措施。 2有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。 3影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。 4影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。 【】符合“”，并 1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢 者進行防護。 2有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。 3有專人負責(zé)對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。 4有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施。 【】符合“”，并 1有員工定期進行放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。 2有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。 4無放射安全（不良）事件。 41843 【】 制定放射安全事件應(yīng)1有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。 急預(yù)案并組織演練。 2有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。 3各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。 【】符合“”，并 對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練。 【】符合“”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。 4185 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 41851 【】 有科室質(zhì)量與安全管1有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量理小組，能夠用質(zhì)量管與安全管理小組。 理工具，開展質(zhì)量與安2有科室質(zhì)量管理員，負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。 全管理，持續(xù)改進科室3有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃，質(zhì)量與安全指標。 醫(yī)療質(zhì)量。 4有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。 5有醫(yī)療安全（不良）事件報告。 6有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處臵規(guī)范和流程。 【】符合“”，并 1根據(jù)工作方案